1、腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)：因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液間氫離子（H+）梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽離子（HCO3-）重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒 部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無(wú)酸中毒表現(xiàn)，此時(shí)則稱(chēng)為不完全性RTA定 義腎單位結(jié)構(gòu)腎單位結(jié)構(gòu)腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管近端小管近端小管髓袢細(xì)端髓袢細(xì)端遠(yuǎn)遠(yuǎn)端端小管小管袢升細(xì)段袢升細(xì)段袢升粗段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降細(xì)段袢降細(xì)段原尿原尿180L/d終尿量終尿量=12L/d(=重吸收重吸收)

2、尿液呈尿液呈酸性酸性，pH值在值在 5.0-7.0 之間之間尿的生成分三個(gè)連尿的生成分三個(gè)連續(xù)環(huán)節(jié)：續(xù)環(huán)節(jié)： 1.腎小球的腎小球的濾過(guò)作濾過(guò)作用用 2.腎小管和集合管腎小管和集合管的的重吸收作用重吸收作用 3.腎小管和集合管腎小管和集合管的的分泌與排泄作用分泌與排泄作用成成 分分 血漿血漿 原尿原尿 終尿終尿 濃縮倍數(shù)濃縮倍數(shù) 水水 900 980 960 1.1900 980 960 1.1蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 80 80 微量微量 0 -0 -葡萄糖葡萄糖 1 1 0 -1 1 0 - Na Na+ + 3.3 3.3 3.5 1.13.3 3.3 3.5 1.1 ClCl- - 3.7 3.7

3、6.0 1.63.7 3.7 6.0 1.6 K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.50.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.020.02 0.5 25.0 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 0.30.3 20.0 67.0 20.0 67.0 肌酐肌酐 0.01 0.01 0.010.01 1.5 150.0 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.0010.001 0.4 400.0 0.4 400.0陰離子間隙（陰離子間隙（AG） AG是指血清中未測(cè)定陰離子減去未測(cè)定陽(yáng)離子的差值。 AG = X( Cl- HCO3-) XNa = N

4、a( Cl- HCO3-)nAG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮體、硫酸、磷酸等）的血漿濃度增大時(shí)，AG就增大，此時(shí)HCO3- ， Cl- 濃度，呈現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中毒nAG正常型：當(dāng)血清HCO3-，同時(shí)伴有Cl-代償性，則呈現(xiàn)AG正常型代謝性酸中毒RTA分類(lèi)（依據(jù)病變部位和發(fā)病機(jī)制）n低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 較為常見(jiàn)，又稱(chēng)經(jīng)典型遠(yuǎn)端RTA或型RTA，泌H障礙 n近端腎小管性酸中毒 此型常見(jiàn) ，又稱(chēng)型RTA，重吸收HCO3-障礙n高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 較少見(jiàn)，又稱(chēng)型RTA，醛固酮低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（） 病因：病因：由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無(wú)

5、法形成高H+梯度發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 分泌缺陷型：腎小管上皮細(xì)胞H+泵衰竭，主動(dòng)泌H+入管腔減少 梯度缺陷型：腎小球上皮細(xì)胞通透性異常， 泌入腔內(nèi)的 H+又被動(dòng)擴(kuò)散至管周液遠(yuǎn)曲小管始段： A.該段小管對(duì)水不通透，仍能主動(dòng)重吸 NaCl，使小管液滲透壓繼續(xù)降低。B.小管管腔膜Na+-Cl-通過(guò)同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 轉(zhuǎn)運(yùn)入胞，再由Na+泵泵入細(xì)胞間隙。 (噻嗪類(lèi)利尿劑抑制此處Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn))遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：主細(xì)胞：重吸收Na+ 和水。 Na+通過(guò)管腔膜Na+通道順電化學(xué)梯 度入胞，再由Na+泵泵入細(xì)胞間液。閏細(xì)胞:與泌H+有關(guān)低血鉀型遠(yuǎn)端腎小低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸管性酸中毒中毒臨床表現(xiàn)n高血氯性代

6、謝性酸中毒n低鉀血癥n鈣、磷代謝障礙低血鉀型遠(yuǎn)端腎小低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸管性酸中毒中毒一、高血氯性代謝性酸中毒 由于腎小管上皮細(xì)胞泌H+入管腔障礙或管腔中H+擴(kuò)散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子（NH4+）減少，尿液不能酸化至pH5.5，即成立，即成立。 如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。不完全性遠(yuǎn)端不完全性遠(yuǎn)端RTA的診斷：的診斷：可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病患者可用氯化鈣代替），若獲得陽(yáng)性結(jié)果（尿pH不能降至5.5以下），則成立低血鉀型遠(yuǎn)端腎小低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸管性酸中毒中毒治 療n病因明確的繼發(fā)性遠(yuǎn)端RTA，應(yīng)設(shè)法去除病因。n針對(duì)RTA應(yīng)予下列對(duì)癥治療： 1、

