1、弘揚傳統(tǒng)正骨手法腰椎及其周圍結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖 衡陽市中醫(yī)正骨醫(yī)院脊柱外科衡陽市中醫(yī)正骨醫(yī)院脊柱外科周鵬周鵬科室成員：科室成員：周鵬、肖浩周鵬、肖浩 、李育翔、唐添、李育翔、唐添、 劉融、袁美玲、謝鵬劉融、袁美玲、謝鵬3衡陽市中醫(yī)正骨醫(yī)院脊柱外科衡陽市中醫(yī)正骨醫(yī)院脊柱外科腰椎及其連接 一、腰椎 腰椎共5個，由椎體、椎弓及與椎弓相連接的突起三部分構(gòu)成。 1.椎體； 2.椎弓； 3.椎孔； 4.突起；腰椎及其連接 二、腰椎的連接 腰椎的連接形式包括椎間盤、韌帶的關(guān)節(jié)。腰椎相鄰椎體直接借椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶相連。相鄰棘突、橫突及關(guān)節(jié)突之間均有韌帶相連。相鄰關(guān)節(jié)突之間還有椎間關(guān)節(jié)。 （一）椎間盤 椎

2、間盤即椎間纖維軟骨，位于相鄰椎體間，是椎體之間的重要連接。成人總共有23個，除C1/2。腰椎及其連接 椎間盤由中央的髓核、周圍的纖維環(huán)及上下面的透明軟骨板（軟骨終板）構(gòu)成。 1.髓核 髓核位于髓核位于軟骨板軟骨板和和纖維環(huán)纖維環(huán)中間，是由軟骨細胞和蛋白多糖黏液中間，是由軟骨細胞和蛋白多糖黏液樣基質(zhì)構(gòu)成的彈性膠凍物質(zhì)構(gòu)成。嬰幼兒時期的髓核含水量為樣基質(zhì)構(gòu)成的彈性膠凍物質(zhì)構(gòu)成。嬰幼兒時期的髓核含水量為80%90%，即使到了老年，其含水量也在，即使到了老年，其含水量也在70%上下。上下。 髓核在出生時體積大而松散，位于髓核在出生時體積大而松散，位于椎間盤椎間盤的中央，至成年時位的中央，至成年時位置移

3、至椎間盤的中后部。在置移至椎間盤的中后部。在20歲以前構(gòu)成髓核的主要物質(zhì)是大歲以前構(gòu)成髓核的主要物質(zhì)是大量蛋白多糖復(fù)合體、量蛋白多糖復(fù)合體、膠原纖維膠原纖維和纖維軟骨，隨著年齡的增長，和纖維軟骨，隨著年齡的增長，髓核中的蛋白多糖解聚增多，水分逐漸減少，髓核中的蛋白多糖解聚增多，水分逐漸減少，膠原膠原增粗并逐漸增粗并逐漸被纖維軟骨所替代，故老年人發(fā)生椎間盤突出的機會明顯低于被纖維軟骨所替代，故老年人發(fā)生椎間盤突出的機會明顯低于青壯年。青壯年。 在承受壓力下，髓核使脊柱均勻地負荷，在相在承受壓力下，髓核使脊柱均勻地負荷，在相鄰椎骨的運動中，髓核具有支點作用，如同滾鄰椎骨的運動中，髓核具有支點作用，

4、如同滾珠，隨脊柱屈伸向后或向前運動。髓核雖不能珠，隨脊柱屈伸向后或向前運動。髓核雖不能被壓縮，但具有可塑性，在壓力下可變?yōu)楸馄奖粔嚎s，但具有可塑性，在壓力下可變?yōu)楸馄?，加于其上的力可平均向纖維環(huán)和軟骨終板各，加于其上的力可平均向纖維環(huán)和軟骨終板各個方向傳布。個方向傳布。 髓核在椎體與軟骨終板間起液體交換的作用，髓核在椎體與軟骨終板間起液體交換的作用，直立時壓力加大，其內(nèi)含物中的液體可借滲透直立時壓力加大，其內(nèi)含物中的液體可借滲透壓擴散至椎體，躺下時壓力消除，肌張力減小壓擴散至椎體，躺下時壓力消除，肌張力減小，液體經(jīng)終板滲透至髓核。髓核的營養(yǎng)靠軟骨，液體經(jīng)終板滲透至髓核。髓核的營養(yǎng)靠軟骨終板滲透

