1、 現(xiàn)代生活方式：現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康威脅人們的健康高血壓高血壓高血糖高血糖高血脂高血脂 概概 念念 ACSACS 系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致內(nèi)血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重進展性的疾病譜。嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重進展性的疾病譜。包括：包括： (1) 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛(UA) (2) 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NQMI) (3) ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 (QMI) (4) 心臟性猝死心臟性猝死 (Sudde death)發(fā)病機制發(fā)病機制ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊發(fā)生是不穩(wěn)定

2、斑塊(90%)所致。所致。不穩(wěn)定斑塊致不穩(wěn)定斑塊致ACS機制機制 主動破裂主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶巨噬細胞分泌金屬蛋白酶)被動破裂被動破裂(纖維帽最薄處物理應力纖維帽最薄處物理應力)斑塊侵蝕斑塊侵蝕(女性多見，占女性多見，占40%)炎癥細炎癥細胞介導胞介導血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成完全性堵完全性堵塞性血栓塞性血栓非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞急性血栓堵塞心性猝死，室顫心性猝死，室顫斑塊破裂斑塊破裂急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 (ACS (1) 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛(UA) (2) 非非ST段抬高心肌梗死段抬高

3、心肌梗死(NQMI) (3) ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 (QMI) (4) 心臟性猝死心臟性猝死 (Sudde death)STST段抬高段抬高非非STST段抬高段抬高急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死非非ST段抬段抬高心肌梗死高心肌梗死心肌酶心肌酶 or 肌鈣蛋白肌鈣蛋白心肌酶心肌酶/肌鈣蛋白升高或不高肌鈣蛋白升高或不高Adapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies 非非ST段抬高段抬高ACSST段抬高段抬高ACS胸部不適、胸痛胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖病史、

4、體檢和系列心電圖持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高段不抬高心肌酶心肌酶/ /肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高升高心肌酶心肌酶/ /肌鈣蛋白肌鈣蛋白不高不高ST段抬高心梗段抬高心梗非非ST段抬高心梗段抬高心梗不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征的診斷急性冠狀動脈綜合征的診斷ACSACS診斷診斷 1 1、危險因素、危險因素 （1）年齡和性別；）年齡和性別； （2）病史：冠狀動脈疾病的先兆表現(xiàn)如嚴重的持續(xù)性心絞）病史：冠狀動脈疾病的先兆表現(xiàn)如嚴重的持續(xù)性心絞痛或陳舊性心肌梗死、左心室功能不全和充血性心衰病史痛或陳舊性心肌梗死、左心室功能不全和充血性心衰

5、病史是是ACS的危險因素；的危險因素； （3）危險因子數(shù)量：高血壓、糖尿病、異常脂蛋白血癥、）危險因子數(shù)量：高血壓、糖尿病、異常脂蛋白血癥、吸煙、家族史為眾所周知的冠狀動脈疾病的危險因素；吸煙、家族史為眾所周知的冠狀動脈疾病的危險因素； 2 2、癥狀、癥狀 (1) 典型缺血性心臟疼痛：典型缺血性心臟疼痛：靜息性心絞痛靜息性心絞痛(20min)新近發(fā)生嚴重心絞痛；新近發(fā)生嚴重心絞痛；(發(fā)病時間發(fā)病時間2個月以內(nèi)個月以內(nèi))惡化性心絞痛；惡化性心絞痛； (2) 不典型：不典型： 靜息性疼痛靜息性疼痛上腹痛上腹痛初發(fā)的消化不良；初發(fā)的消化不良；胸部刺痛胸部刺痛(22%)逐漸加重呼吸困難逐漸加重呼吸困難

6、胸部觸痛胸部觸痛(7%)3 3、體格檢查、體格檢查 目的：排除目的：排除 (1) (1) 非心源性胸痛；非心源性胸痛； (2) (2) 非缺血性心臟病非缺血性心臟病( (心包炎，瓣心包炎，瓣 膜疾病膜疾病) )； (3) (3) 心外原因心外原因( (氣胸痛氣胸痛) )。 4 4、心電圖、心電圖 靜息靜息ECGECG診斷診斷ACSACS關(guān)鍵關(guān)鍵 (1) (1) 如何做如何做ECG ECG ？ 發(fā)作發(fā)作/ /癥狀時做靜息癥狀時做靜息ECGECG 癥狀消失時再做癥狀消失時再做ECGECG 與過去與過去ECGECG作對照作對照 從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌

