1、上醫(yī)學(xué)理諱N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇( )2017年檢驗(yàn)技師考試臨床血液學(xué)第三章復(fù)習(xí)筆記骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義一、骨髓檢查的內(nèi)容與方法1.骨髓檢查的主要臨床應(yīng)用(1)診斷造血系統(tǒng)疾病 骨髓象檢驗(yàn)對各種類型白血病、 再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、 惡性組織細(xì)胞病、戈謝病、尼曼 -匹克病、海藍(lán)色組織細(xì)胞增生癥、多發(fā)性骨髓瘤，也常通 過復(fù)查骨髓象來評價(jià)療效或判斷預(yù)后。(2)協(xié)助診斷某些疾病如各種惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤的骨髓浸潤、骨髓增殖異常 綜合征、骨髓增生性疾病、缺鐵性貧血、 溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)和原發(fā)性血小板減少性紫 瘢。(3)提高某些疾病的診斷率利用骨髓液檢驗(yàn)瘧原蟲、黑熱病原蟲、紅

2、斑狼瘡細(xì)胞及細(xì)菌培養(yǎng)、染色體培養(yǎng)、干細(xì)胞培養(yǎng)等，皆可提高陽性率。2 .檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥(1)適應(yīng)癥 外周血細(xì)胞成份及形態(tài)異常，如一系、二系或三系細(xì)胞的增多和減少；外周血中出現(xiàn)原始、幼稚細(xì)胞等異常細(xì)胞。不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。骨痛、 骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫瘢、血沉明顯增加等。化療后的療效觀察。其他；骨 髓活檢、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲學(xué)檢查(如傷寒、瘧疾)等。(2)禁忌癥由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕婦做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重。3 .骨髓標(biāo)本的采集骨髓標(biāo)本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位選擇一般要從以下 幾個(gè)方面考慮：骨髓腔中紅骨髓

3、豐富；穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；應(yīng)避開重要臟器。 臨床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、骼骨、脛骨等處。骼骨后上棘此處骨皮質(zhì)薄，骨髓 腔大，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上首選的穿刺部位。醫(yī)學(xué)理讖N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇( )4 .骨髓涂片檢查(1)普通光鏡低倍鏡檢驗(yàn)判斷骨髓增生程度； 估計(jì)巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生情況；觀察涂片邊緣、尾部、骨髓小粒周圍，有無體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞(2)油鏡選擇滿意的片膜段，觀察200500個(gè)細(xì)胞，按細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別計(jì)算，并計(jì)算它們各自的百分率；仔細(xì)觀察各系統(tǒng)的增生程度和各階段細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化5 .骨髓象檢查的注意事項(xiàng)確認(rèn)細(xì)胞不

4、能單憑一、兩個(gè)特點(diǎn)下結(jié)論，應(yīng)綜合細(xì)胞大小、核質(zhì)比例、核的形狀、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、胞質(zhì)著色和顆粒等條件全面分析判斷；個(gè)系統(tǒng)的 原始細(xì)胞雖各有特征，但極相似，甚難鑒別，除應(yīng)做相應(yīng)的細(xì)胞化學(xué)染色協(xié)助區(qū)別外，也可根據(jù)伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞或成熟細(xì)胞，推測原始細(xì)胞的歸屬；介于兩個(gè)階段之間的細(xì)胞，不論其來源如何，應(yīng)統(tǒng)一按成熟方向的下一階段計(jì)算；在特殊情況下，光學(xué)顯微鏡下各別介于兩個(gè)系統(tǒng)之間的細(xì)胞，甚難鑒別。如介于漿細(xì)胞與幼稚紅細(xì)胞之間的細(xì)胞，可歸于紅細(xì)胞。介于淋巴細(xì)胞與紅細(xì)胞之間的細(xì)胞亦歸為紅細(xì)胞；若確診為漿細(xì)胞性白血病、淋巴細(xì)胞白血病或紅白血病時(shí)，則應(yīng)將這些細(xì)胞隨確診而劃分其歸屬；實(shí)在難以確定類型的細(xì)胞，可