5、，軟骨終板與松質(zhì)骨緊密相連，椎體終板滲透，軟骨終板與松質(zhì)骨緊密相連，椎體的松質(zhì)骨內(nèi)有豐富的血供。的松質(zhì)骨內(nèi)有豐富的血供。髓核內(nèi)的壓力分布髓核內(nèi)的壓力分布 2.纖維環(huán) 纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨帶組成。各層之間有粘合樣物質(zhì)，使彼此層由纖維軟骨帶組成。各層之間有粘合樣物質(zhì)，使彼此之間牢固地結(jié)合在一起。纖維環(huán)的前側(cè)和兩側(cè)部分最厚之間牢固地結(jié)合在一起。纖維環(huán)的前側(cè)和兩側(cè)部分最厚，近乎于后側(cè)部分的兩倍。纖維環(huán)前側(cè)部分由前縱韌帶，近乎于后側(cè)部分的兩倍。纖維環(huán)前側(cè)部分由前縱韌帶加強，纖維環(huán)后側(cè)部分較薄弱，各層之間粘合物質(zhì)也較加

6、強，纖維環(huán)后側(cè)部分較薄弱，各層之間粘合物質(zhì)也較少，不如前、外側(cè)堅實，但也得到后縱韌帶的加強。纖少，不如前、外側(cè)堅實，但也得到后縱韌帶的加強。纖維環(huán)甚為牢固，緊密附著于軟骨終板上，保持著脊柱的維環(huán)甚為牢固，緊密附著于軟骨終板上，保持著脊柱的穩(wěn)定性。纖維環(huán)可使相鄰椎體可以有輕度的活動，但運穩(wěn)定性。纖維環(huán)可使相鄰椎體可以有輕度的活動，但運動到一定限度時，纖維環(huán)緊張，又起節(jié)制的作用，限制動到一定限度時，纖維環(huán)緊張，又起節(jié)制的作用，限制旋轉(zhuǎn)運動。旋轉(zhuǎn)運動。3.3.透明軟骨板透明軟骨板 軟骨終板在椎體上、下各一，其平均厚度為軟骨終板在椎體上、下各一，其平均厚度為1mm1mm，在中，在中央?yún)^(qū)更薄呈半透明狀。

7、軟骨終板有許多微孔，是髓核的央?yún)^(qū)更薄呈半透明狀。軟骨終板有許多微孔，是髓核的水分和代謝的通道，在嬰幼兒軟骨終板的上下面有微細水分和代謝的通道，在嬰幼兒軟骨終板的上下面有微細血管穿過，在出生后血管穿過，在出生后8 8個月血管開始關(guān)閉到個月血管開始關(guān)閉到20302030歲完歲完全閉塞，故一般認為成人椎間盤是屬于無血管組織。軟全閉塞，故一般認為成人椎間盤是屬于無血管組織。軟骨終板內(nèi)無神經(jīng)組織，故其損傷后即既不產(chǎn)生疼痛，也骨終板內(nèi)無神經(jīng)組織，故其損傷后即既不產(chǎn)生疼痛，也不能自行修復(fù)。椎體上下的軟骨終板如同膝、髖關(guān)節(jié)的不能自行修復(fù)。椎體上下的軟骨終板如同膝、髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎體椎