7、糾正酸中毒 枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉 2、補(bǔ)充鉀鹽 枸櫞酸鉀 3、防止腎結(jié)石、腎鈣化及骨病 枸櫞酸合劑、 骨化三醇（1，25(OH)2D3）近端腎小管近端腎小管性性酸中毒酸中毒()病 因： 由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HCO3-重吸收障礙發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：n腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)Na+-H+交換障礙（近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交換n腎小球上皮細(xì)胞基底側(cè)Na+- HCO3-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)（從胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入血）障礙。 80%HCO3-的重吸收以CO2形式進(jìn)行的， 故HCO3-重吸收率明顯大于Cl-的重吸收率。 過(guò)程：Na+-H+交換的H+進(jìn)入小管液+濾液 中的NaHCO3分解為

8、Na+和HCO3- H2CO3H2O +CO2進(jìn)入細(xì)胞 H+的分泌：Na+-H+交換H+進(jìn)入小管液(碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可抑制H+的分泌)近端腎小管性酸中毒近端腎小管性酸中毒臨 床 表 現(xiàn) 與遠(yuǎn)端RTA比較，有如下特點(diǎn)：n雖均為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒，但是化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒癗H4+正常， HCO3-增多。而且由于尿液仍能在遠(yuǎn)端腎小管酸化，故尿尿pH常在常在5.5以下。以下。n低鉀血癥常較明顯，但是，低鈣血癥與低磷血癥遠(yuǎn)比遠(yuǎn)低鈣血癥與低磷血癥遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端端RTA輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化。近端腎小管性酸中毒診 斷出現(xiàn)出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化

9、驗(yàn)正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑心蛑蠬CO3- 增多，即成立。增多，即成立。 對(duì)于疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈注射碳酸氫鈉后， HCO3-排泄分?jǐn)?shù)15%，即可診斷 近端腎小管性酸中毒治 療能進(jìn)行病因治療者應(yīng)予治療。糾正酸中毒及補(bǔ)充鉀鹽與治療遠(yuǎn)端RTA相似，但是碳酸氫鈉用量大（612g/d）。重癥病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪，以增強(qiáng)近端腎小管HCO3-重吸收。 高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒()病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制n本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。n醛固酮分泌減少（部分患者可能與腎實(shí)質(zhì)病變致腎素合成障礙有關(guān)）或遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱，可能起重要致病作用，為此

10、腎小管Na+重吸收及H+、K+排泌受損，而導(dǎo)致酸中毒及高鉀血癥。高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒臨 床 表 現(xiàn)n臨床上本病以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血高鉀血癥為主要特征癥為主要特征n其酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比例n由于遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙，故尿NH4+減少，尿pH5.5。n本型多見(jiàn)于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者（以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質(zhì)性腎炎最常見(jiàn)）。高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒診 斷輕、中度患者出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒正常的高血氯性代謝性酸中毒、高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)?、高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)騈H4+減少，減少，即成立。 血清醛固酮水平降低或正常，后者見(jiàn)于遠(yuǎn)端

11、腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱時(shí)。 高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒治 療病因治療。糾正酸中毒：服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助于降低高血鉀。降低高血鉀：應(yīng)進(jìn)低鉀飲食，口服離子交換樹(shù)脂，并口服利尿劑呋塞米。出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀（6.5mmol/L）時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。腎上腺皮質(zhì)激素治療：可口服氟氫可的松，低醛固酮血癥患者每日服0.1mg，而腎小管抗醛固酮患者應(yīng)每日服0.30.5mg。低鉀低鉀型型遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端RTA近端近端RTA高鉀高鉀型型遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端RTA病因病因由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無(wú)法形成高H+梯度由近端腎小管酸化功由近端腎小管酸化功能障礙引起能障礙引起，

12、主要表現(xiàn)為HCO3-重吸收障礙本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。楚。臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)高血氯性代謝性酸中毒高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥低鉀血癥鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙AG正常的高血氯性代高血氯性代謝性酸中毒謝性酸中毒化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒?NH4+ 正常正常， HCO3- 增多尿尿pH常在常在5.5以下以下低鉀血癥常較明顯低鉀血癥常較明顯低鈣血癥與低磷血癥低鈣血癥與低磷血癥輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化及腎鈣化以AG正常的高血氯性代高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征主要特征酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比腎功能

13、不全嚴(yán)重度不成比例例尿尿 NH4+ 減少減少，尿尿pH5.5多見(jiàn)于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者型、型與RTA比較（圖一）型、型與RTA比較（圖二）低鉀型遠(yuǎn)端低鉀型遠(yuǎn)端RTA近端近端RTA高鉀型遠(yuǎn)端高鉀型遠(yuǎn)端RTA診斷診斷遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端RTA的診斷：的診斷：出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑卸?、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑锌傻味ㄋ峄颍ê停┲锌傻味ㄋ峄颍ê停㎞H4+減少，尿減少，尿pH5.5，即成立，即成立不完全性遠(yuǎn)端不完全性遠(yuǎn)端RTA的診斷：的診斷：可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病患者可用氯化鈣代替），若獲得陽(yáng)性結(jié)果（尿pH不能降至5.5以下），則成立 出現(xiàn)AG正常的高血氯正常的高血氯性代謝性酸中毒、低性代謝性酸中毒、低鉀血癥鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑谢?yàn)?zāi)蛑蠬CO3- 增多，即成立增多，即成立對(duì)于疑診病例對(duì)于疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試