1、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科 何愛詠何愛詠 教授教授l四肢骨折是骨科最常見和多發(fā)的創(chuàng)傷性疾病。根據(jù)骨折的程度或骨折線的方向及否有骨與外界相通而分類如下： 閉合性骨折開放性骨折不完全性骨折(裂縫骨折、青枝骨折)完全性骨折橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮骨折骨骺分離一、一、X線檢查線檢查 lX線檢查在骨科創(chuàng)傷性疾病中運(yùn)用頻率最高，應(yīng)用價(jià)值最大，診斷意義最強(qiáng)。X線可明確診斷大多數(shù)的骨折，并能根據(jù)X光片所示對骨折進(jìn)行分類，有利于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。 二、二、CTCT檢查檢查 lCT在創(chuàng)傷中檢查的目的是明確診斷和為手術(shù)治療提供依據(jù)。lCT除可進(jìn)行常規(guī)的斷層掃描外，還可進(jìn)行

2、定位掃描、三維重建、動(dòng)態(tài)掃描等，有常規(guī)X線片所不能顯示的優(yōu)點(diǎn)，具體為：診斷胸鎖關(guān)節(jié)骨折、脫位，能清晰顯示關(guān)節(jié)前后脫位或骨折，增強(qiáng)掃描后可顯示骨折脫位后周圍大血管的損傷情況，尤其是后脫位對大血管的損傷。骨盆及髖關(guān)節(jié)骨折：可清晰地顯示骨折狀況、骨折移位程度、骨片位置、是否累及骶髂關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面的破壞程度，對手術(shù)及術(shù)后功能恢復(fù)具有重要的判斷與指導(dǎo)價(jià)值。脛骨平臺骨折：可明確骨折的程度，骨片移位狀況及膝關(guān)節(jié)面的破壞程度，是否伴有交叉韌帶與半月板的損傷。舟骨骨折：能明確診斷普通X光片所不能診斷的骨折，尤其對陳舊性骨折可判斷骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化、囊性變等，判斷是否有骨壞死。肱骨小頭骨折：能清楚顯示骨折，冠狀面可

3、顯示骨折塊向上向前移位，為手術(shù)治療提供依據(jù)。跟距骨骨折：可明確骨折的程度、移位的方向、跟距、跟舟等關(guān)節(jié)的損傷情況及相互之間的位置關(guān)系，為手術(shù)治療選擇方案提供依據(jù)。l四肢骨折是骨科的高發(fā)疾病，治療方法的選擇存在巨大分歧。但其治療主要包括非手術(shù)治療(手法復(fù)位)和手術(shù)治療兩類。 一、非手術(shù)治療一、非手術(shù)治療1. 手法復(fù)位外固定的適應(yīng)證手法復(fù)位外固定的適應(yīng)證：原則上凡是可通過手法復(fù)位的方法達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位的要求時(shí)，不輕意手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，因手術(shù)是一種新的創(chuàng)傷，且內(nèi)固定物大多數(shù)需要再次手術(shù)取出，病人身心與經(jīng)濟(jì)承受的能力都受到挑戰(zhàn)。下列情況可采用手法復(fù)位：穩(wěn)定性骨折，如橫斷骨折或青枝骨折等復(fù)位后易

4、于采用外固定進(jìn)行固定者其他無明確血管神經(jīng)損傷的骨折試行手法復(fù)位l特別注意：手法復(fù)位不宜反復(fù)多次進(jìn)行，且要以患者全身狀況可耐受麻醉、復(fù)位不會(huì)造成新的損傷和對全身無明顯影響為前提。 2. 手法復(fù)位的準(zhǔn)備手法復(fù)位的準(zhǔn)備：復(fù)位前檢查病人的受傷情況，根據(jù)X光照片，結(jié)合患處局部與機(jī)體的整體狀況確定治療方案，并準(zhǔn)備好石膏，夾板等外固定器材；選擇合適的麻醉，以松弛肌肉、消除疼痛為目的，可選局部浸潤麻醉、阻滯麻醉(臂叢或連硬外麻)或全身麻醉；若進(jìn)行牽引復(fù)位固定，則應(yīng)根據(jù)皮牽引或骨牽引的類型進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備。 3. 外固定的基本原則外固定的基本原則：外固定裝置要既能保持復(fù)位后的位置，又有利于功能鍛煉的需要；外固定要確