8、骨遭受超負關(guān)節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎體椎骨遭受超負荷壓力保護椎體，只要軟骨終板保持完整，荷壓力保護椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體不會因椎體不會因壓力壓力過大過大而發(fā)生吸收現(xiàn)象而發(fā)生吸收現(xiàn)象。軟骨終板還可視作半滲透膜。軟骨終板還可視作半滲透膜，在滲透壓下水分可以擴散至無血管的椎間盤。，在滲透壓下水分可以擴散至無血管的椎間盤。腰椎及其連接 二、韌帶 相鄰腰椎間主要韌帶有7種，他們是：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶，橫突間韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶。腰椎及其連接 三、關(guān)節(jié) 腰椎之間的關(guān)節(jié)主要是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，亦稱椎間關(guān)節(jié)，由相鄰腰椎的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，屬于滑膜關(guān)節(jié)。上腰椎關(guān)節(jié)面的方向近似矢

9、狀，與水平夾角約90度，向下角度減少，在腰骶部近似冠狀。上關(guān)節(jié)突從側(cè)面觀呈凹面，而從上下觀呈平面；下關(guān)節(jié)突從側(cè)面觀呈凸面，而從上下觀亦呈平面。關(guān)節(jié)面覆透明軟骨。雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)聯(lián)合運動，可使脊柱前屈、后伸和側(cè)屈，但幾乎不能旋轉(zhuǎn)。腰椎及其連接 四、椎間孔 椎間孔為神經(jīng)根通道的出口區(qū)，又稱椎間管，其上壁是椎弓根的下切跡，下壁是下位椎弓根的上切跡，前壁為相鄰椎體及椎間盤的側(cè)后緣，后壁為小關(guān)節(jié)正前方及其內(nèi)襯的黃韌帶，呈上寬下窄的耳狀形。下腰椎椎間孔高度約為（20.463.28）mm，其高度15mm時，可考慮椎間孔狹窄。Stephens測量顯示，椎間盤正常時椎間孔呈卵圓形多余耳狀形，椎間盤異常時則相反。Le

10、e等以上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線和外側(cè)連線為界將椎間孔分為三個區(qū)，由內(nèi)向外為入口區(qū)（側(cè)隱窩區(qū)），中央?yún)^(qū)和出口區(qū)，神經(jīng)由內(nèi)向外分別通過三個區(qū)。腰椎及其連接腰椎及其連接 Peter等將椎間孔中央?yún)^(qū)內(nèi)附著于神經(jīng)根周圍的組織稱為椎間孔內(nèi)韌帶，錢宇等通過對48對下腰椎椎間孔的解剖發(fā)現(xiàn)47條椎間孔內(nèi)韌帶，圍繞著神經(jīng)，以神經(jīng)為中心在椎間孔中央?yún)^(qū)呈放射狀分布，這些韌帶相對獨立，但彼此間通過膜性結(jié)構(gòu)相連，形成完整的環(huán)狀封閉椎間孔，據(jù)報道椎間孔出口橫韌帶出現(xiàn)率為72.92%。此出口橫韌帶將椎間孔出口分成上下倆個 間隔，神經(jīng)根從 韌帶下間隔穿出。腰椎及其連接 下腰椎的椎間孔，特別是在腰4-5及腰5-骶1，神經(jīng)根緊位于椎間

11、盤之上，在上一椎骨椎弓根之下并在椎體后外側(cè)面構(gòu)成的槽內(nèi)。下腰椎椎間孔較上腰椎的小但神經(jīng)根相對較粗，孔的大小隨腰椎活動而改變，屈曲時增大，伸展時減少。極少情況下，一個椎間孔可通過倆個神經(jīng)根。腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 一、腰椎間盤突出癥退行性變的解剖基礎(chǔ) （一）腰椎間盤突出癥 亦稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是椎間盤由于外傷或本身退化變性，引起纖維環(huán)破裂，其髓核通過破裂纖維環(huán)或兩者一同突向周圍組織結(jié)構(gòu)，由此引起的一系列病理改變。50歲以上的人群超過95%都將有腰椎的退行性變，但不是說所有人都出現(xiàn)癥狀。椎間盤突出癥腰椎間盤退行性變時，可以因椎間盤的變化引起周圍椎體、韌帶、小關(guān)節(jié)等一系列解剖上的變化。腰椎間

