1、2u 血液凈化血液凈化(blood purification)指把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。血液透析（hemodialysis, HD）血液濾過(guò)（hemofiltration, HF）血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration, HDF）血液灌流（hemoperfusion, HP）血漿置換(plasma exchange, PE)免疫吸附（ImmunoAdsorption）脂蛋白分離/吸附間斷血液凈化間斷血液凈化IBPCAVHD/CVVHDCAVH /CVVHCAVHDF/CVVHDFA-VSCUF/V-V

2、SCUFCHFD CPFA HVHF連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化CBPu 血液凈化方式血液凈化方式 半透膜是絕大多數(shù)血液凈化治療的基礎(chǔ)。 半透膜允許水分子和部分溶質(zhì)通過(guò)，而細(xì)胞成分和其他溶質(zhì)則予以保留。 半透膜的兩邊分別流動(dòng)血液和治療用的液體。 臨床實(shí)踐中，為了增大半透膜的面積，通常把膜制作成中空的纖維絲。纖維絲內(nèi)通過(guò)血液，纖維絲外則通過(guò)治療用液體。u 半透膜半透膜6血流透析液流透析液流血流u 透析器透析器中空纖維膜中空纖維膜封口膠封口膠血液輸入血液輸入廢液流出廢液流出透析液輸入透析液輸入血液流出血液流出外部外部(透析液透析液)內(nèi)部?jī)?nèi)部 ( (血液血液) )橫截面橫截面u 透析器透析器8分分子子/

3、 / 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion對(duì)流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 Ultrafiltrationu 血液凈化基本原理血液凈化基本原理擴(kuò) 散對(duì) 流 吸 附500 500050000水分超濾 壓力+-+-+-壓力e su 血液凈化基本原理血液凈化基本原理彌散彌散是通過(guò)濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過(guò)膜的運(yùn)是通過(guò)濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過(guò)膜的運(yùn)動(dòng)。動(dòng)。溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)移動(dòng)到較低濃度區(qū)域域 ，直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。u 彌散與透析彌散與透析血

4、液透析就是基于這一原理發(fā)展而來(lái)，血液在空心纖維內(nèi)流動(dòng)，透析液在空心纖維外流動(dòng)，溶質(zhì)從血液側(cè)經(jīng)過(guò)空心纖維膜向透析液側(cè)運(yùn)動(dòng)遷移。為了使得彌散容易發(fā)生，膜的另一側(cè)需要反向流動(dòng)另一種液體。其清除效應(yīng)主要與溶質(zhì)的濃度梯溶質(zhì)的濃度梯度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分子量相關(guān)。子量相關(guān)。u 彌散與透析彌散與透析u 彌散與透析彌散與透析伴有水移動(dòng)的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象伴有水移動(dòng)的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象對(duì)流是在對(duì)流是在外力外力下，整個(gè)溶液遷移的下，整個(gè)溶液遷移的過(guò)程。這種外力不是濃度差，而是過(guò)程。這種外力不是濃度差，而是力學(xué)強(qiáng)度差力學(xué)強(qiáng)度差，如壓力差。，如壓力差。血液濾過(guò)即是通過(guò)透析血液濾過(guò)即是通過(guò)透析膜將

5、血液和透析液分開(kāi)，膜將血液和透析液分開(kāi)，半透膜兩側(cè)予以一定的半透膜兩側(cè)予以一定的壓力差，血液中的壓力差，血液中的水分水分在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)對(duì)流遷移至透析液側(cè)對(duì)流遷移至透析液側(cè)，血液中的代謝廢物也隨血液中的代謝廢物也隨水分的遷移水分的遷移從血液進(jìn)入從血液進(jìn)入透析液。透析液。u 對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流與濾過(guò)中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分子被清除，且清除率相同。子被清除，且清除率相同。對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中溶質(zhì)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中溶質(zhì)通過(guò)量與膜對(duì)該物質(zhì)通過(guò)量與膜對(duì)該物質(zhì)的的篩系數(shù)篩系數(shù)( (SC)SC)及膜兩及膜兩側(cè)凈壓力差側(cè)凈壓力差，與與分子分子量大小無(wú)關(guān)量大小無(wú)

6、關(guān)。篩系數(shù)。篩系數(shù)是與超濾液中溶質(zhì)的是與超濾液中溶質(zhì)的濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)，濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)，反映了膜的多孔性以反映了膜的多孔性以及不同大小孔徑在膜及不同大小孔徑在膜的分布。的分布。 u 對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流與濾過(guò)15血泵腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)原尿原尿置換液置換液濾過(guò)液，相濾過(guò)液，相當(dāng)于原尿當(dāng)于原尿腎小球腎小球?yàn)V過(guò)液濾過(guò)液水分及大部分水分及大部分中小分子溶質(zhì)中小分子溶質(zhì)優(yōu)勢(shì)：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動(dòng)力優(yōu)勢(shì)：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動(dòng)力學(xué)影響小。學(xué)影響小。缺點(diǎn)：成本高，臨床使用的置換液量小，對(duì)小分子毒素的相對(duì)應(yīng)用缺點(diǎn)：成本高，臨床使用的置換液量小，對(duì)小分