5、實(shí)可靠；外固定力量要適當(dāng)；肢體擺放的位置與固定局部體位必須合乎要求，如功能位或保護(hù)位等；外固定時(shí)間要適當(dāng)，要經(jīng)常進(jìn)行觀察、調(diào)整，隨時(shí)處理新發(fā)現(xiàn)的問題；外固定期間應(yīng)合理指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，對非固定部位進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 二、手術(shù)治療二、手術(shù)治療1. 手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證：手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，復(fù)位及固定均可靠，但為有創(chuàng)性治療，應(yīng)視病人的具體情況綜合判斷。l下列情況宜采用手術(shù)切開復(fù)位下列情況宜采用手術(shù)切開復(fù)位 ： 合并有血管、神經(jīng)損傷者； 骨折斷端有軟組織嵌入者； 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者； 多次手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位后的位置者；手法復(fù)位后不能耐受或忍

6、受外固定者；嚴(yán)重移位的撕脫骨折；多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體的多處骨折，為便于護(hù)理及減少并發(fā)癥者；開放性骨折；陳舊性骨折，延遲愈合或不愈合者；骨折畸形愈合，影響外觀及功能者。l特別注意：目前有泛化手術(shù)及任意擴(kuò)大手術(shù)指征的趨勢，許多不需手術(shù)治療的病例也采用手術(shù)治療，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，也是造成醫(yī)療糾紛的主要因素。必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，即不任意擴(kuò)大手術(shù)治療范圍，又不延誤治療。 2. 手術(shù)切開復(fù)位的準(zhǔn)備：手術(shù)切開復(fù)位的準(zhǔn)備：根據(jù)病人具體受傷情況及全身狀況，選擇合理的、最有利于病人的手術(shù)方法以及內(nèi)固定方法，并進(jìn)行術(shù)前用藥，確定麻醉方式與抗生素選擇，合血與相關(guān)化驗(yàn)檢查、心電圖與胸片檢查等準(zhǔn)備；準(zhǔn)備手

7、術(shù)中內(nèi)固定的材料，包括骨圓針、鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘、鋼絲及其他特殊用物等，必要時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備顯微鏡或C臂X光機(jī)等。 3. 切開復(fù)位內(nèi)固定的基本原則：切開復(fù)位內(nèi)固定的基本原則：術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止感染發(fā)生；盡可能做到微創(chuàng)或無創(chuàng)傷技術(shù)，減少手術(shù)損傷，尤其應(yīng)注意保留骨折塊的血運(yùn)；盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)固定的選擇應(yīng)盡可能簡單、可靠，以達(dá)到可靠而有效的固定為原則，盡量符合生物學(xué)固定的原理；l手術(shù)切口顯露應(yīng)適度，以既能有效暴露、利于操作，又不產(chǎn)生過多損傷為原則，既不任意擴(kuò)大切口，又不以追求小切口為目的而影響操作；盡可能早地進(jìn)行功能鍛煉，防止或減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。三、切開復(fù)位內(nèi)固定器材

8、選擇基本原則三、切開復(fù)位內(nèi)固定器材選擇基本原則(一一)幾個(gè)概念幾個(gè)概念1. 機(jī)械接骨術(shù)機(jī)械接骨術(shù)：即傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方式，強(qiáng)調(diào)骨折的完全復(fù)位和牢固固定，目前普遍接受和采用的是AO技術(shù)。AO四大原則：四大原則：解剖復(fù)位與骨折片間加壓；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；無創(chuàng)技術(shù)；早期無痛性功能鍛煉。2. 應(yīng)力遮擋應(yīng)力遮擋：由于內(nèi)固定器材固定后使骨折區(qū)段骨干應(yīng)力的傳導(dǎo)發(fā)生改變，最終結(jié)果導(dǎo)致骨質(zhì)疏松與骨萎縮。l傳統(tǒng)的加壓鋼板應(yīng)力遮擋效應(yīng)明顯。為了防止發(fā)生，目前發(fā)展了許多新型器材，如LC-DCP：有限接觸鋼板；WP：波形鋼板；PC-Fix：點(diǎn)接觸鋼板；URN：不擴(kuò)骨髓髓內(nèi)釘。 3. 生物接骨術(shù)生物接骨術(shù) (Biologi