12、盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 椎間盤的變化 椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，髓核和纖維環(huán)含有大量的水分，隨著年齡增長，髓核與纖維環(huán)逐漸脫水，導(dǎo)致一系列的變化：a.髓核中的水分和膠原蛋白量減少，髓核體積減?。籦.纖維環(huán)中的水分和膠原蛋白量減少，其中的膠原纖維扭曲變形；c.纖維外板的撕裂，導(dǎo)致纖維環(huán)彈性減退；d.軟骨終板變薄、鈣化產(chǎn)生裂隙而不完整。腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 椎體的變化 隨著人體椎間盤的退變，椎體退化也隨之發(fā)生，最重要的影響運動功能的變化就是：骨質(zhì)硬化和骨贅形成。腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的變化 正常椎間盤承載時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受總載荷的1/3，椎間盤承載2/3，在椎間盤的退

13、變時，椎間盤的承載就轉(zhuǎn)移到了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，因而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變在所難免。與其他運動關(guān)節(jié)退化一樣，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嚴重的損傷或反復(fù)的微小創(chuàng)傷可以導(dǎo)致非特異性滑膜炎。附著的透明軟骨逐漸失去水分，最后軟骨完全消失。當(dāng)椎間高度丟失，關(guān)節(jié)囊牽拉活動時關(guān)節(jié)突就會相互重疊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥厚及生物力學(xué)功能上的不協(xié)調(diào)。因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成側(cè)隱窩后壁，其增生、肥厚可導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，壓迫神經(jīng)根。腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ)腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 韌帶的變化 韌帶的退變表現(xiàn)在韌帶的不完全斷裂、壞死和纖維鈣化。由于韌帶對抗各種張力，韌帶的撕裂或壞死能減弱它們保持各種張力以及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的能力。鈣化可使韌帶纖維相對變

14、短，使關(guān)節(jié)活動范圍變小。任何一韌帶退變都可以引起運動力學(xué)的改變。腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 椎間孔的變化 椎間盤退變，椎間高度丟失。椎體后緣骨贅形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚、鈣化等一系列變化，均可造成椎間孔縮小，失去正常的解剖形態(tài)，導(dǎo)致脊神經(jīng)根卡壓，產(chǎn)生疼痛癥狀。由于下腰椎的椎間孔較上腰椎無增大，但神經(jīng)根相對較粗，因此下腰椎神經(jīng)卡壓的危險性大， 這是椎間孔內(nèi)神 經(jīng)卡壓好發(fā)于下 腰椎的解剖學(xué)基 礎(chǔ)。腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 椎管與側(cè)隱窩的變化 胡有谷發(fā)現(xiàn)，椎管狹窄時最狹窄的部位在椎間盤的水平，而不是椎體的中部。由于退變的椎間盤膨出或突出，使周圍韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也發(fā)生變化，黃韌帶增厚，關(guān)節(jié)突增生及

15、突出的椎間盤均可使椎管、側(cè)隱窩繼發(fā)狹窄，椎管狹窄又可促成椎間盤突出。椎管、側(cè)隱窩狹窄可壓迫硬膜囊和神經(jīng)根產(chǎn)生有關(guān)癥狀。腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ)腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ) 侯樹勛將腰椎管分為6型，側(cè)隱窩分為5型（其中最大的圓形因為無明確的側(cè)隱窩故不計入側(cè)隱窩分型）：1.三角型，即整個椎管出呈倒三角形，其側(cè)隱窩完全開放。2.貓耳型，整個椎管如同貓頭，側(cè)隱窩形成底寬頂尖的貓耳狀，基本開放。3.牛角型，中央椎管不窄，橫斷面形牛頭，側(cè)隱窩呈橫向伸開為牛角狀，因為關(guān)節(jié)突向椎體方向過度增生所致。4.三角葉型，椎管呈三葉草狀，側(cè)隱窩也成此形狀，側(cè)隱窩和中央椎管均狹窄。5.混合型，多為上述形狀的混合或兩側(cè)側(cè)隱窩發(fā)

