1、1天柱縣人民天柱縣人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科20182018年年1 1月月1010日日1第一頁，共56頁。2第二頁，共56頁。3第三頁，共56頁。流感(li n)的定義疫情介紹病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷重癥與危重癥病例鑒別(jinbi)診斷治療預(yù)防4第四頁，共56頁。定義：流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一定義：流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。病程：流感起病急，雖然病程：流感起病急，雖然(surn)大多為自限性，但部分因出大多

2、為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和和/或多臟器衰竭而死或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。5第五頁，共56頁。2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行(lixng)高峰水平。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平

3、，流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平，流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升，暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期，流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢，以上結(jié)果均提示本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。6第六頁，共56頁。目的：為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥目的：為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率。流感發(fā)生、降低病死率。參考：甲型參考：甲型H1N1流感診療流感診療(zhnlio)方案（方案（2009年第三年第三版）版） 流行性感冒診斷與治療指南（流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）年版）7第七頁，共56頁。流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、

4、丙、丁四型。 甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀(zhngzhung)輕微。 丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。8第八頁，共56頁。目前感染人的主要是 甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型 乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊(din dn)等常用消毒劑敏感； 對(duì)紫外線和熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。 9第九頁，共56頁。流感患者和隱性感染者是主要傳染源（包括受感染動(dòng)物）從潛伏

5、期末到急性期都有傳染性動(dòng)物感染人（近距離密切接觸，傳播有限(yuxin)）人病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達(dá)13周10第十頁，共56頁。飛沫(fi m)傳播打噴嚏+咳嗽接觸傳播（直接接觸+間接接觸） 口腔、鼻腔、眼睛等黏膜 被病毒污染的物品人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得11第十一頁，共56頁。人群普遍易感。接種(jizhng)流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。12第十二頁，共56頁。 下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例。應(yīng)給予高度重視，盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)

6、）給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡65歲的老年人；3.伴有以下疾病(jbng)或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病(jbng)、心血管系統(tǒng)疾病(jbng)（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病(jbng)、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病(jbng)、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(jbng)、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者體重指數(shù)（BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2；5.妊娠期婦女。13第十三頁，共56頁。14核蛋白（RNA）衣殼脂包膜外面裹的兩種糖蛋白,一種(y zhn)

7、是血凝素(hemagglutinin,HA)即“H”,一種(y zhn)是神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase,NA)即“N”。第十四頁，共56頁。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞中含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。 注：細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokine storm）是指機(jī)體感染微生物后引起體液中多種細(xì)胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-1

8、2、IFN-、IFN-、IFN-、MCP-1和IL-8等迅速(xn s)大量產(chǎn)生的現(xiàn)象，是引起急性呼吸窘迫綜合癥和多器官衰竭的重要原因。15第十五頁，共56頁。病理變化主要表現(xiàn)為：呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落上皮細(xì)胞化生固有層粘膜細(xì)胞充血水腫伴單核細(xì)胞浸潤重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死(hui s)合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死(hui s)等炎癥反應(yīng)16第十六頁，共56頁。潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲(sh

9、y)減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。17第十七頁，共56頁。部分(b fen)以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童。18第十八頁，共56頁。19第十九頁，共56頁。肺炎（最常見）神經(jīng)系統(tǒng)損傷心臟損害(snhi)肌炎橫紋肌溶解綜合征膿毒性休克20第二十頁，共56頁。原發(fā)性流感病毒性肺炎繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌(p to qi jn)、

10、流感嗜血桿菌等為主。21第二十一頁，共56頁。腦炎(no yn)腦膜炎急性壞死性腦病脊髓炎吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）22第二十二頁，共56頁。心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例(bngl)可出現(xiàn)心力衰竭。感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。23第二十三頁，共56頁。主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性(jxng)腎損傷等。24第二十四頁，共56頁。表現(xiàn)為高熱、休克(xik)及多臟器功能障礙等。25第二十五頁，共56頁。1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般外

11、周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般(ybn)不高或降低，重癥病例淋巴不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。26第二十六頁，共56頁。3.病原學(xué)相關(guān)檢查：病原學(xué)相關(guān)檢查：病毒病毒(bngd)核酸檢測：以核酸檢測：以RT-PCR法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒(

12、bngd)核酸。病核酸。病毒毒(bngd)核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒(bngd)類型和亞型。類型和亞型。病毒病毒(bngd)抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對(duì)快速抗原檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和酸檢測，因此對(duì)快速抗原檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。臨床癥狀綜合考慮。血清學(xué)檢測：檢測流感病毒血清學(xué)檢測：檢測流感病毒(bngd)特異性