5、列為“分類不明細(xì)胞”。應(yīng)通過細(xì)胞化學(xué)染色、骨髓病理、電鏡或集體讀片等方法弄清楚類別，或作形態(tài)描述記錄、照像記錄、動態(tài)觀察，以待進(jìn)一步明確。6 .骨髓象的分析與報(bào)告 包括骨髓有核細(xì)胞增生程度、粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞比例、粒系 統(tǒng)細(xì)胞改變、紅系統(tǒng)細(xì)胞改變、 巨核系統(tǒng)細(xì)胞改變、淋巴系統(tǒng)細(xì)胞改變、單核系統(tǒng)細(xì)胞改變 和其他血細(xì)胞改變。二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)1 .正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Wright染色)(1)粒細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1)原始粒細(xì)胞 胞體直徑1018 m,圓形或類橢圓形。胞核較大，約占細(xì)胞的2/3以25個(gè)，較小，清楚。胞質(zhì)上，核染色質(zhì)呈細(xì)粒狀，排列均勻，無濃集，核膜較模糊。核仁 量少，呈透明天藍(lán)色，繞于核周，無顆

6、粒。醫(yī)學(xué)理讖N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇（ ）2）早幼粒細(xì)胞 胞體直徑1220 m,圓或橢圓形。胞核大，核染色質(zhì)較原粒粗糙，核 仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)、藍(lán)或深藍(lán)色，漿內(nèi)含紫紅色非特異性的天青胺藍(lán)顆粒。3）中幼粒細(xì)胞中性中幼粒細(xì)胞 胞體直徑1018 dm圓形。胞核橢圓形或一側(cè)開始扁平，占細(xì)胞 的2/31/2,染色質(zhì)聚集成索塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，內(nèi)含中等量、大小較一致的特 異的中性顆粒。嗜酸性中幼粒細(xì)胞胞體直徑1520 m,胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、桔紅色的特異的嗜酸性顆粒。嗜堿性中幼粒細(xì)胞胞體直徑1015 dmi胞核橢圓形，輪廓不清楚，核染色質(zhì)較模

7、糊。胞質(zhì)內(nèi)及核上含有數(shù)量不多、排列零亂、大小不等的紫黑色特異的嗜堿性顆粒。4）晚幼粒細(xì)胞中性晚幼粒細(xì)胞 胞體直徑1016 dm呈圓形，胞核明顯凹陷，但其凹陷程度一般 不超過核假設(shè)直徑的一半。核染色質(zhì)粗糙，排列更緊密。胞質(zhì)量多，染淺紅色，充滿中性顆 粒。嗜酸性晚幼粒細(xì)胞胞體直徑1016 m,胞核在中央或偏一側(cè)，呈腎形或橢圓形。胞質(zhì)充滿著嗜酸性顆粒。嗜堿性晚幼粒細(xì)胞胞體直徑1014科值 胞核固縮呈腎形，輪廓模糊。胞質(zhì)內(nèi)及核上含有少量、分布不勻的嗜堿性顆粒。5）桿狀核粒細(xì)胞中性桿狀核粒細(xì)胞胞體直徑1015 m,圓形。胞核凹陷程度超過核假設(shè)直徑的一半，核徑最窄處大于最寬處 1/3以上，形態(tài)彎曲成帶狀，

8、核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，核兩端鈍圓染深紫紅色。胞質(zhì)充滿中性顆粒。上醫(yī)學(xué)理諱N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇（ ）嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞胞體直徑1116 m,圓形。胞核與中性桿狀粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)充滿著粗大的桔紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞胞體1012科mi胞核呈模糊桿狀。胞質(zhì)內(nèi)及胞核上含有紫黑色、大小不勻、數(shù)量較少的嗜堿性顆粒。6）分葉核粒細(xì)胞中性分葉核粒細(xì)胞胞體直徑1014 m,圓形。胞核分葉狀，常分 25葉，核染色質(zhì)濃集或呈較多小塊。胞質(zhì)豐富，漿內(nèi)分布著細(xì)小紫紅色中性顆粒。嗜酸性分葉核粒細(xì)胞胞體直徑1116科m,胞核多分為兩葉。胞質(zhì)充滿著粗大呈桔紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性分葉核粒細(xì)胞胞體直徑1012