16、育不對稱。腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腰椎間盤退變過程中，纖維環(huán)出現(xiàn)的裂隙是椎間盤突出的病理解剖基礎(chǔ)。在腰椎任何一個椎間盤都可以因退變勞損而產(chǎn)生突出。但是由于腰骶部的解剖學(xué)特點，最下兩個腰椎間盤退變及勞損重，故臨床上最下兩個腰椎間盤突出率在90%以上。Amstrong將腰椎間盤突出癥的病理過程分為三個階段：1.髓核的進行性退變，水分丟失，壞死塊形成，纖維環(huán)后側(cè)退變斷裂；2.髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出；3.經(jīng)長期修復(fù)，纖維環(huán)為椎間盤內(nèi)纖維結(jié)蹄組織替代，椎間盤間隙變窄。 腰椎間盤突出癥的病理分型方法很多，可根據(jù)纖維環(huán)的完整性、突出的部位，突出的方向、突出的

17、程度及椎間盤與神經(jīng)的關(guān)系分型。無論哪一種分型都離不開其解剖學(xué)基礎(chǔ)。腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ) 一、根據(jù)纖維環(huán)外層的完整性分型 腰椎間盤突出癥亦稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，髓核的退變彈性降低，使髓核不能將壓力轉(zhuǎn)化為纖維環(huán)的切線應(yīng)力，纖維環(huán)受力不均勻而出現(xiàn)裂隙，成為纖維環(huán)破裂的組織解剖學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)纖維環(huán)外層的完整性可將椎間盤突出分為四種類型：1.完整型：球狀，纖維環(huán)僅內(nèi)層纖維撕裂，髓核只通過裂隙突向外層纖維，但不引起外層纖維變形，外層纖維完整。2.膨出型：作橢圓丘狀，可高低不平，髓核在完整型的基礎(chǔ)上進一步向外突出，使纖維環(huán)外層纖維變形扭曲，但外層纖維本身仍完整未斷裂。3.突出型：纖維環(huán)完全破裂

18、，髓核及纖維環(huán)外層纖維突出，突出的組織移位至鄰近上下椎體的后面，其上覆蓋的骨膜仍保持完整或突出組織僅被后縱韌帶遮蓋，但伸出的髓核仍與椎間盤中央髓核相連，髓核不能游走。4.游離剝脫型：纖維環(huán)完全破裂，骨膜或韌帶同時破裂，此時突出髓核完全與椎間盤中央髓核分離，突出組織可游離于椎管內(nèi)或更遠的位置。時間久突出的髓核內(nèi)可有鈣鹽沉著。腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ)腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ) 二、根據(jù)髓核突出的部位分型 根據(jù)髓核突出的部位可分三型：1.后外側(cè)（旁中央）型，后外突出到側(cè)隱窩壓迫神經(jīng)根，此型最多見；2.中央型，突出物向后正中突出壓迫椎管狹窄；3.極外側(cè)型，突出物位于側(cè)隱窩外側(cè)，椎間孔及椎間孔外腰椎間盤突出。腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ)腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ)腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ)腰椎間盤突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ) 三、根據(jù)椎間盤突出方向分型 椎間盤可向不同方向突出：1.向椎體內(nèi)，通過破裂脆弱的軟骨板，突出至椎體松質(zhì)內(nèi)，形成施莫爾結(jié)節(jié)，使受累的椎間隙變窄；2.朝前，很少見。因前方有堅強的前縱韌帶所阻擋，且椎體前方即腹后壁，有較大的空間，不至產(chǎn)生癥狀；3.向前下，髓核可經(jīng)過骨片和椎體裂隙突向前縱韌帶下方；4.向后至椎管。由于在中部有后縱韌帶，一般向側(cè)后方突出，但少數(shù)也可在中央突出；5.向后外突入側(cè)隱