1、1內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要一、基本概念一、基本概念二、服務內(nèi)容二、服務內(nèi)容三、服務流程三、服務流程四、操作流程四、操作流程五、要求五、要求六、評價指標六、評價指標一、基本概念一、基本概念 服務對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民 老年人 國際老齡化社會的標準60歲及以上10%65歲及以上7%365歲以上老人主要死因（歲以上老人主要死因（1/10萬）萬） 2004，美國，美國心臟病1418惡性腫瘤1052腦血管病 346慢性下呼吸道疾病 284阿爾茨海默病 171糖尿病 146流感及肺炎 139 0 02 20 00 04 40 00 06 60 00 08 80 00 01 10 00 00 01 1

2、2 20 00 01 14 40 00 01 16 60 00 01 12 23 34 45 56 67 7465歲以上老人自我報告患病率（歲以上老人自我報告患病率（%） 2004，美國，美國男男女女高血壓5254心臟病3726腫 瘤2419 565-69歲2580-84歲50發(fā)達國家，發(fā)達國家，2種或種或2種以種以上慢性病患病率上慢性病患病率（%）無慢性病狀態(tài) 47185種或以上慢性病狀態(tài) 20334美國，美國，65歲及以上老歲及以上老年人人均年醫(yī)療費用年人人均年醫(yī)療費用（美元）（美元）我國慢性?。[瘤、腦血管病、心臟病、高血我國慢性?。[瘤、腦血管病、心臟病、高血壓和糖尿?。┚驮\患者中，壓

3、和糖尿?。┚驮\患者中，65歲及以上占歲及以上占49%我國慢性病人群醫(yī)療總費用，我國慢性病人群醫(yī)療總費用，65歲及以上居民歲及以上居民城市占城市占42.3%，農(nóng)村占，農(nóng)村占25%6全國人口老齡化情況全國人口老齡化情況1.中國統(tǒng)計年鑒（中國統(tǒng)計年鑒（2008）2.據(jù)聯(lián)合國預測，據(jù)聯(lián)合國預測，world population prospects: the 2008 revision population database(2008), /unpp/年份65歲及以上人口數(shù) 構成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.361

4、5.9%2050年23.3123.3%7二、服務內(nèi)容二、服務內(nèi)容（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。（五）告知居民健康體檢結果并進行相應干預。 1、對發(fā)現(xiàn)

5、已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。 2、對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。 3、告知居民進行下一次健康檢查的時間。（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。預防接種預防接種 流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性內(nèi)科疾病的老年人發(fā)病和死亡的重要原因。 國外有研究表明65歲以上的老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效減少住院率和死亡率。 推薦并督促65歲以上的老年人每年注射流感疫苗及23價肺炎鏈球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病

6、、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（此類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤?？漆t(yī)師或免疫?？漆t(yī)師是否進行疫苗接種）、脾切除術后患者、居住在敬老院者。11吸煙酗酒營養(yǎng)狀態(tài)長期飲用咖啡遺傳基因免疫功能物理因素12常見慢性病危險因素常見慢性病危險因素影響骨代謝藥物影響骨代謝藥物雌激素、長效孕激素、類固醇激素、糖皮質(zhì)激素、肝素、抗驚撅藥、利尿劑、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D類藥物、二磷酸鹽、氟化物、免疫抑制劑、他莫昔芬等。影響骨代謝的疾?。ü谴x性疾病）：影響骨代謝的疾?。ü谴x性疾病）：糖尿病、甲狀腺和甲狀旁腺功能改變、生長激素缺乏、性腺功能減退等代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)疾

7、病慢性肝腎疾病、慢性胃腸疾病、慢性吸收不良綜合癥骨關節(jié)病、有腰椎或髖部骨折史及各種遺傳性、體質(zhì)性骨病血液系統(tǒng)腫瘤（淋巴瘤）、腫瘤骨轉移或骨腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病13三個三個“三十秒三十秒”、三個、三個“三十分三十分鐘鐘” 夜間白天起床，堅持三 個 先 后 “ 三 十秒”，以防摔倒發(fā)生意外 睜開眼睛清醒三十秒； 坐起三十秒； 扶著床邊站上三十秒，再行走。注意安全防摔到注意安全防摔到 步態(tài)不穩(wěn)者，備輔助器，如扶手、拐杖等。 房屋的出入口與走廊：無障礙物。如有障礙物、臺階等，很容易摔倒，應注意使用扶手，改造臺階，增加照明，使用拐杖等。 廁所浴室設施要符合老年人的需求：用坐便器

