1、高血壓病例討論沈紅梅討論病例一個(gè)女教師的“心路歷程” 1953年，23歲的李靜以優(yōu)異的成績(jī)從大學(xué)畢業(yè)后留校任教。她勤奮好學(xué)，工作努力，很快就成為教研室教學(xué)和科研的骨干。由于工作繁忙，李靜晚上和周末經(jīng)常加班，李靜從學(xué)生的愛戴和科研的成果中體會(huì)到了工作的樂趣。1972（42歲)的秋天，李靜常感頭暈、頭痛、晚上入睡困難，到醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓160/105mmHg。針對(duì)李靜的血壓升高，醫(yī)師還應(yīng)向患者了解哪些情況？還需要李靜做哪些輔助檢查？討論病例 醫(yī)師向李靜詢問了既往史和家族史。安靜一項(xiàng)身體健康，記憶中幾乎連感冒都沒有得過，也無戲言和喝酒等嗜好。李靜在學(xué)生時(shí)代曾是籃球隊(duì)員，愛好運(yùn)動(dòng)，工作和結(jié)婚后由于諸

2、事繁忙，參加體育活動(dòng)也也越來越少。李靜的奶奶患有高血壓，65歲時(shí)患腦血栓，左側(cè)肢體偏癱，67歲時(shí)死于肺部感染。 體檢時(shí)：安靜HR：80次/分，心律齊，無雜音。腹部和四肢體檢無異常。超聲檢查示：腎及腎上腺無站位性病變，腎血管及血流正常，腦血管及腦血流正常。尿常規(guī)檢查無異常發(fā)生，血肌酐和尿素氮含量正常。心電圖顯示：竇性心律，72次/分，正常心電圖。X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)。肝功能、血常規(guī)及血脂均無異常發(fā)現(xiàn)。病例討論 醫(yī)師讓李靜在兩周內(nèi)多測(cè)幾次血壓，其血壓波動(dòng)160180/90105mmHg 之間，結(jié)合輔助檢查，李靜被診斷為：原發(fā)性高血壓。 醫(yī)師給予復(fù)方降壓片治療，2

3、周后復(fù)查血壓120/80mmHg。醫(yī)師囑咐李靜，她的血壓升高與長(zhǎng)期工作緊張有關(guān)，要注意勞逸結(jié)合。而且一旦患高血壓病就要長(zhǎng)期服用降壓藥，必須將血壓控制在正常的范圍內(nèi)，以后要定期來醫(yī)院復(fù)查。李靜得知血壓恢復(fù)正常后很高興，自覺癥狀也消失了，認(rèn)為自己病好了并停止服藥。李靜繼續(xù)忙于工作，總是沒時(shí)間上醫(yī)院。1、李靜經(jīng)過治療血壓降到正常水平后停藥的做法是否正確？2、對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還應(yīng)注意哪些？病例討論 安靜時(shí)有頭暈、頭痛，但未引起重視。加上工作繁忙，也未監(jiān)測(cè)血壓。1980（50歲）年冬季的一個(gè)夜晚，李靜做完一天的實(shí)驗(yàn)后突然感覺明顯地頭痛、頭暈、心悸，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，血壓：170/1

4、00mmHg，胸片顯示：雙肺清晰，心影向左側(cè)擴(kuò)大，升主動(dòng)脈及弓部迂曲延長(zhǎng)。心電圖檢查顯示竇性心律，心率：105次/分，做心室高電壓，電軸左偏。醫(yī)生給予復(fù)方降壓片治療，血壓降至150/95mmHg。此時(shí)，李靜對(duì)自己的高血壓開始重視起來，買了血壓計(jì)，每天自行檢測(cè)血壓。按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，血壓控制在130140/8090mmHg之間。但在天氣寒冷、情緒激動(dòng)或工作勞累時(shí)，血壓往往會(huì)升高。在堅(jiān)持1年多以后，李靜認(rèn)為自己的高血壓病已經(jīng)痊愈，對(duì)血壓的檢測(cè)放松，服藥也變得斷斷續(xù)續(xù)。高血壓對(duì)心臟有何影響？與1972年的檢查結(jié)果相比，安靜此時(shí)的心臟功能是否發(fā)生了變化？病例討論 自1986（56歲）年起，李靜發(fā)現(xiàn)在與

5、他人通行的過程中經(jīng)常跟不上同伴的步伐，心悸、氣喘，走路的速度變慢，易疲勞，上樓時(shí)氣喘加重，上12樓就需要休息一下。李靜經(jīng)常感嘆，年紀(jì)大了，體力不如年青人了。 56歲的李靜走路變慢、氣喘和活動(dòng)后易疲勞時(shí)由于“年老體弱”嗎？病例討論 1990年（70歲）起李靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自己摸脈搏發(fā)信心律不齊。經(jīng)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波，心室律不規(guī)則，約110120次/分，診斷為房顫而收入院。2天后李靜心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。體檢發(fā)現(xiàn)，血壓160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齊，兩下肺有大量濕羅音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片示：肺

