1、 血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體酸堿失衡的重要手段，對(duì)指導(dǎo)臨床危重病人的診治有重要作用。 1生理學(xué)基礎(chǔ)n1. 1機(jī)體對(duì)酸堿失衡的調(diào)節(jié)：n機(jī)體對(duì)酸堿失衡有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力。有人動(dòng)物試驗(yàn)將5mmol酸注入含有約10L細(xì)胞外液犬的靜脈中，ph值由7.36下降為7.34，下降有限。若將等量的酸加入10Lph為7.00的鹽水中，ph值由7.00下降為2.30，下降非常明顯。這種調(diào)節(jié)能力是機(jī)體通過(guò)體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)外離子交換及肺腎功能代償完成的。 n體內(nèi)的緩沖是由酸堿及其鹽類(lèi)組成，其功能為當(dāng)體內(nèi)H+變化時(shí)減少ph值的波動(dòng)，維持酸堿平衡。該機(jī)制即刻發(fā)揮作用，碳酸氫鹽緩沖作用占53%，非碳酸氫鹽占47%。碳酸、碳酸氫鹽

2、比值與ph值的關(guān)系可用Henderson-Hasselbalch方程式表示：PH=PKa+LogHCO3-/H2CO3式中PKa為碳酸離解系數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)，約等于6.10，H2CO3相當(dāng)于溶液中CO2的濃度?？捎肞aCO2乘以 溶 解 系 數(shù) S ( 約 0 . 0 3 ) 計(jì) 算 。 即ph=6.10+LogHCO3-/(PaCO20.03)=20/1或HCO3-/ PaCO2 = 0.6時(shí)，ph=7.4。n細(xì)胞內(nèi)外離子交換也是機(jī)體重要的酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制。細(xì)胞內(nèi)外陰陽(yáng)離子遵循平衡法則，當(dāng)細(xì)胞外液H+增加時(shí)，H+可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)K+離子移出細(xì)胞外。反之亦然。該機(jī)制在數(shù)分鐘內(nèi)即開(kāi)始啟動(dòng)，24-36小時(shí)完

3、成。 n肺代償功能于數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)揮作用，約12h時(shí)完成：代酸時(shí)HCO3-降低，ph下降，肺通氣功能代償性增加，CO2排出增多,PaCO2下降，使HCO3-/ PaCO2比值恢復(fù)到0.6，ph值恢復(fù)或接近正常。代堿時(shí)HCO3-升高，它與PaCO2比值升高使ph值上升，肺臟通氣代償性減少，CO2排出減少，PaCO2上升，二者比值恢復(fù)到0.6，pH值恢復(fù)或接近正常。腎臟代償作用n腎臟代償作用啟動(dòng)較慢，約1-2天開(kāi)始反應(yīng)，5-7天達(dá)高峰，通過(guò)調(diào)節(jié)HCO3-及H+排出和吸收達(dá)到代償作用，維持酸堿平衡。1.2血?dú)夥治鲋笜?biāo) vpH 指溶液內(nèi)氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值為7.35-7.45，平均7.40，溫度對(duì)Ph有

4、一定影響，一般在37OC上下波動(dòng)1度時(shí)，pH應(yīng)增加0.0147。vPaCO2 指液體中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的分壓，正常值為4.67-6.00（35-45mmHg）,平均5.33kPa(40 mmHg). PaCO2反映肺泡通氣量水平。v TCO2 在38OC與大氣隔絕的條件下，測(cè)定血漿內(nèi)一切形式的CO2總和，正常值為24- 32mmol/L,平均28 mmol/L。 vSB和和AB SB是指隔絕空氣的全血標(biāo)本，以PaCO240 mmHg的氣體平衡，Hb完全氧合，在38OC條件下測(cè)得的血漿碳酸氫含量，正常值22-27 mmol/L，平均24mmol/L。AB值隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下

5、測(cè)得的血漿碳酸氫含量。v因AB受呼吸因素影響，如ABSB提示CO2潴留。v BB 指起緩沖作用的全部堿量。BB=HCO3-+Buf-。v血漿緩沖堿（BBp）包括HCO3-和Pr-, vBBp=HCO3-+Pr-=24+17=41 mmol/L。全血緩沖堿（BBb）包括BBp、Hb及碳酸鹽。vBE 指PCO240mmHg, 37OC,實(shí)際氧合的全血，滴定到pH為7.40時(shí)所需的滴定酸或堿量.正常值為-3.0+3.0 mmol/L。BE可反映血及細(xì)胞外液中緩沖堿較正常增多和減少的量。 vAG 指血清中測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。 AG=(Na+K+)(Cl-+ HCO3-)= Na+(Cl-