7、病等. .(2) 如何分析如何分析ECG ？ST移位移位/T波改變是波改變是ACS最可靠最可靠ECG標志，標志，2個或個或2個以上個以上ST1mm(胸導胸導2mm)提示提示CA閉塞致透壁閉塞致透壁性缺血；性缺血；持續(xù)持續(xù)ST MI進展標志進展標志短暫短暫ST 變異性變異性心絞痛心絞痛特征：特征： ECG正常，但癥狀可疑不能排除正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波波改變；胸前導聯(lián)改變；胸前導聯(lián)“冠狀冠狀T” LAD嚴重狹窄。嚴重狹窄。u多導聯(lián)多導聯(lián)ST-TST-T監(jiān)測監(jiān)測u低運動負荷試驗低運動負荷試驗 適應癥：適應癥：心絞痛發(fā)作停止心絞痛發(fā)作停止2448h； 靜息靜息ECG穩(wěn)定；穩(wěn)定； 要

8、要 求：運動后求：運動后HR達達100120次次/分負荷量；分負荷量； 意意 義：低運動負荷耐受良好者，預后好，義：低運動負荷耐受良好者，預后好， 很輕運動即誘發(fā)嚴重缺血，近期預很輕運動即誘發(fā)嚴重缺血，近期預 后極差，必盡早做后極差，必盡早做PTCA/CABG。 5 5、心肌損傷的生物學標志、心肌損傷的生物學標志 (1) 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： (2) CK、CK-MB 6. UCG6. UCG 意義意義 (1) LVEF：是：是ACS重要預后變量；重要預后變量； (2) 缺血時，缺血時，LV壁暫時局限性運動壁暫時局限性運動或消失；或消失； (3) 有無有無LV

9、H或或OMI。7 7、CAG(CAG(冠脈造影冠脈造影) ) TIMI臨床標準：臨床標準：(四級四級) 0 級級 (無灌注無灌注)、1級級(滲透而無灌注滲透而無灌注) 2 級級 (部分灌注部分灌注)、3級級(完全灌注完全灌注)作用：作用： (1) 提供有無提供有無CA疾病及嚴重性，疾病及嚴重性，“金標準金標準”； (2) LVEF。 CAGCAG對于冠狀動脈疾病的存在及其病變嚴重程度對于冠狀動脈疾病的存在及其病變嚴重程度提供了特殊信息，存在多支血管病變及合并左主干狹提供了特殊信息，存在多支血管病變及合并左主干狹窄的病人有嚴重冠狀動脈事件發(fā)生的更高危險性；窄的病人有嚴重冠狀動脈事件發(fā)生的更高危險

10、性； 通過冠脈造影，評價局限性的通過冠脈造影，評價局限性的“罪犯罪犯”損傷血管，損傷血管，從而考慮是否行冠狀動脈介入治療；從而考慮是否行冠狀動脈介入治療； 復雜病變，長的管狀病變、嚴重的鈣化病變，成復雜病變，長的管狀病變、嚴重的鈣化病變，成角和極度扭曲的血管都是危險指征，最高的危險是出角和極度扭曲的血管都是危險指征，最高的危險是出現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓存在的征象?，F(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓存在的征象。危險性評價危險性評價 整合病人最初就醫(yī)的病史、體征、心電圖、心肌整合病人最初就醫(yī)的病史、體征、心電圖、心肌損傷標志物等來評價致死及非致命性心肌梗死事件損傷標志物等來評價致死及非致命性心肌梗死事件的危險。危險評價有

