1、1、腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn)2、血腦屏障的作用和意義3、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的的因素4、合理制定補(bǔ)液計(jì)劃腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn)腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn)腦卒中病人補(bǔ)液的處理及其他科不盡相同，有其特殊性，在補(bǔ)液時(shí)需考慮以下幾個(gè)特點(diǎn)：腦卒中病人補(bǔ)液的處理及其他科不盡相同，有其特殊性，在補(bǔ)液時(shí)需考慮以下幾個(gè)特點(diǎn)： 1 1、病人常有意識(shí)障礙，飲水嗆咳、嘔吐頻繁，吞咽困難，往往引起體液及電解質(zhì)紊亂。、病人常有意識(shí)障礙，飲水嗆咳、嘔吐頻繁，吞咽困難，往往引起體液及電解質(zhì)紊亂。 2 2、顱內(nèi)壓增高和腦水腫的存在是常見(jiàn)的。輸液時(shí)必須考慮此點(diǎn)來(lái)確定輸液的量、質(zhì)、速度，稍有不慎即可引起致、顱內(nèi)壓增高和腦水腫的存在是常見(jiàn)的。輸液時(shí)必須考

2、慮此點(diǎn)來(lái)確定輸液的量、質(zhì)、速度，稍有不慎即可引起致命的腦疝。命的腦疝。 3 3、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，必須注意糾正。必須注意糾正。血腦屏障的重要性及特殊性（血腦屏障的重要性及特殊性（1 1）血腦屏障是指腦毛細(xì)血管壁及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿及腦細(xì)胞之間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿和腦脊血腦屏障是指腦毛細(xì)血管壁及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿及腦細(xì)胞之間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿和腦脊液之間的屏障，這些屏障能夠阻止某些物質(zhì)（多半是有害的）

3、由血液進(jìn)入腦組織。液之間的屏障，這些屏障能夠阻止某些物質(zhì)（多半是有害的）由血液進(jìn)入腦組織。血腦屏障模式圖血腦屏障模式圖完整的病人：液體的移動(dòng)按照完整的病人：液體的移動(dòng)按照 規(guī)則進(jìn)行規(guī)則進(jìn)行即取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異即取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異低滲液：血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進(jìn)入腦組織，其結(jié)果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓低滲液：血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進(jìn)入腦組織，其結(jié)果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓（神經(jīng)科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，目的是防止血滲透濃度降低。）（神經(jīng)科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，

4、目的是防止血滲透濃度降低。）血腦屏障的重要性及特殊性（血腦屏障的重要性及特殊性（2 2）破壞的病人破壞的病人: :不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。輸液量傳統(tǒng)觀念輸液量傳統(tǒng)觀念: :嚴(yán)格限制輸液量嚴(yán)格限制輸液量補(bǔ)液不足：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）補(bǔ)液不足：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）血腦屏障的重要性及特殊性（血腦屏障的重要性及特殊性（3 3） 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的四要素穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的四要素一、水的代謝一、水的代

5、謝二、電解質(zhì)的平衡二、電解質(zhì)的平衡三、酸堿平衡三、酸堿平衡四、維持滲透壓四、維持滲透壓體 液男性60%女性50%細(xì)胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）細(xì)胞外液（20%）血 漿（5%）組織間液（15%）功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液（第三間隙）1%2%如70成年男性 體液總量 （40L）細(xì)胞內(nèi)液 25L血漿 3L （血液5L）組織間液 12L體液的組成體液的組成水的代謝（水的代謝（3 3） 體液通過(guò)四種途徑排出體外：體液通過(guò)四種途徑排出體外：1 1、腎排尿：每日尿量約、腎排尿：每日尿量約1000150010001500（人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物（人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g3540g，1515

6、尿能排出尿能排出1g1g固體廢物）固體廢物）2 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：約、皮膚的蒸發(fā)和出汗：約500500（恒定，不顯性失水）（恒定，不顯性失水）出汗：從皮膚丟失的水份更多出汗：從皮膚丟失的水份更多發(fā)熱：體溫每升高發(fā)熱：體溫每升高11，水份丟失增加，水份丟失增加100100。3 3、肺呼出水份：約、肺呼出水份：約400400（恒定，不顯性失水），氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量（恒定，不顯性失水），氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量(200(200左右左右) )4 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液、消化道排水：每日胃腸分泌消化液82008200，其中絕大部分重吸收，約，其中絕大部分重吸收，約100100左右從