9、m,胞核可分34葉或分葉不明顯。胞質(zhì)嗜堿性顆粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩蓋在核上。2 .紅細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始紅細(xì)胞 胞體直徑1520 m,圓形或橢圓形，邊緣常有鈍角狀或瘤狀突起。胞 核圓形、居中或稍偏于一旁，約占細(xì)胞直徑的4/5 ,核染色質(zhì)呈顆粒狀，比原始粒細(xì)胞粗而密，核仁12個(gè)，胞質(zhì)量少，深藍(lán)色，不透明，在核周圍常形成淡染區(qū)。2）早幼紅細(xì)胞 胞體直徑1018 m,圓形或橢圓形。胞核圓或橢圓形，占細(xì)胞 2/3以 上，核染色質(zhì)可濃集成粗密的小塊，核仁模糊或消失，胞質(zhì)量多，染不透明藍(lán)或深藍(lán)色，仍 可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)。3）中幼紅細(xì)胞 胞體直徑815 dm圓形。胞核圓形或橢圓形，約占細(xì)

10、胞的1/2,核染色質(zhì)凝聚成索條狀或塊狀，其中有明顯空隙，核仁消失。胞質(zhì)內(nèi)血紅蛋白形成逐漸增多，可呈嗜多色性。4）晚幼紅細(xì)胞 胞體直徑710 dm圓形，胞核圓形，居中或偏位，占細(xì)胞 1/2以下， 核染色質(zhì)聚集成數(shù)個(gè)大塊或凝縮成紫黑色團(tuán)塊狀，胞質(zhì)量較多，淺灰或淺紅色。上醫(yī)學(xué)理讀N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇（ ）5）網(wǎng)織紅細(xì)胞 為晚幼紅細(xì)胞剛脫核的分化階段，直徑89 m,胞質(zhì)內(nèi)仍含嗜堿物質(zhì)，屬未成熟紅細(xì)胞。6）紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞平均直徑 7.2 m,形態(tài)呈雙面微凹之圓盤狀，中央較薄，邊緣較 厚，染色后呈淡紅略帶紫色，中央部分淡染，無核。3 .單核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始單核細(xì)胞 胞體直徑1520dm圓或

11、橢圓形。胞核較大，圓形、類圓形。核染 色質(zhì)纖細(xì)，呈疏松網(wǎng)狀，核仁 13個(gè)。胞質(zhì)較豐富，呈灰藍(lán)色，不透明，邊緣不規(guī)則，有 時(shí)可見偽足狀突出。2）幼稚單核細(xì)胞 胞體直徑1525dm圓形，不規(guī)則形。胞核圓或不規(guī)則形，呈扭曲 折疊狀，核染色質(zhì)較原單核細(xì)胞粗糙疏松，呈絲網(wǎng)狀，無核仁。胞質(zhì)較多，染灰藍(lán)色，可見 細(xì)小染紫紅色的天青胺藍(lán)顆粒。3）單核細(xì)胞 胞體直徑1220 m,圓或不規(guī)則形，胞核形態(tài)不規(guī)則并有明顯的扭曲折 疊。核染色質(zhì)較細(xì)致，疏松呈絲網(wǎng)狀或條索狀。胞質(zhì)量多，染灰藍(lán)色和淡粉紅色，胞質(zhì)內(nèi)見 細(xì)小的、分散均勻的灰塵樣紫紅色天青胺藍(lán)顆粒。4）巨噬細(xì)胞 單核細(xì)胞進(jìn)入組織內(nèi)變成巨噬細(xì)胞。4 .淋巴細(xì)胞系統(tǒng)

12、形態(tài)1）原始淋巴細(xì)胞 胞體直徑1018dm,圓或橢圓形。胞核大，位于中央或稍偏一側(cè)， 圓或橢圓形、核染色質(zhì)細(xì)致，呈顆粒狀，但比原粒細(xì)胞稍粗，排列勻稱，核膜濃厚，界限清 晰，核仁12個(gè)，胞質(zhì)極少，呈淡藍(lán)色，透明，核周界明顯，無顆粒。2）幼稚淋巴細(xì)胞 胞體直徑1016 dm胞核圓或橢圓形，核仁模糊不清或消失，核染 色質(zhì)仍較細(xì)致。胞質(zhì)較少，淡藍(lán)色，偶有少許天青胺藍(lán)顆粒。3）淋巴細(xì)胞上醫(yī)學(xué)理諱N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇（ ）大淋巴細(xì)胞，胞體圓形，直徑 1215 m,胞核橢圓形稍偏一側(cè)，核染色質(zhì)排列緊密 而均勻。胞質(zhì)較多，呈清澈的淡藍(lán)色，可有少量大小不等的天青胺藍(lán)顆粒。小淋巴細(xì)胞，胞體圓形，直徑 6