7、子毒素的相對(duì)應(yīng)用效果不及血液透析。效果不及血液透析。u 對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流與濾過(guò)許多材料表面帶不同的基團(tuán)，在電荷或許多材料表面帶不同的基團(tuán)，在電荷或分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。如蛋白結(jié)合性藥物、毒素、內(nèi)毒素、免如蛋白結(jié)合性藥物、毒素、內(nèi)毒素、免疫因子、補(bǔ)體和疫因子、補(bǔ)體和22微球蛋白等。微球蛋白等。將這些具有吸附作用的材料制成含有大、將這些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié)中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié)構(gòu)的球形吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表構(gòu)的球形吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表面，再以微囊包膜面，再以微囊包膜。u 吸附與灌流吸附

8、與灌流由由于于血液血液與與透析液的透析液的滲透壓滲透壓相近，相近，實(shí)際實(shí)際上上無(wú)無(wú)法以法以滲透壓脫滲透壓脫水，水，必須必須由由透析機(jī)來(lái)控制負(fù)壓透析機(jī)來(lái)控制負(fù)壓,以超以超過(guò)濾脫水過(guò)濾脫水。TimePressureu 超濾超濾u 超濾超濾通過(guò)對(duì)流作用所清除的溶質(zhì)量取決于超濾出來(lái)的容量。 超濾容量 對(duì)流：溶質(zhì) 超濾：水 在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流。u 超濾與對(duì)流超濾與對(duì)流大大分分子子血脂（血脂（LDL、HDL）血血液液灌灌流流血血漿漿置置換換血血液液吸吸附附蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白）蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白）

9、中中分分子子內(nèi)毒素、細(xì)胞因子內(nèi)毒素、細(xì)胞因子血血液液濾濾過(guò)過(guò)化學(xué)毒物化學(xué)毒物膽紅素膽紅素小小分分子子BUN、Cr血血液液透透析析GLU電解質(zhì)（電解質(zhì)（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份水份 血液凈化的抗凝劑（最小劑量維持HD正常運(yùn)行） 1、肝素-抗凝良好，易出血、血小板減少抗凝良好，易出血、血小板減少 2、低分子肝素-血小板減少癥，血小板減少癥，成本高成本高 3、前列環(huán)素 4、枸櫞酸鹽-出血危險(xiǎn)最少，需特殊透析液出血危險(xiǎn)最少，需特殊透析液 ，肝代謝，肝代謝 5、阿加曲班-出血危險(xiǎn)小，肝代謝出血危險(xiǎn)小，肝代謝 6、鹽水沖洗-無(wú)出血危險(xiǎn)，濾過(guò)膜易凝血，沖洗過(guò)程中或無(wú)出血危險(xiǎn)，濾過(guò)膜易凝血，沖洗過(guò)

10、程中或影響清除效果。影響清除效果。 7、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定 ）u 抗凝抗凝臨時(shí)性血管通道 直接穿刺法 經(jīng)皮靜脈插管法 -頸內(nèi)靜脈、股靜脈 動(dòng)靜脈外瘺 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺 帶隧道帶滌綸套半永久導(dǎo)管u 血液凈化通路血液凈化通路 定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟心臟結(jié)構(gòu)或功能異常結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，可伴組織、器官灌注不足和心源性休克。 臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量活動(dòng)耐量受限受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種

11、心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一u 心力衰竭概述心力衰竭概述我國(guó)2014年心衰治療指南IIa類，B級(jí)適應(yīng)證:出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(IIa類，B級(jí)):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。ACCF/AHA心衰診治指南（2013）對(duì)藥物治療無(wú)效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治療Class b（Level C）u 心力衰竭心力衰竭血液凈化治療血液凈化治療 緩慢持續(xù)超濾（SCUF） 和持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH） ：用于清除過(guò)

12、多液體為主的治療 ； 持續(xù)性血液透析（CVVHD）：用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者； 持續(xù)性血液透析濾過(guò)（CVVHDF） ：有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者； 單純超濾: 1藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫。2難治性心力衰竭。3急、慢性肺水腫。u 2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ：CRRT與傳統(tǒng)的間歇性血液凈化治療（IBP）相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況。而IBP治療時(shí)，短時(shí)間

13、內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IBP治療中清除較多的液體。2、溶質(zhì)清除率高：溶質(zhì)清除率高：CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，并且CRRT清除中大分子溶質(zhì)優(yōu)于IBP。CRRT清除小分子溶質(zhì)時(shí)持續(xù)、緩慢且不易有失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。3、吸附性清除炎性介質(zhì)吸附性清除炎性介質(zhì)4、營(yíng)養(yǎng)改善好：營(yíng)養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。5、根據(jù)病人情況隨時(shí)調(diào)

14、整治療方案及配液處方根據(jù)病人情況隨時(shí)調(diào)整治療方案及配液處方與IBP相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足：需要持續(xù)治療，連續(xù)抗凝，費(fèi)用昂貴；持續(xù)丟失有益物質(zhì)，如分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物及抗炎性介質(zhì)；乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利；（枸櫞酸及一些成品置換液）尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后。連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。 連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò) CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò) CVVHDF 高容量血液濾過(guò) HVHF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 (灌流) CPFA 血漿置換 PE血液凈化治療已不單只是傳統(tǒng)意義上的腎臟替代治療，血液凈化治療已不單只是傳統(tǒng)意義上的腎臟替代治療，CBP的誕的誕生及應(yīng)用很大程度上克服了生及應(yīng)用很大程度上克服了IBP的缺點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床多種疾的缺點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療。病的治療。心衰的治療仍以內(nèi)科治療為主，對(duì)于高容量負(fù)荷且利尿劑抵抗的心衰的治療仍以內(nèi)科治療為主，對(duì)于高容量負(fù)荷且利尿劑