7、糞排出左右從糞排出人體每日排出的水量就是需要的水量（約人體每日排出的水量就是需要的水量（約2000250020002500）飲水飲水1000150010001500和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份( (內(nèi)生水內(nèi)生水) )約約200400200400一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，20002000就是最低生理需要量。就是最低生理需要量。通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約2000250020002500水的代謝（水的代

8、謝（1 1） 攝入水?dāng)z入水 （2000-30002000-3000） 水的代謝（水的代謝（2 2）飲水1000-2000食物中含水700內(nèi)生水300糖0.6脂肪1.07蛋白質(zhì)0.41 1、鈉離子、鈉離子()()：維持細(xì)胞外液滲透壓和容量主要陽(yáng)離子：維持細(xì)胞外液滲透壓和容量主要陽(yáng)離子腎對(duì)鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排腎對(duì)鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排正常成人每日排出鈉約正常成人每日排出鈉約4.56g4.56g，需要量，需要量4.56g4.56g2 2、鉀離子、鉀離子()()：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)- -肌肉應(yīng)激性和心肌張力及興奮性有顯著作用肌肉

9、應(yīng)激性和心肌張力及興奮性有顯著作用腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約正常成人每日排出鉀約35g35g，需要量，需要量35g 35g 電解質(zhì)的平衡（電解質(zhì)的平衡（1 1）細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子：和細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子：和3-3-（代償作用）（代償作用）大量嘔吐丟失時(shí)，大量嘔吐丟失時(shí)，3-3-濃度升高，引起低氯性堿中毒濃度升高，引起低氯性堿中毒輸入大量鹽水使增多，輸入大量鹽水使增多，3-3-減低，引起高氯性酸中毒減低，引起高氯性酸中毒不能進(jìn)食的成人每日

10、需補(bǔ)充：生理鹽水不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充：生理鹽水500500，10%10%氯化鉀氯化鉀20302030，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%5%或或10%10%葡萄糖葡萄糖15001500（葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來(lái)計(jì)算）（葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來(lái)計(jì)算）電解質(zhì)的平衡（電解質(zhì)的平衡（2）滲透壓滲透壓 正常血漿滲透壓為正常血漿滲透壓為300300，滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過(guò)：，滲

11、透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過(guò)：下丘腦下丘腦- -垂體后葉垂體后葉- -抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲 透壓增高時(shí)，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。透壓增高時(shí)，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素腎素- -醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時(shí)，通過(guò)腎素醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時(shí)，通過(guò)腎素- -醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對(duì)水、鈉醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對(duì)水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然?；厥赵黾?，尿量減少，血容量增多

12、，反之亦然。 酸堿平衡酸堿平衡u正常血液為正常血液為7.357.457.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：。維持酸堿平衡的主要途徑是：u血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是3 H23 3 H23 ；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由3-3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H23H23中和。中和。u肺調(diào)節(jié)：通過(guò)增減肺調(diào)節(jié)：通過(guò)增減2 2排出量來(lái)調(diào)節(jié)血中的排出量來(lái)調(diào)節(jié)血中的H23H23濃度。當(dāng)濃度。當(dāng)H23H23濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速2 2排出；反排出；反之亦然。之亦然。u腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)

13、大的排酸能力，具體途徑是：a a主要靠及的交換，和主要靠及的交換，和3 3的重吸收；的重吸收；b b分泌分泌4+4+以帶出；以帶出；c c直直接排出接排出H24H24和等。和等。制定補(bǔ)液計(jì)劃制定補(bǔ)液計(jì)劃一、能量的充足。一、能量的充足。二、水、電解質(zhì)的平衡二、水、電解質(zhì)的平衡三、酸堿平衡三、酸堿平衡四、保持灌注四、保持灌注五、預(yù)防腦水腫五、預(yù)防腦水腫1 1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；估計(jì)病人已丟失的液體量，如嘔

14、吐、腹瀉、胃腸減壓、手術(shù)丟失、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液估計(jì)病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、手術(shù)丟失、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液體量體量( (體溫每升高體溫每升高11，每千克體重應(yīng)補(bǔ)，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3535液體液體) )；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；每日正常生理需要液體量，以每日正常生理需要液體量，以20002000計(jì)算。計(jì)算。 2 2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液( (電解質(zhì)電解質(zhì)) )常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常常用：葡萄糖