6、紋理粗，肺門充血，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大，射血分?jǐn)?shù)：47%（正常值：55%65%）。此時(shí)，李靜感到自己得了重病，變得很緊張，覺得自己就是有所恢復(fù)，今后也只能臥床，沒有痊愈的希望了！加上不能平臥，經(jīng)常整晚失眠，情緒很消沉。 什么是房顫？她為什么會(huì)出現(xiàn)房顫？對(duì)她的心功能有何影響？病例討論 醫(yī)護(hù)人員告訴李靜，對(duì)疾病要有正確的態(tài)度，以前就是因?yàn)槔铎o對(duì)高血壓病沒有足夠的重視，沒有進(jìn)行規(guī)范化治療，曹女士的心臟受到了明顯損傷?，F(xiàn)在，雖然已經(jīng)不肯那個(gè)讓心臟完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是只要認(rèn)真治療，通過心臟的代償還是可以保持較高質(zhì)量的生活。經(jīng)臥床休息，低鹽飲食，

7、使用西地蘭強(qiáng)心和利尿劑，李靜在精細(xì)狀態(tài)下心慌、氣短、的癥狀消失，能平臥，心房顫動(dòng)仍持續(xù)存在。醫(yī)護(hù)人員讓李靜出院后注意休息，不要吃太咸的飲食，防止感冒。 在醫(yī)護(hù)人員的勸說下，李靜逐漸克服了消極情緒，對(duì)自己的身體健康高度重視起來。退休后漸鍛煉，每天到公園散步12小時(shí)。遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用地高辛，雙克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期門診復(fù)查。偶有心慌和氣喘加重等不適感，經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后可恢復(fù)，多年來病情基本平穩(wěn)。2002（82歲）年4月李靜與家人到南方旅游10天，感覺有些疲勞，回家后第3天感覺頭暈、心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷。病例討論 李靜到醫(yī)院就診，體檢發(fā)現(xiàn)體溫：

8、36.6，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。呼吸：28次/分，兩下肺可聞濕羅音。血壓：140/90mmHg。心率：43次/分，心律不齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟、無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動(dòng)，二度AVB。肺片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)：41%。1、經(jīng)治療李靜多年來維持病情基本平穩(wěn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？2、此次是什么原因誘發(fā)心衰加重？病例討論 經(jīng)藥物治療后李靜的病情時(shí)好時(shí)壞，稍一活動(dòng)心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率4839次/分。在醫(yī)師的

9、建議下，李靜于2003（83歲）年5月住院安裝起搏器，起搏心率固定在60次/分。經(jīng)治療，李靜在靜息時(shí)頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失，肺部羅音和下肢水腫消失。復(fù)查胸片和超聲心動(dòng)圖結(jié)果銅錢，左室射血分?jǐn)?shù)：57%。醫(yī)生囑李靜回家注意休息，堅(jiān)持服藥，福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林、氫氯噻嗪和門冬酸鉀鎂。李靜每周監(jiān)測(cè)血壓、定期門診復(fù)查，服藥后血壓控制在125135/8085mmHg之間。每年春、夏、秋三季，在無明顯心慌、氣喘的情況下堅(jiān)持到公園散步，冬天在家休息。從2003年中道2007年秋末再未因心力衰竭住院。病例討論 2008（88歲）1月9日下午李靜自覺發(fā)冷，體溫37

10、.6.李靜懷疑上午出門買東西吹了冷風(fēng)，自行服用感冒清熱沖劑。第二日有輕度流涕，偶有咳嗽、無鼻塞和咽痛的感覺，無痰。自覺氣喘，憋的慌，走幾步路上廁所都感到憋氣加重，即臥床休息。晚間感覺發(fā)冷加重，甚至發(fā)抖，在家測(cè)體溫40.2，到醫(yī)院急診。值班護(hù)士在給李靜測(cè)體溫39.8后，協(xié)助家屬用輪椅將李靜推人診室，值班醫(yī)生詳細(xì)詢問了病情并進(jìn)行了體檢?；颊呱裰厩逍?，半臥位，檢查時(shí)一躺平就覺得憋氣加重，需立即做起。血壓140/70mmHg，頭、頸、咽、及扁桃體檢查無異常，體表無皮疹，表淺淋巴結(jié)無腫大。口唇發(fā)紺、頸靜脈無怒張。呼吸28次/分，兩下肺可聞及細(xì)小濕羅音，右肺略明顯。心率：60次/分，心前區(qū)可聞及收縮期和舒

11、張期雜音。腹軟、無壓痛、肝肋下1指，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。再發(fā)心力衰竭的機(jī)制？病例討論 發(fā)熱時(shí)交感神經(jīng)興奮，代謝率升高增加心肌耗氧量 心率加快是心臟舒張期縮短，心肌供血供氧減少 致病微生物及其產(chǎn)物可以直接損傷心肌 如合并呼吸道病變，如支氣管痙攣、黏膜充血、水腫等，使肺循環(huán)阻力增大，有心事負(fù)荷加重。病例討論 李靜血常規(guī)：WBC12x109/L，RBC3.2x1012/L，Hb115g/L，PLT11x109/L，中性粒細(xì)胞90%，淋巴細(xì)胞6%。尿和大便無異常發(fā)現(xiàn)。胸片：雙肺紋理粗，右下肺有散在片絮陰影，右胸膜肥厚粘連。心影向左右明顯增大。心電圖檢查顯示起搏心律，心超示：室間隔、左心室后壁增厚，左房、右房、右室增大，二尖瓣反流（重點(diǎn)），主動(dòng)脈反流（輕度），三尖瓣反流（中度），左心房壓和肺動(dòng)脈壓增高，左室射血分?jǐn)?shù)：39%。肝腎功能無異常發(fā)現(xiàn)。 醫(yī)師給李靜靜脈點(diǎn)滴抗生素、吸氧、增加利尿劑劑量，口服補(bǔ)鉀。福辛普利、苯磺酸氨氯地平、