6、+ HCO3-)。AG正常值=816mmol/L,平均12mmol/L。 2 酸堿失衡的判斷n2.1檢查血?dú)夥治龅慕Y(jié)果是否可信n將pH值換算成H+,由于pH是H+的負(fù)對(duì)數(shù)，兩者是負(fù)相關(guān)，當(dāng)pH在7.107.50范圍內(nèi)，兩者近似于直線(xiàn)關(guān)系，即pH每升降0.01單位H+則降增1nmol/L,如pH7.48較正常7.40升高0.08，則H+應(yīng)較正常40nmmol/L，即H+應(yīng)為32nmmol/L。 n將H+、HCO3-、 PaCO2代入Henderson-Hasselbalch公式，H+=24 PaCO2/HCO3-若是等式成立則說(shuō)明血?dú)夥治鰴z查結(jié)果正確可信。2結(jié)合臨床及電解質(zhì)檢查結(jié)果，借助代償預(yù)計(jì)

7、公式綜合分析，判斷原發(fā)與代償?shù)淖兓瑔渭冃运釅A失衡還是混合性酸堿失衡。n常見(jiàn)的代償預(yù)計(jì)公式n原 發(fā) 代 酸 時(shí) P C O2代 償 性 降 低 ， 預(yù) 計(jì) 公 式 為PCO2=1.5 HCO3-+82n原發(fā)代堿時(shí) PCO2代償性增加，預(yù)計(jì)公式為 PCO2=0.9 HCO3-5n慢性呼酸時(shí) HCO3-代償性增加，預(yù)計(jì)公式為HCO3-=0.35PCO25.58（350天）n慢性呼堿時(shí) HCO3-代償性減低，預(yù)計(jì)公式為HCO3-=0.5PCO22.5（350天）n急性呼堿時(shí) HCO3-代償性減低，預(yù)計(jì)公式為HCO3-=0.2PCO22.5（數(shù)分鐘） .1單純性酸堿失衡 n病因n（1）細(xì)胞外液H+增加

8、：見(jiàn)于NH4Cl中毒、糖尿病酸中毒、乳酸血癥以及氮質(zhì)血癥等。n（2）細(xì)胞外液HCO3-丟失：如腎小管酸中毒、腹瀉。3臨床常用的酸堿失衡類(lèi)型 3.1.1代酸判斷 n（1） 具有導(dǎo)致H+增加或HCO3-丟失的臨床過(guò)程。n（2） BE、HCO3-低于正常，PaCO2代償性降低。n（3） PH在正常范圍者為代償性，低于正常者為失代償性代酸。n（4）代酸的預(yù)計(jì)代償公式為PCO2=1.5HCO3-+82n代酸：實(shí)測(cè)PaCO2在PCO2=1.5 HCO3-+82范圍內(nèi)n代酸+呼酸 實(shí)測(cè)PaCO21.5 HCO3-+8+2n代酸+呼堿 實(shí)測(cè)PaCO2正常PaCO2+0.9HCO3- +5n代堿+呼堿：實(shí)測(cè)Pa

9、CO2正常HCO3-+0.35PCO2+5.58n 慢性呼酸+代酸：實(shí)測(cè)HCO3-正常HCO3-+0.5PaCO2+2.5 慢性呼堿+代酸：實(shí)測(cè)HCO3- HCO3-下降數(shù),而PH、HCO3-和PaCO2變化不大或正常。n（ 2 ） 單 純 高 A G 代 酸 得 A G 升 高 數(shù)= HCO3-減少數(shù)，則未測(cè)定陰離子替代了HCO3-。一旦代堿發(fā)生則HCO3-和AG變化不成比例。 3.3三重性酸堿失衡 3.3. 1呼堿+代酸+代堿n病因： 見(jiàn)于慢性呼衰急性發(fā)作期，由于嚴(yán)重代酸，在通過(guò)呼堿代償?shù)幕A(chǔ)上，又給與過(guò)量補(bǔ)堿；或由于嚴(yán)重代堿，高度煩躁不安，或其他原因引起通氣過(guò)度發(fā)生呼堿的基礎(chǔ)上，又合并重