15、鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)充熱量常用：用：血、血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)充熱量常用：10%10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%5%碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或11.2%11.2%乳酸鈉，用以糾乳酸鈉，用以糾正酸中毒。正酸中毒。3 3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；補(bǔ)液速、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘度：先快后慢。通常每分鐘6060滴，相當(dāng)于每小時(shí)滴，相當(dāng)于每小時(shí)250250。注意：心、腦、腎功

16、能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則-1-1 補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的( (如如10%10%葡萄糖葡萄糖) )，但輸人后很快代

17、謝掉而，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)4040毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。是安全的。補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則-2-22 2、先快后慢：特別是治療休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正、先快后慢：特別是

18、治療休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。3 3、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來(lái)估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來(lái)估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來(lái)。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。確測(cè)量并記錄下來(lái)。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀正常人體內(nèi)鉀總量大概是50體重，其中98%位于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液的鉀僅占總體鉀的2%（大概為60,其中約1/4位于血

19、漿），正因?yàn)榧?xì)胞外液的鉀不多，所以在補(bǔ)鉀時(shí)不宜過(guò)快，否則可能在段時(shí)間內(nèi)造成血鉀急劇升高，嚴(yán)重時(shí)危及生命。血鉀濃度低于3.5則表示有低鉀，血鉀3.0-3.5為輕度，2.5-3.0為中度，2.5以下為重度低鉀血癥。低鉀血癥的常見(jiàn)原因包括：長(zhǎng)期進(jìn)食不足、應(yīng)用速尿等利尿劑、長(zhǎng)期補(bǔ)液不含鉀、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、大量輸注葡萄糖和胰島素等補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀以口服比較安全。補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀以口服比較安全。補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般20 20 。（。（1.5g1.5g氯化鉀氯化鉀/ /小時(shí)）小時(shí)）濃度一般濃度一般10001000液體中不超過(guò)液體中不超過(guò)40 40 （3g3g）。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量

20、在）。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量在3030。低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。100g100g糖糖= =消耗消耗2.8g 2.8g 鉀鉀補(bǔ)鉀更重要的是單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的鉀含量，而不是補(bǔ)鉀液上的濃度。也就是說(shuō)速度比濃度更關(guān)鍵補(bǔ)鉀更重要的是單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的鉀含量，而不是補(bǔ)鉀液上的濃度。也就是說(shuō)速度比濃度更關(guān)鍵. .補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉公式：公式：應(yīng)補(bǔ)（）應(yīng)補(bǔ)（）=142-=142-病人血病人血()()體重體重()()0.60.6（女性為（女性為0.50.5）應(yīng)補(bǔ)生理鹽水應(yīng)補(bǔ)生理鹽水142-142-病人血病人血()()體重體重()()3.53.5（女性為（女性為3.33.3）氯化鈉氯

21、化鈉=142-=142-病人血病人血()()體重體重()()0.0350.035（女性為（女性為0.030.03）或體重）或體重()()142142病人血病人血()()0.6(0.6(女性為女性為0.5)0.5)1717補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉1. 1. 補(bǔ)鈉首選口服補(bǔ)鈉，安全，補(bǔ)充等滲液補(bǔ)鈉首選口服補(bǔ)鈉，安全，補(bǔ)充等滲液2. 2. 口服或鼻飼有困難，或血鈉低于口服或鼻飼有困難，或血鈉低于120120，需從靜脈補(bǔ)鈉，也以等滲鹽水為主；，需從靜脈補(bǔ)鈉，也以等滲鹽水為主；3. 3. 補(bǔ)充高滲鹽的原則，多用補(bǔ)充高滲鹽的原則，多用3 3高滲鹽，補(bǔ)液速度不能過(guò)快，以緩慢、勻速為主，糾正低鈉速度不能過(guò)快高滲鹽，補(bǔ)液速度不能過(guò)快，以緩慢、勻速為主，糾正低鈉速度不能過(guò)快，第一天只補(bǔ)缺失量的一半加生理需要量，經(jīng)過(guò)，第一天只補(bǔ)缺失量的一半加生理需要量，經(jīng)過(guò)3 35 5天補(bǔ)到正常。以血鈉每小時(shí)升高天補(bǔ)到正常。以血鈉每小時(shí)升高0.50.5的速度為宜，每天的速度為宜，每天的血鈉升高不要超過(guò)的血鈉升高不要超過(guò)2020；推薦公式（推薦公式（130 130 實(shí)際血鈉值）實(shí)際血鈉值） 體重體重 1.1 1.1（女（女 0.9 0.9）如血