9、cal fixation, BO)：l是目前新興的一種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不強(qiáng)調(diào)對骨折的完全復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，而是根據(jù)病人情況靈活采用不同方式對骨折進(jìn)行復(fù)位固定。BO原則：原則：l利用間接復(fù)位技術(shù)，手法復(fù)位或使用器械遠(yuǎn)離骨折部位牽引，對粉碎骨折進(jìn)行整復(fù)，恢復(fù)骨骼的長度、抽線、矯正旋轉(zhuǎn)移位；l內(nèi)固定不強(qiáng)調(diào)一期的穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊，使其血運(yùn)不因?yàn)閮?nèi)固定操作而再受破壞；l不應(yīng)在骨折部剝離骨膜進(jìn)行植骨。4. 骨折區(qū)血運(yùn)與穩(wěn)定性的關(guān)系骨折區(qū)血運(yùn)與穩(wěn)定性的關(guān)系l骨愈合有賴于血運(yùn)的恢復(fù)與建立，前提是建立骨的穩(wěn)定性。對骨折穩(wěn)定性影響最大的可變因素是功能活動(dòng)。應(yīng)妥善處理固定血運(yùn)穩(wěn)定性功能鍛煉四者之間的關(guān)系。骨折的

10、穩(wěn)定性是骨折愈合的核心與基礎(chǔ)，骨折段的穩(wěn)定性取決于復(fù)位和固定的方法及程度。選擇合理的內(nèi)固定物對于復(fù)位和保證穩(wěn)定性十分重要。 (二二)AO與與BO的辯證關(guān)系的辯證關(guān)系l機(jī)械固定是骨折治療的基礎(chǔ)，對不穩(wěn)定的骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)周圍移位明顯的骨折，必須在良好或解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定治療。只有固定牢靠才能滿足肢體早期活動(dòng)的需要，保證骨折在功能活動(dòng)中愈合，肢體功能在骨折愈合中恢復(fù)。l必須AO與BO相結(jié)合：在治療的全過程中要始終注意保護(hù)骨折部的血運(yùn)和穩(wěn)定性，盡量減少手法及手術(shù)操作對局部血運(yùn)和穩(wěn)定性的影響。盡可能采用手法或遠(yuǎn)離骨折部的機(jī)械牽引復(fù)位，或用有限切開技術(shù)在不廣泛剝離軟組織及骨膜的

11、情況下進(jìn)行骨折復(fù)位與固定。內(nèi)固定器材應(yīng)該滿足早期肢體非負(fù)型功能活動(dòng)的需要，不出現(xiàn)明顯骨壞死及吸收。四、內(nèi)固定方法與器材選擇的四、內(nèi)固定方法與器材選擇的 最基本要求：最基本要求： l目前關(guān)于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定有三條要求，即所采用的方法是否是目前最先進(jìn)的；所采用的方法是否是最合理的，即AO+BO；所采用的方法是否是最適合于病人的。l根據(jù)上述要求，應(yīng)全面衡量，綜合分析，因?yàn)樽钕冗M(jìn)的方法不一定適合于該病人，最合理的方法不一定是最先進(jìn)的，病人情況千差萬別，應(yīng)以選用最有利病人的、最適合的方式進(jìn)行治療。五、骨折固定基本器材和適應(yīng)癥簡介五、骨折固定基本器材和適應(yīng)癥簡介l動(dòng)力加壓鋼板（DCP）l有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）l鎖定加壓鋼板（LCP）l重建鋼板l管形鋼板 等接骨板（鋼板）:接骨螺釘:皮質(zhì)骨全螺紋螺釘松質(zhì)骨全螺紋螺釘松質(zhì)骨半螺紋螺釘空心螺釘l帶鎖髓內(nèi)釘l膨脹式髓內(nèi)釘l自鎖式髓內(nèi)釘順行固定髓內(nèi)釘:逆行固定髓內(nèi)釘:帶鎖髓內(nèi)釘可吸收接骨板和可吸收螺釘可吸收接骨板和可吸收螺釘成分構(gòu)造：成分構(gòu)造： PLA 聚乳酸（可降解吸收） 羥基磷灰石（人骨的成分） 碳酸鈣填料（力學(xué)增強(qiáng)用） 與骨愈合相匹配的吸收速率：與骨愈合相匹配的吸收速率：產(chǎn)品植入8周后彎曲強(qiáng)度仍占80%，6個(gè)月后始降為60%