8、，加扶手，地面防滑等。三、服務流程三、服務流程四、操作流程四、操作流程 健康體檢 生活方式及健康狀況評估 分類處理17健康體檢的準備工作健康體檢的準備工作 掌握本社區(qū)65歲及以上老年人口信息 開展有針對性的宣傳發(fā)動，掌握愿意加入本健康管理的人數(shù) 表格、文件夾或文件袋準備 器材、物資 體檢場地 人員分工 演習健康體檢大約需要1小時左右。健康評估、結果反饋以及個體化指導約需1530分鐘每單元（一上午或一下午）時間護士、醫(yī)生、居民比例為1：1：1018健康體檢居民須知健康體檢居民須知 預約 體檢時帶好居民身份證； 體檢前三天盡量素食 體檢當天在家留晨尿和大便標本，裝在干凈的容器（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構負

9、責提供）內(nèi)帶到社區(qū)衛(wèi)生服務機構； 如安排抽血則需空腹，取血完畢后，方可進食采血可集中安排在單獨的時間開展19服務對象的分類及處理服務對象的分類及處理 確診慢性疾病 可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病 可疑抑郁狀態(tài) 存在慢性疾病危險因素 無異常發(fā)現(xiàn) 告訴居民參加健康管理的好處 建議居民每年年檢一次，預約下次年檢時間 如有異常隨時就診 根據(jù)患者的生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標 鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。 20可疑慢性疾病患者處理流程可疑慢性疾病患者處理流程21服務對象的分類及處理服務對象的分類及處理 確診慢性疾病 可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病 可疑抑郁狀

10、態(tài) 存在慢性疾病危險因素 無異常發(fā)現(xiàn) 告訴居民參加健康管理的好處 建議居民每年年檢一次，預約下次年檢時間 如有異常隨時就診 根據(jù)患者的生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標 鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。 22可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程23體檢技術規(guī)范及其他單項體檢體檢技術規(guī)范及其他單項體檢結果評估、處理方法結果評估、處理方法2425 60公斤，162cm BMI=22.9 腋測法正常值3637，口測法正常值36.337.226 調(diào)查者首先說出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調(diào)查者立即重復，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復該三件物品。如被檢查居民無法

11、立即重復或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。 需計時工具。 “我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會說三件物品的名稱，說完后會要求你立即重復我說過的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。請問我剛才說過的三件物品是什么？（一分鐘以后），請問剛才我提到過的三件物品是什么？” 確認被調(diào)查者明白你的意思 要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵。27簡易智力狀態(tài)檢查量表簡易智力狀態(tài)檢查量表 調(diào)查前要做好解釋工作 要注意收集被調(diào)查者的受教育程度 可疑癡呆的判斷標準：文盲（未受教育）17分；小學

12、程度（受教育年限6年）20分；中學（包括中專）程度22分；大學（包括大專）程度23分。2829 調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉身，坐下 記錄居民完成動作情況。神經(jīng)科3031323334353637需急診轉診的情況需急診轉診的情況 心率160次/分或40次/分； 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg； 空腹血糖16.7或2.8mmol/L； 癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征； 其他無法處理的急癥38 老年人生活自理能力評估表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；

13、 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分評估事項、內(nèi)容與評分程度等級程度等級可自理可自理輕度依賴輕度依賴中度依賴中度依賴不能自理不能自理判斷判斷評分評分（1）進餐：使用餐具）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動吞咽等活動獨立完獨立完成成需要協(xié)助，如需要協(xié)助，如切碎、攪拌食切碎、攪拌食物等物等完全需要完全需要幫助幫助評分評分0035（2）梳洗：梳頭、洗）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等臉、刷牙、剃須洗澡等活動活動獨立完獨立完成成能獨立地洗能獨立地洗頭、梳頭、頭、梳頭、洗臉、刷牙、洗臉、刷牙、剃須等；洗剃須等；洗澡需要協(xié)助

14、澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內(nèi)，當?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳能完成部分梳洗活動洗活動完全需要完全需要幫助幫助評分評分0137（3）穿衣：穿衣褲、）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動襪子、鞋子等活動獨立完獨立完成成需要協(xié)助，在需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內(nèi)適當?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完成部分穿衣完全需要完全需要幫助幫助評分評分0035（4）如廁：小便、大）如廁：小便、大便等活動及自控便等活動及自控不需協(xié)不需協(xié)助，可助，可自控自控偶爾失禁，偶爾失禁，但基本上能但基本上能如廁或使用如廁或使用便具便具經(jīng)常失禁，在經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)很多提示和協(xié)助下尚能如廁助下尚能如廁或使用便具或使用便具完全失禁，完全失禁，完全需要完全需要幫助幫助評分評分01510（5）活動：站立、室）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動外活動獨立完獨立完成所有成所有活動活動借助較小的借助較小的外力或輔助外力或輔助裝置能完成裝置能完成