11、助于：的危險。危險評價有助于： 病人治療單位的選擇：病人治療單位的選擇：CCU、普通病房或門診；、普通病房或門診； 治療措施的選擇，尤其是藥物治療或介入治療；治療措施的選擇，尤其是藥物治療或介入治療； 預后情況判斷等。預后情況判斷等。ACSACS危險性分層危險性分層 心絞痛發(fā)作頻率、嚴重程度、持續(xù)時間增加；心絞痛發(fā)作頻率、嚴重程度、持續(xù)時間增加； 但無靜息時發(fā)作；但無靜息時發(fā)作；心絞痛發(fā)作的閾值下降；心絞痛發(fā)作的閾值下降； 2w-2個月內(nèi)新發(fā)生心絞痛，個月內(nèi)新發(fā)生心絞痛，ECG正常正常/未改變。未改變。 心肌酶或心肌酶或CTnT、CTnI正常。正常。 (1) 低危低危 靜息靜息心絞痛心絞痛發(fā)作

12、時間發(fā)作時間20min以上，現(xiàn)已緩以上，現(xiàn)已緩 解，但仍具有解，但仍具有CAD的中、高危險因素；的中、高危險因素； 夜間夜間心絞痛心絞痛； 心絞痛心絞痛發(fā)作時伴有動態(tài)發(fā)作時伴有動態(tài)T波改變；波改變； 多導聯(lián)出現(xiàn)靜息性多導聯(lián)出現(xiàn)靜息性ST20min)有反復發(fā)作者有反復發(fā)作者； 有血運重建史或有血運重建史或梗死后心絞痛；梗死后心絞痛； 靜息性靜息性AP伴動態(tài)伴動態(tài)ST、2mm; 心絞痛時伴新近出現(xiàn)二漏雜音心絞痛時伴新近出現(xiàn)二漏雜音/系有二漏雜音加重；系有二漏雜音加重；心絞痛伴心絞痛伴S3奔馬律，新近出現(xiàn)奔馬律，新近出現(xiàn)/加重的肺部羅音；加重的肺部羅音；心絞痛伴心絞痛伴LBP；或；或AMI后心絞痛或

13、室性心律失常；后心絞痛或室性心律失常； 心肌酶、心肌酶、CTnT或或CTnI(3)(3) 高高 危危 急性冠脈綜合癥干預策略急性冠脈綜合癥干預策略 原則原則 ACS ACS一旦診斷即收入一旦診斷即收入CCUCCU觀察觀察48-72h48-72hACS(ACS(體檢、體檢、ECGECG、血、血) )持續(xù)持續(xù)ST溶栓或溶栓或血管成形血管成形無持續(xù)無持續(xù)ST 抗栓、抗凝、抗抗栓、抗凝、抗缺血、調(diào)脂缺血、調(diào)脂心肌酶或肌鈣蛋白心肌酶或肌鈣蛋白反復反復發(fā)作缺血、血流動力學發(fā)作缺血、血流動力學/心心律不穩(wěn)定、律不穩(wěn)定、MI后后心絞痛心絞痛CAG入院時和入院時和12h后后心肌酶或肌鈣蛋白心肌酶或肌鈣蛋白正常正

14、常出院前出院前/后行運動負荷后行運動負荷試驗試驗隨隨 診診 ACS ACS規(guī)范藥物治療方案規(guī)范藥物治療方案非非段抬高的段抬高的ACSACS治療治療抗栓不溶栓抗栓不溶栓危險分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時，危險分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時，心肌酶或肌鈣蛋白心肌酶或肌鈣蛋白分層分層高危病人早期干預高危病人早期干預 低危病人保守治療低危病人保守治療段抬高的段抬高的ACSACS治療治療原則原則 盡快，充分，持續(xù)開通盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯罪犯”血管血管挽救心肌，挽救生命挽救心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命時間就是心肌，時間就是生命措施措施 溶溶栓藥物栓藥物 急診急診急性急性ST段抬高心梗治療目標段抬

15、高心梗治療目標恢復心肌水平再灌注恢復心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克 解決殘余狹窄降低死亡率改善預后降低死亡率改善預后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.時間就是心?。r間就是心??！時間就是生命！時間就是生命！急診快速診斷與處理：急診快速診斷與處理： 評價初始評價初始18導導ECG10min； 就診就診-開始溶栓開始溶栓(door to n

