1、急性腦梗死的治療原則急性腦梗死的治療原則中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 李永強(qiáng)李永強(qiáng)一一.概述概述腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞l腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。l處理強(qiáng)調(diào)4早，即：早期診斷 早期治療 早期康復(fù) 早期預(yù)防再發(fā)。不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害l當(dāng)腦血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min50ml/100g/min時(shí)，尚可通過腦血管擴(kuò)張維持基本的血供，已存在選擇性的神經(jīng)損傷l當(dāng)rCBF低于20ml/100g/min20ml/100g/min時(shí)，腦細(xì)

2、胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸開始釋放，神經(jīng)元之間的電活動(dòng)(自發(fā)與誘發(fā))停止，形成缺血半暗帶l當(dāng)腦血流量低于1010或或12ml/100g/min12ml/100g/min時(shí)，ATP合成終止，離子泵衰竭，腦細(xì)胞發(fā)生壞死 急性腦梗死病理損傷過程急性腦梗死病理損傷過程二、治療措施的證據(jù)等級二、治療措施的證據(jù)等級 （A級最高，級最高，D級最低級最低）A級級：多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析 或系統(tǒng) 評價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT；B級級：至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；C級級：未隨機(jī)對照分組但設(shè)計(jì)良好的對照實(shí)驗(yàn)，或設(shè) 計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究；D級級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙?/p>

3、見。推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度l級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；l級：基于B級證據(jù)和專家共識；l級：基于C級證據(jù)和專家共識；l級：基于D級證據(jù)和專家共識三、內(nèi)容三、內(nèi)容l1.院前急救l2.急診室診斷及處理l3.卒中單元l4.急性期診斷與治療.院前急救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現(xiàn)場處理及運(yùn)送l3.推薦意見.院前急救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現(xiàn)場處理及運(yùn)送l3.推薦意見1.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2.一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3.說話不清或理解語言困難；4.雙眼向一側(cè)凝視；5.一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6.眩暈伴嘔吐；7.既往少見的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；8.意識障礙或抽搐。.院前急

4、救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現(xiàn)場處理及運(yùn)送l3.推薦意見1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；2.心臟觀察；3.建立靜脈通道；4.吸氧；5.評估有無低血糖應(yīng)避免：1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液。.院前急救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現(xiàn)場處理及運(yùn)送l3.推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級推薦）。.急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l(xiāng)2.處理l3.推薦意見.急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l(xiāng)2.處理l3.推薦意見病史采集：1.癥狀開始時(shí)間2.近期患病史3.既往病史4.近期用藥史體格

5、檢查：.急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l(xiāng)2.處理l3.推薦意見密切監(jiān)護(hù)生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測、心臟病變處理、血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常、癲癇等。.急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l(xiāng)2.處理l3.推薦意見對疑似腦卒中的患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估，并做出治療決定（級推薦）。.卒中單元卒中單元l1.定義l2.推薦意見.卒中單元卒中單元l1.定義l2.推薦意見是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育

6、等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。.卒中單元卒中單元l1.定義l2.推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收住卒中單元（級推薦、A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級推薦）接受治療。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發(fā)癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發(fā)癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見.急性期診

7、斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標(biāo)準(zhǔn)MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查

8、：1）頸動(dòng)脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSA.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見所有患者都應(yīng)做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標(biāo)志物4.血常規(guī)5.凝血四項(xiàng)6.血氧飽和度7.胸部X線檢查必要時(shí)可選擇的檢查：1）毒理學(xué)檢查；2）血液酒精水平；3)妊娠實(shí)驗(yàn)；4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）腰穿；6）腦電圖.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5）病因分型l

9、6）診斷流程l推薦意見缺血性腦卒中的診斷：1.急性起??；2.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動(dòng)脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動(dòng)脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5

10、）病因分型l6）診斷流程l推薦意見應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾??；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴(yán)重程度？應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；4.能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇l4）診斷l(xiāng)5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查（級推薦）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查（級推薦）；3.應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級推薦）；4.所有腦卒中患者應(yīng)

11、進(jìn)行心電圖檢查（級推薦）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（級推薦）；6.應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級推薦）。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發(fā)癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養(yǎng)支持.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養(yǎng)支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度 38 C的患者應(yīng)給與退熱措施。.急性期診斷與治療急性

12、期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24小時(shí)后血壓水平基本可以反映其病前水平。3.目前腦卒中后早期是否應(yīng)該降壓、降壓目標(biāo)值、何時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥以及藥物選擇等尚無定論。低血壓：可能原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少，以及心輸出量減少等。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般

13、處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利，應(yīng)積極采取措施加以控制。當(dāng)血糖11.1mmol/l時(shí)，給與胰島素治療。2.低血糖：相對少見，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，應(yīng)盡快糾正，可口服或靜脈注射葡萄糖。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。必要時(shí)給與補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。.急性期診斷與治療急

14、性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發(fā)癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環(huán)l2）神經(jīng)保護(hù)l3）其他療法l4）中醫(yī)中藥 .急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環(huán)l2）神經(jīng)保護(hù)l3）其他療法l4）中醫(yī)中藥1.溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5或6小時(shí)內(nèi)。分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300

15、mg/天，急性期后改為預(yù)防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用；對于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓委煵荒芙档筒∷缆始爸職埪?，能夠降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。故不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療。5.擴(kuò)容：一般不推薦擴(kuò)容治療，對于低血壓或腦低灌注所致的分水

16、嶺腦梗死可考慮擴(kuò)容治療。但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環(huán)l2）神經(jīng)保護(hù)l3）其他療法l4）中醫(yī)中藥1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。2.依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠改善急性腦梗死的功能結(jié)局；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可提高患者的功能恢復(fù)。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環(huán)l2）神經(jīng)保護(hù)l3）其他療法l4）中醫(yī)中藥1.丁基苯酞：是國內(nèi)開發(fā)的類新藥，對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有明顯改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為類新藥，療

17、效同上；3.高壓氧、亞低溫的療效和安全性有待于進(jìn)一步證實(shí)。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環(huán)l2）神經(jīng)保護(hù)l3）其他療法l4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l(xiāng)2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發(fā)癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發(fā)癥的處理l1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高l2）出血轉(zhuǎn)化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發(fā)癥的處理l1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高l2）出血轉(zhuǎn)化l3）癲癇l4）吞咽

18、困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)也可以使用甘油果糖；3.對于大面積腦水腫伴有嚴(yán)重顱高壓者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發(fā)癥的處理l1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高l2）出血轉(zhuǎn)化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.腦梗死的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密

19、度征、年齡70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。2.出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；3.對于需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10天開始抗栓治療。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發(fā)癥的處理l1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高l2）出血轉(zhuǎn)化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-67%；2.不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物；3.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療；5.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發(fā)癥的處理l1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高l2）出血轉(zhuǎn)化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右；2.建議在患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估；3.吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻飼管進(jìn)食。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發(fā)癥的處理l1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高l2）出血轉(zhuǎn)化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