1、會計(jì)學(xué)1胃癌規(guī)范化診治胃癌規(guī)范化診治概概 述述第2頁/共77頁三低：早診率低10%根治切除率低50%5年生存率低50% 概概 述述第3頁/共77頁流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第4頁/共77頁西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建） 低發(fā)：廣東、廣西、貴州流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第5頁/共77頁流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第6頁/共77頁 Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率第7頁/共77頁2003 年江蘇省部分地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率年江蘇省部分地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率( 1/

2、 10 萬萬)男性（城市）女性（城市）男性（農(nóng)村）女性（農(nóng)村）1肺癌（53. 36 ）胃癌（22.92）肝癌（58.15）食管癌（25.17）2胃癌（40.64）肺癌（21.61）肺癌（49.15）胃癌（20.35）3肝癌（32.84）肝癌（14.04）食管癌（37.72）肺癌（19.73）4食管癌（17.44）大腸癌（11.09）胃癌（37.15）肝癌（19.42）5大腸癌（11.49）食管癌（9.31）大腸癌（7.62）大腸癌（6.57）第8頁/共77頁第9頁/共77頁幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌存在于多數(shù)慢性胃炎病人的

3、胃型上皮表面和腺體內(nèi)的粘液層中第10頁/共77頁幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染HP通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白和細(xì)胞空泡毒素及其他一些物質(zhì)而致病。第11頁/共77頁與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染第12頁/共77頁第13頁/共77頁第14頁/共77頁病病 因因第15頁/共77頁2.萎縮性胃炎的發(fā)生率在50歲以前也是高發(fā)區(qū)明顯高于低發(fā)區(qū) 病病 因因第16頁/共77頁胃癌高發(fā)區(qū)人群中，Hp感染的年齡

4、早且感染率高，萎 縮性胃炎和腸化生也重于低發(fā)區(qū)社會經(jīng)濟(jì)地位低下者，胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律：病病 因因第17頁/共77頁發(fā)達(dá)國家：胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低發(fā)展中國家：胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律：提示環(huán)境因素在Hp與胃癌的關(guān)系中起重要作用 病病 因因第18頁/共77頁根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最終可引致癌變的研究結(jié)果，提出假設(shè)：Hp相關(guān)性胃竇炎萎縮性胃炎腸化生癌變病病 因因第19頁/共77頁還有許多需要解釋及解決的問題為什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者

5、無胃癌？為什么Hp感染與胃癌的機(jī)會比明顯低于乙肝病毒感染與肝細(xì)胞癌的機(jī)會比？ 病病 因因第20頁/共77頁胃癌好發(fā)部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎第21頁/共77頁第22頁/共77頁第23頁/共77頁是一個病理學(xué)概念,是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變第24頁/共77頁以往用胃粘膜上皮異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）來描述這類病變在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。第25頁/共77頁局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形

6、態(tài)分l隆起型l表淺型l凹陷型第26頁/共77頁早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達(dá)90普查人群發(fā)生率3050，一般1624第27頁/共77頁病理學(xué)概念：（advanced gastric carcinoma）癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌中期：浸潤肌層晚期：超出肌層第28頁/共77頁臨床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一項(xiàng)晚期胃癌；非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者第29頁/共77頁胃癌肉眼形態(tài)胃癌肉眼形態(tài)第30頁/共77頁第31頁/共77頁第32頁/共77頁第33頁/共77頁第34頁/共77頁第35

7、頁/共77頁第36頁/共77頁第37頁/共77頁內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷胃癌的檢查和診斷第38頁/共77頁內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷胃癌的檢查和診斷第39頁/共77頁第40頁/共77頁超聲內(nèi)鏡圖像第41頁/共77頁第42頁/共77頁第43頁/共77頁第44頁/共77頁第45頁/共77頁第46頁/共77頁第47頁/共77頁根據(jù)腫瘤侵犯深度根據(jù)腫瘤侵犯深度早期胃癌早期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)證據(jù)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療手術(shù)治療手術(shù)治療術(shù)后無需輔助術(shù)后無需輔助放療或化療放療或化療第48頁/共77頁進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌的早期胃癌根治性手術(shù)根治性手術(shù)新

8、輔助化療后新輔助化療后根治性手術(shù)根治性手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理根據(jù)術(shù)后病理分期分期決定輔助治療決定輔助治療方案方案輔助化療輔助化療/ /輔輔助化放療助化放療腫瘤侵犯深度腫瘤侵犯深度是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成功實(shí)施根治性手術(shù)成功實(shí)施根治性手術(shù)治療原則治療原則第49頁/共77頁以藥物治療為主以藥物治療為主綜合治療綜合治療姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)放射治療放射治療介入介入/ /射頻射頻止痛止痛支架置入支架置入營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/ /轉(zhuǎn)移性胃癌轉(zhuǎn)移性胃癌治療原則治療原則第50頁/共77頁姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等