16、eedle)30min； 就診就診-開始開始PCI（door to balloon）90min。Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of MyocytesAMI再灌注治療再灌注治療STEMISTEMI再灌注治療再灌注治療溶栓治療溶栓治療PCIPCI治療治療急診外科急診外科CABG治療治療直接直接PCI易化易化PCI補救補救PCI溶栓后溶栓后PCI如何實現(xiàn)治療目標如何實現(xiàn)治療目標盡早盡早完全完全

17、持續(xù)持續(xù)再灌注再灌注溶栓治療溶栓治療 ？直接直接 PCI ？AMI病人，應采取何種再灌注策略病人，應采取何種再灌注策略溶栓溶栓 vs 直接直接 PCI溶栓血流血流TIMI 3 比例比例60% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率發(fā)生率 1%任何地點任何地點(院前院前)任何時間任何時間所有醫(yī)生所有醫(yī)生無時間延遲無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 1h)評估AMI再灌注方式 癥狀發(fā)作后的時間癥狀發(fā)作后的時間 AMIAMI危險分層危險分層 溶栓風險溶栓風險 轉(zhuǎn)運至熟練介入手術(shù)

18、導管室所需時間轉(zhuǎn)運至熟練介入手術(shù)導管室所需時間Circulation 2007 August 10;114:671-719步驟步驟1 1：評估時間和危險性評估時間和危險性評估AMI再灌注方式步驟步驟2 2：決定應首選溶栓還是：決定應首選溶栓還是PCIPCI 如果時間少于如果時間少于3 3小時，溶栓和小時，溶栓和PCIPCI首選哪種都可以，首選哪種都可以，二者在減少梗死面積，降低死亡率方面效果相似。但二者在減少梗死面積，降低死亡率方面效果相似。但傾向傾向PCIPCI，因可降低出血與卒中。，因可降低出血與卒中。Circulation 2007 August 10;114:671-7193 3121

19、2小時患者，小時患者， PCIPCI可挽救更多心肌，還可減少卒中。可挽救更多心肌，還可減少卒中。如無如無PCIPCI條件，且有溶栓禁忌，應立即轉(zhuǎn)院。條件，且有溶栓禁忌，應立即轉(zhuǎn)院。2323個隨機研究，直接個隨機研究，直接PCIPCI降低全因死亡，非致死降低全因死亡，非致死MIMI，卒中，通暢率，心功能等指標優(yōu)于靜脈溶栓。卒中，通暢率，心功能等指標優(yōu)于靜脈溶栓。Circulation 2007 August 10;114:671-719溶栓未通溶栓未通 如果患者有證據(jù)顯示血管持續(xù)閉塞、開通后在閉塞或下降的ST段再次抬高?；颊邞摿⒓催M行PCI或轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院，此外，可考慮進行再次溶栓治療

20、，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。 首診到基層醫(yī)院的首診到基層醫(yī)院的AMI病人，病人，應采取何種再灌注策略：應采取何種再灌注策略：就地溶栓治療就地溶栓治療 ？轉(zhuǎn)運直接轉(zhuǎn)運直接 PCI ？AHA/ACC 2007指南：異化指南：異化PCI 低出血風險的低出血風險的高危高危STEMI患者，在不能患者，在不能立即行立即行PCI時可采用異化時可采用異化PCI策略。策略。ACS的一般處理治療的一般處理治療（一）休息（一）休息（二）吸氧、靜脈通道、（二）吸氧、靜脈通道、1818導導ECG.ECG.（三）心電與血流動力學監(jiān)測。（三）心電與血流動力學監(jiān)測。（四）補充血容量。（四）補充血容量。（五）止痛。（五）止痛