13、9 m,胞核圓形或有小切跡，核染色質(zhì)聚集緊密成 大塊狀。胞質(zhì)量很少，頗似裸核，如可見，呈淡藍(lán)色，一般無顆粒。5 .漿細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始漿細(xì)胞 胞體直徑1418 m,圓或橢圓形。胞核圓形，占細(xì)胞的2/3以上，核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，核仁 25個(gè)。胞質(zhì)量多，染深藍(lán)色，不透明，核附近較淡染，無顆 粒。2）幼稚漿細(xì)胞 胞體直徑1216 m,多呈橢圓形。胞核圓或橢圓形，占細(xì)胞 1/2,核染 色質(zhì)較原始漿細(xì)胞粗糙緊密，開始聚集，染深紫紅色，核仁消失。胞質(zhì)量多，染深藍(lán)色，不 透明，近核處有淡染色區(qū)，有時(shí)可有空泡及少數(shù)天青胺藍(lán)顆粒。3）漿細(xì)胞 胞體直徑815dm圓或橢圓形。胞核明顯縮小，較圓可占細(xì)胞 1/3以

14、下， 偏于細(xì)胞一側(cè)，核染色質(zhì)濃密成塊，常排列成車輪狀，無核仁。胞漿豐富，染藍(lán)色或紅藍(lán)相 混的藍(lán)紫色，有泡沫感，核的外側(cè)常有明顯的淡染區(qū)，漿內(nèi)常有小空泡，偶見少數(shù)天青胺藍(lán)顆粒。6 .巨核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)1）原始巨核細(xì)胞 胞體較大，直徑1530 m,圓形或不規(guī)則形。胞核較大，圓形，不 規(guī)則，核染色質(zhì)呈粗大網(wǎng)狀，排列緊密，核仁 23個(gè)。胞質(zhì)量較少，不均勻，邊緣不規(guī)則， 染深藍(lán)色，無顆粒，核周著色淺淡。2）幼稚巨核細(xì)胞 胞體明顯增大，直徑 3050 m,外形常不規(guī)則。胞核不規(guī)則，有重 疊或扭轉(zhuǎn)，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密，核仁可有可無，胞質(zhì)量增多，染藍(lán) 色或淺藍(lán)色，近核處呈淡藍(lán)色或淺粉紅色，出現(xiàn)

15、少量天青胺藍(lán)顆粒。3）巨核細(xì)胞上醫(yī)學(xué)理諱N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇( )顆粒型巨核細(xì)胞，胞體甚大，直徑 4070 dm有時(shí)可達(dá)100 m,其形態(tài)不規(guī)則。胞 核較大，形態(tài)不規(guī)則，核染色質(zhì)較粗糙，排列緊密呈團(tuán)塊狀，無核仁，胞質(zhì)極豐富，染粉紅 色，夾雜有藍(lán)色，質(zhì)內(nèi)含有大量細(xì)小的紫紅色顆粒，常聚集成簇，但無血小板形成。產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞，胞體巨大，直徑4070m有時(shí)可達(dá)100m,胞核不規(guī)則，高度分葉狀，核染色質(zhì)呈團(tuán)塊狀。 胞質(zhì)呈均勻粉紅色， 質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的紫紅色顆?；蜓?小板。胞膜不清晰，多呈偽足狀，其內(nèi)側(cè)及外側(cè)常有血小板的堆集。裸核型巨核細(xì)胞， 產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞的胞漿解體后，釋放出大量