9、根治性手術(shù)根治性手術(shù)早期胃癌早期胃癌EMRESDEMRESDD0D1D0D1切除術(shù)等切除術(shù)等部分進(jìn)展期胃癌部分進(jìn)展期胃癌（D2D2）擴(kuò)大手術(shù)（擴(kuò)大手術(shù)（D2+D2+）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段目前治愈胃癌的唯一方法目前治愈胃癌的唯一方法應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除治療原則治療原則第51頁/共77頁治療原則手術(shù)治療第52頁/共77頁腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I I期患者為宜期患者為宜現(xiàn)仍沿用現(xiàn)仍沿用D D（dissectiondissection）表示淋巴結(jié)清除范圍）表

10、示淋巴結(jié)清除范圍如如D1D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1 1站站D2D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2 2站站如果達(dá)不到第如果達(dá)不到第1 1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0D0手術(shù)手術(shù)鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少3

11、cm3cm呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過5cm5cm。治療原則治療原則第53頁/共77頁不可手術(shù)切除的局部晚期不可手術(shù)切除的局部晚期進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌T3-4淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陽性術(shù)后放化療術(shù)后放化療術(shù)前放化療術(shù)前放化療姑息性放療姑息性放療改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療原則治療原則第54頁/共77頁放射治療治療原則第55頁/共77頁胃癌根治術(shù)后（胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者

12、，建議術(shù)后同步放化療手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0）可以考慮術(shù)前同步放化療可以考慮術(shù)前同步放化療治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或或R2切除）切除）建議行術(shù)后同步放化療建議行術(shù)后同步放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療病變范圍相對局限病變范圍相對局限骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療考慮腫瘤轉(zhuǎn)移

13、灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療治療原則治療原則放射 治療第56頁/共77頁姑息化療、輔助化療和新輔助化療姑息化療、輔助化療和新輔助化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行病期、體力狀況病期、體力狀況不良反應(yīng)不良反應(yīng)生活質(zhì)量生活質(zhì)量患者意愿患者意愿治療原則治療原則第57頁/共77頁化療化療第58頁/共77頁治療原則化學(xué)治療第59頁/共77頁治療原則化學(xué)治療第60頁/共77頁酌情調(diào)整藥物和（或）劑量酌情調(diào)整藥物和（或）劑量及時評估化療療效及時評估化療療效避免治療過度或治療不足避免治療過度或治療不足密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)密切監(jiān)測及防治不良反

14、應(yīng)治療原則治療原則化學(xué)治療化學(xué)治療第61頁/共77頁目的目的緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量延長生存期延長生存期適用于適用于全身狀況良好全身狀況良好主要臟器功能基本正常主要臟器功能基本正常無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者治療原則治療原則第62頁/共77頁5-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利鉑伊立替康治療原則治療原則姑息化療第63頁/共77頁兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合5-FU/LV+5-FU/LV+順鉑（順鉑（FPFP）卡培他濱卡培他濱+ +順鉑順鉑替吉奧替吉奧+ +順鉑順鉑卡培他濱卡培他濱+ +奧沙利鉑（

15、奧沙利鉑（XELOXXELOX）FOLFOXFOLFOX卡培他濱卡培他濱+ +紫杉醇紫杉醇FOLFIRIFOLFIRI三藥方案三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者適用于體力狀況好的晚期胃癌患者ECFECF及其衍生方案（及其衍生方案（EOXEOX、ECXECX、EOFEOF）DCFDCF及其改良方案等及其改良方案等單藥化療單藥化療對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療姑息化療治療原則治療原則第64頁/共77頁對對HER-2HER-2表達(dá)呈陽性晚期胃癌患者表達(dá)呈陽性晚期胃癌患者（免疫組化染色

16、呈（免疫組化染色呈+，免疫組化染色呈免疫組化染色呈+且且FISHFISH檢測呈陽性檢測呈陽性）可考慮在化療的基礎(chǔ)上可考慮在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗治療原則治療原則姑息化療第65頁/共77頁輔助化療的對象輔助化療的對象術(shù)后病理分期術(shù)后病理分期為為IIII期及以上者期及以上者術(shù)后病理分期為術(shù)后病理分期為IbIb期期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者治療原則治療原則第66頁/共77頁聯(lián)合化療在聯(lián)合化療在6 6個月內(nèi)完成個月內(nèi)完成A單藥化療不宜超過單藥化療不宜超過1 1年年Text始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常一般在術(shù)

17、后一般在術(shù)后3-4周開始周開始治療原則治療原則第67頁/共77頁推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案口服氟尿嘧啶類藥物口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療的單藥化療IbIb期期體力狀況差體力狀況差高齡高齡不耐受兩藥不耐受兩藥聯(lián)合方案者聯(lián)合方案者輔助化療治療原則治療原則第68頁/共77頁具體措施具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持控制腹水、中醫(yī)中藥治療等控制腹水、中醫(yī)中藥治療等包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等鎮(zhèn)痛、心理治療等應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮目的目的緩解癥狀緩解癥狀減輕痛苦減輕痛苦改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量治療原則治療原則第69頁/共77頁推薦推薦ECFECF及其改良方案及其改良方案無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4T3/4、N+N+）推薦新輔助化療推薦