10、度低氧血癥所致的代酸。血?dú)馓攸c(diǎn)：nAG升高，PaCO2下降及HCO3-變化與AG升高不成對(duì)等比例。PH值取決于三種失衡的相對(duì)嚴(yán)重程度，因是兩種堿化過(guò)程和一種酸化過(guò)程的疊加，故PH值多升高。 n例舉： PH 7.47，PaCO2 28mmHg, HCO3- 20mmol/L, AG 22mmol/L。n分析：HCO3-2024 mmol/L,提示代酸存在。n預(yù)計(jì):PaCO2=1.5HCO3-+82=1.520+82=382。 n實(shí)測(cè)：PaCO2 2812 mmol/L,提示代酸。nAG升高數(shù)= HCO3-下降數(shù)=22-12=10 mmol/L。n預(yù)計(jì)：HCO3-=24-10=14 mmol/L。

11、n實(shí)測(cè)：HCO3-2014 mmol/L,提示代堿。n結(jié)論：結(jié)合PH 7.47,可以診斷為呼堿+代酸+代堿。 3.3.2呼酸+代酸+代堿n病因 見(jiàn)于嚴(yán)重的肺心病呼吸衰竭時(shí)，在呼酸的基礎(chǔ)上給與過(guò)量補(bǔ)堿，又因?yàn)閲?yán)重缺氧，肝、腎功能衰竭或休克等發(fā)生代酸。 血?dú)馓攸c(diǎn)nAG升高，PaCO2升高，HCO3-變化與AG升高不成對(duì)等比例，PH值升高、正?；蚪档?，取決于三種失衡的相對(duì)嚴(yán)重程度。 例舉 PH 7.34，PaCO2 66mmHg, HCO3- 39mmol/L, AG 29mmol/L。分析：PaCO26640mmHg,提示呼酸。預(yù) 計(jì) ： H C O3- = 正 常 H C O3-+0.35PaC

12、O25.58=24+0.35（66-40）5.58=24+9.15.58=27.5238.68 mmol/L。實(shí)測(cè)：HCO3-3938.68 mmol/L,提示代堿。分析：AG2912 mmol/L,提示代酸。AG升高數(shù)= HCO3-下降數(shù)=29-12=17 mmol/L。預(yù)計(jì)：HCO3-=24-17=7 mmol/L。實(shí)測(cè)：HCO3-397 mmol/L，亦提示代堿。結(jié)論：結(jié)合PH 7.34，可以診斷為呼酸+代酸+代堿。 酸堿紊亂的治療n1.代酸時(shí)可以根據(jù)病人代酸的急緩適當(dāng)補(bǔ)充N(xiāo)aHCO3。輕度代酸可以不需補(bǔ)堿，需要補(bǔ)堿的病人一般補(bǔ)堿量宜小不宜大，在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)給。急性代酸患者補(bǔ)堿后HC

13、O3-上升到1416mmol/L即可，隨時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)體各種代償機(jī)制均可發(fā)揮作用，補(bǔ)堿量過(guò)多或過(guò)急可引起矯枉過(guò)正。n2.代堿以防為主，因?yàn)槎鄶?shù)代堿是醫(yī)源性的。對(duì)一般代堿患者輸液補(bǔ)充KCl和適當(dāng)NaCl往往即可糾正；較嚴(yán)重的病例可用1020g鹽酸精氨酸，有較好的療效，或臨時(shí)給予0.25乙酰唑胺，既有利尿作用又可校正代堿。低鉀性堿中毒補(bǔ)鉀同時(shí)要補(bǔ)充Cl-, Cl-將Na+帶出，Na+交換受抑，腎小管排減少而使堿中毒減輕。 n呼酸主要是改善通氣，逐漸降低抗炎、解痙平喘、祛痰、呼吸興奮劑、機(jī)械通氣等措施。PH7.2時(shí)才考慮補(bǔ)堿，補(bǔ)堿的原則：寧酸勿堿，一旦形成堿血癥會(huì)加重組織缺氧,另外，呼酸時(shí)腎回收HCO3-增加補(bǔ)堿將加重