21、。（六）避免（六）避免ValsalvaValsalva動作動作。 ACS的藥物治療治療的藥物治療治療1.緩解疼痛、呼吸困難與焦慮；緩解疼痛、呼吸困難與焦慮；2.抗血小板藥物；抗血小板藥物；3.肝素肝素 所有病人。所有病人。4. -受體阻滯劑受體阻滯劑 早用、快速完全早用、快速完全受體阻斷化受體阻斷化。5.硝酸酯類硝酸酯類 可持續(xù)給藥可持續(xù)給藥24-48小時小時6.ACEI;7.抗心律失常藥；抗心律失常藥；8.鉀鎂極化液（鉀鎂極化液（GIK）急性冠脈綜合癥的抗血小板治療 抗血小板治療是抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法治療中最有效的方法 目前主要有三種抗血小板藥物目前主要有三種抗血小板藥物

22、環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑；血小板血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 1897年，德國拜耳科學家費利克斯年，德國拜耳科學家費利克斯霍夫曼首次合成出高純度，霍夫曼首次合成出高純度，并且化學性質(zhì)穩(wěn)定的乙酰水楊酸（并且化學性質(zhì)穩(wěn)定的乙酰水楊酸（ASA）阿司匹林的阿司匹林的誕誕生生拉開了拉開了現(xiàn)現(xiàn)代制代制藥藥工工業(yè)業(yè)的序幕的序幕 循證醫(yī)學的大量研究顯示，阿司匹林應循證醫(yī)學的大量研究顯示，阿司匹林應用于急性心肌梗死、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心用于急性心肌梗死、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛以及冠

23、脈血管重建（絞痛以及冠脈血管重建（PCI及及CABG）均可使患者受益。均可使患者受益。冠心病患者應用阿司匹林可以減少心肌冠心病患者應用阿司匹林可以減少心肌梗死的危險。對于冠心病的高危人群，梗死的危險。對于冠心病的高危人群，阿司匹林可以減少發(fā)展為癥狀性冠心病阿司匹林可以減少發(fā)展為癥狀性冠心病的風險。的風險。死亡率死亡率降低降低23%入選了發(fā)病24小時內(nèi)的17187例病人，隨機分成 阿司匹林組（n=8587例）；安慰劑組（n=8600例）。給予腸溶阿司匹林162.5 mg/d，口服1個月，5周時治療組血管性死亡率顯著低于安慰劑組，危險降低23%，隨訪15個月，兩組仍有顯著差異，治療組的總死亡率也明

24、顯下降。Lancet 1988;ii:349-609.4%11.8%P 0.00001死亡率%阿司匹林組安慰劑組4個隨機研究的薈萃分析：個隨機研究的薈萃分析： 死亡死亡/心梗相對降低心梗相對降低 53European Heart Journal (2007) 28, 15981660ACCP8指南對于急性STEMI患者，無論是否行溶栓治療，推薦在進行初步檢查后給予阿司匹林(160325mg口服)(1A級)，隨后長期治療(75162mg/d口服)(1A級)。AHA/ACC2007 STE-ACS指南不論STEMI患者是否采用溶拴治療進行再灌注治療，都應該首選阿司匹林，并可聯(lián)合口服氯吡格雷75mg

25、。ESC2008 STEMI指南若無過敏反應，推薦阿司匹林（75-100mg/d）終身服用（1A級）AHA/ACC2007 NSTE-ACS指南患者應盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，長期服用ESC2007 NSTE-ACS指南如無禁忌，所有患者都應服用阿司匹林，起始負荷劑量160-325mg (非腸溶) ，長期維持劑量為75100mgACCP8指南對于NSTE ACS患者，建議每日給予阿司匹林（75 100 mg）?！就扑]等級：1A級】衡量獲益風險衡量獲益風險 選擇抗血小板藥物選擇抗血小板藥物薈萃分析薈萃分析14項隨機對照研究顯示項隨機對照研究顯示:阿司匹林導致嚴重胃腸道出血的絕對危險為每年阿司匹林導致嚴重胃腸道出血的絕對危險為每年0.12%，并與劑量相關(guān)。，并與劑量相關(guān)。阿司匹林每治療1000例患者：嚴重血管事件減少 嘔血 19 0.2 阿司匹林阿司匹林緩慢釋放緩慢釋放 抑制抑制P