13、特異性IgM和和IgG抗體水平。抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測的動(dòng)態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧倍或以上升高有回顧性診斷意義。性診斷意義。 病毒病毒(bngd)分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒(bngd)。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒陰性的患者建議也作病毒(bngd)分離。分離。27第二十七頁，共56頁。并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或

14、實(shí)變，個(gè)別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布(fnb)多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。28第二十八頁，共56頁。29第二十九頁，共56頁。30流感繼發(fā)細(xì)菌(xjn)感染第三十頁，共56頁。 診斷(zhndun)主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。（一）臨床診斷(zhndun)病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。31第三十一頁，共56頁。（二）確定診斷病例（二）確定診斷病例(bngl) 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以

15、下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性（可采用流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和和RT-PCR方法）方法）2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性流感病毒分離培養(yǎng)陽性3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性異性IgG抗體水平呈抗體水平呈4倍或倍或4倍以上升高倍以上升高32第三十二頁，共56頁。1.持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等4.嚴(yán)重嘔吐(u t)、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)5.合并肺炎6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重33第三

16、十三頁，共56頁。1.呼吸衰竭2.急性壞死性腦病3.膿毒性休克4.多臟器功能不全5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床(ln chun)情況34第三十四頁，共56頁。普通感冒普通感冒癥狀癥狀流感流感35第三十五頁，共56頁。36（一）普通感冒（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重流感的全身癥狀比普通感冒重追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別普通感冒的流感病原學(xué)檢測普通感冒的流感病原學(xué)檢測(jin c)陰性，或可找到相應(yīng)的陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)感染病原證據(jù)第三十六頁，共56頁。37（二）其他類型上呼吸道感染（二）其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎包括急

17、性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位(bwi)局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性第三十七頁，共56頁。38（三）其他下呼吸道感染（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支支氣管炎相鑒別氣管炎相鑒別合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別等相鑒別根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查根據(jù)臨床特征

18、可作出初步判斷，病原學(xué)檢查(jinch)可可資確診資確診第三十八頁，共56頁?；驹瓌t基本原則對(duì)癥治療對(duì)癥治療(zhlio)抗病毒治療抗病毒治療(zhlio)重癥病例的治療重癥病例的治療(zhlio)中醫(yī)治療中醫(yī)治療(zhlio)39第三十九頁，共56頁。1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病(jbng)明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病(jbng)、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。40第四十頁，共56頁。3.非住院患者居家隔離，保持

19、房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)(yngyng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感 41第四十一頁，共56頁。5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。 僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。6.兒童(r tng)忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。42第四十二頁，共56頁。43第四十三頁，共56頁。1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間， 發(fā)病時(shí)間超過 48 h 的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，

20、應(yīng)盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果； 如果發(fā)病時(shí)間超過 48 h，癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足 48 h，為縮短病程(bngchng)、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。44第四十四頁，共56頁。2.抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效 （奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋）離子通道M2阻滯劑僅對(duì)甲型流感病毒有效。 （金剛烷胺、金剛乙胺） 但目前監(jiān)測(jin c)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用45第四十五頁，共56頁。 奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天。 重癥病例

21、劑量可加倍，療程可延長。 腎功能不全者要根據(jù)(gnj)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)(gnj)體重給藥： 體重15Kg者，予30mg每日2次； 體重1523Kg者，予45mg每日2次； 體重2340Kg者，予60mg每日2次； 體重40Kg者，予75mg每日2次。 對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。 對(duì)用藥過程中無效或病情加重的患者，要注意是否出現(xiàn) 耐藥 。46流感防治工作視頻會(huì)議首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸科主任 徐保平第四十六頁，共56頁。 扎那米韋：適用于于成人(chng rn)及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)，每次10mg（分兩次吸入）但吸入劑

22、不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。47第四十七頁，共56頁。帕拉米韋：成人用量為300600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/kg，91d-17歲兒童10mg/kg, 靜脈滴注(jn mi d zh)，每日1次，15天 重癥病例療程可適當(dāng)延長 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。48第四十八頁，共56頁。治療(zhlio)原則：積極治療(zhlio)原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療(zhlio)措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療(zhlio)。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療(zhlio)。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療(zhlio)。49第四十九頁，共56頁。1.輕癥辨證治療方案。 （1）風(fēng)熱犯衛(wèi)。 （2）熱毒襲肺。2.重癥辨證治療方案。 （1）毒熱壅肺。 （2）毒熱內(nèi)陷(ni xin)，內(nèi)閉外脫。3.恢復(fù)期辨證治療方案。 氣陰兩虛，正氣未復(fù)50注注: :1 1妊娠期婦女妊娠期婦女(fn)(fn)發(fā)病發(fā)病, ,治療參考成治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn)安胎并舉，以防流產(chǎn),