16、血小板， 僅剩一胞核，稱之為裸核。4)血小板胞體很小，直徑僅 24 d m呈星形、橢圓形、逗點(diǎn)狀或不規(guī)則形。胞質(zhì)染 淺藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小紫紅色顆粒，但無細(xì)胞核。7 .正常骨髓象(1)骨髓增生程度 有核細(xì)胞增生活躍，粒/紅細(xì)胞比例為34: 1。(2)粒細(xì)胞系統(tǒng)約占有核細(xì)胞的50%60%其中原粒細(xì)胞小于 2%早幼粒細(xì)胞小于5% 中、晚幼粒細(xì)胞均小于 15%成熟粒細(xì)胞中桿狀核多于分葉核。 嗜酸性粒細(xì)胞小于 5%嗜堿 性粒細(xì)胞小于1%(3)紅細(xì)胞系統(tǒng) 幼紅細(xì)胞約占有核細(xì)胞的 20%其中原紅細(xì)胞小于 1%早幼紅細(xì)胞小于 5%以中、晚幼紅細(xì)胞為主，平均各約10%(4)淋巴細(xì)胞系統(tǒng) 約占20%小兒

17、偏高，可達(dá) 40%原始淋巴和幼稚淋巴細(xì)胞極罕見。(5)單核細(xì)胞和漿細(xì)胞系統(tǒng)一般均小于4%均系成熟階段的細(xì)胞。(6)巨核細(xì)胞系統(tǒng) 通常在1.5cm x 3cm的片膜上，可見巨核細(xì)胞 735個(gè)，其中原巨核 細(xì)胞0,幼巨核細(xì)胞05%顆粒巨核細(xì)胞10%- 27%產(chǎn)生血小板巨核細(xì)胞 44% 60%裸核 8隊(duì) 30%上醫(yī)學(xué)理讖N家V>醫(yī)學(xué)考試之家論壇( )(7)其它細(xì)胞可見到極少量網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等骨髓成分。不易見到 核分裂象，不見異常細(xì)胞和寄生蟲。成熟紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、染色正常。8 .異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)及其意義(1)胞體異常1)大小異常 胞體比同期正常細(xì)胞明顯增大或縮小。如

18、：巨幼紅細(xì)胞，直徑2228 dm見于巨幼紅細(xì)胞貧血、紅白血病、急性造血功能停滯；小型原始紅細(xì)胞一，直徑1012 dm見于缺鐵性貧血及感染等；巨大型原始粒細(xì)胞，直徑1722 dm見于急性粒細(xì)胞白血病；小型原始粒細(xì)胞。直徑812 dm與淋巴細(xì)胞相似，見于急粒；大小不勻。2)形態(tài)異常 幼稚細(xì)胞形態(tài)畸形顯著，不規(guī)則，多形性，瘤狀突起。如幼稚單核細(xì)胞，原始粒細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞，見于急粒、急單、惡組。成熟的細(xì)胞，如紅細(xì)胞呈橢圓形、 口形、球形、靶形、鐮刀形、淚滴形、盔形及不規(guī)則形等。(2)胞核異常1)數(shù)目的異常 正常時(shí)只有一個(gè)核的細(xì)胞在異常時(shí)變?yōu)槎鄠€(gè)核。見于各系統(tǒng)白血病細(xì)胞、嚴(yán)重貧血。2)形態(tài)異常 畸形怪狀，極不規(guī)則，可呈凹陷、分葉、切跡、折疊、扭曲、筆架狀，S、W V形，腎形等。如白血病細(xì)胞、惡性異常組織細(xì)胞，變化顯著異常，各階段紅細(xì)胞的核 本為圓形，異常時(shí)也可成為分頁或其它不規(guī)則狀，像晚功紅細(xì)胞核呈花瓣樣，中性粒細(xì)胞胞核分葉困難，出現(xiàn)粗桿狀、花生狀或眼鏡樣的Pelger-Huet異常。3)核染色質(zhì)異常疏松、粗糙如巨幼紅細(xì)胞或巨幼樣粒細(xì)胞。4)核仁異常 大小不一、數(shù)目增多、色澤改變等見于急性白血病的原始細(xì)胞、惡性組織 細(xì)胞病的異常組織細(xì)胞。5)異常核分裂 正帶血細(xì)胞核分裂數(shù)目約為1 %。5%°。在白血