1、第三十九單元  骨腫瘤 三十九、骨腫瘤1分類(lèi)（1）良性骨腫瘤的特點(diǎn)（2）惡性骨腫瘤的特點(diǎn)（3）瘤樣病損2臨床表現(xiàn)（1）骨軟骨瘤的臨床特點(diǎn)及X線(xiàn)特征（2）骨巨細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)特征（3）骨肉瘤的臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)特征3治療（1）良性骨腫瘤的治療原則（2）骨肉瘤的治療方法（3）轉(zhuǎn)移瘤的治療原則 一、分類(lèi)    1良性骨腫瘤 (骨瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤)    （1）局部腫塊：為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)而無(wú)壓痛，表面光滑，可為單發(fā)，也可為多發(fā)。    （2）疼痛：大多

2、數(shù)良性骨腫瘤沒(méi)有疼痛，少數(shù)除外（如骨樣骨瘤）。    （3）生長(zhǎng)緩慢：腫瘤增大較慢，可在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)腫瘤無(wú)變化，若腫物生長(zhǎng)突然加快，要考慮惡變可能。    （4）病理性骨折：少見(jiàn)，多發(fā)生于髓內(nèi)病變者（如骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等）。    （5）X線(xiàn)表現(xiàn)：腫瘤邊界清楚、整齊，與正常骨有清晰的界限，常見(jiàn)有一反應(yīng)性致密帶；腫瘤一般不浸潤(rùn)軟組織；有些腫瘤局部可呈囊性膨脹性骨質(zhì)破壞；骨膜反應(yīng)增生少見(jiàn)。     2惡性骨腫瘤 （骨巨細(xì)胞瘤*、骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、尤文氏肉

3、瘤等）    （1）疼痛：關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)固定性、持續(xù)性及漸進(jìn)性的疼痛為惡性骨腫瘤最早出現(xiàn)的癥狀，夜間痛比較明顯，疼痛突然劇烈可能是由于病理性骨折所致。    （2）腫塊：增大迅速，常伴有局部皮膚發(fā)熱，淺靜脈怒張，腫塊邊界不清。    （3）全身情況：伴有發(fā)熱、食欲減退、消瘦等。    （4）病理性骨折：多見(jiàn)。    （5）局部壓迫癥狀：明顯，常因腫瘤生長(zhǎng)迅速壓迫周?chē)窠?jīng)、血管而出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀。    （6）實(shí)驗(yàn)室檢查

4、：血清堿性磷酸酶升高多見(jiàn)于惡性骨腫瘤如骨肉瘤。    （7）X線(xiàn)表現(xiàn)：腫瘤破壞區(qū)邊界毛糙不清；破壞區(qū)輪廓完整，骨皮質(zhì)殘缺不全；腫瘤可突破骨皮質(zhì)及骨膜在軟組織內(nèi)形成腫塊；破壞區(qū)可見(jiàn)形態(tài)數(shù)量不一、分布紊亂及輪廓模糊的瘤骨或鈣化征象；常見(jiàn)骨膜反應(yīng)增生。    （8）轉(zhuǎn)移：?？尚纬赊D(zhuǎn)移瘤病灶。     3瘤樣病損    （1）骨囊腫    為一種囊腫樣局限性骨的瘤樣病損，并非真正的囊腫。常見(jiàn)于兒童和青少年；好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的干骺端，依次為肱骨上段

5、、股骨上段、脛骨上端和橈骨下端。    多無(wú)明顯癥狀，絕大多數(shù)因病理性骨折而就診。    X線(xiàn)顯示干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄。    非手術(shù)治療主要為甲基強(qiáng)的松龍囊內(nèi)注射。該瘤可以自愈，尤其在骨折后。手術(shù)治療可以在保守治療無(wú)效時(shí)進(jìn)行，主要為病灶刮除植骨術(shù)；有病理性骨折時(shí)按骨折治療原則處理。    （2）動(dòng)脈瘤性骨囊腫    為一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長(zhǎng)的骨性血性囊腫。好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為長(zhǎng)骨的干骺端加肱

6、骨上段以及脊柱。囊內(nèi)有海綿樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大血管支，很像動(dòng)靜脈異常。    主要癥狀為疼痛和腫脹，大多數(shù)患者以病理性骨折就診。典型的X線(xiàn)表現(xiàn)為膨脹性囊狀透亮區(qū)，界清，內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。    主要治療方法為刮除植骨術(shù)，術(shù)前要充分估計(jì)有大出血可能。對(duì)不易手術(shù)的部位如脊柱可行放療，但對(duì)兒童有破壞骨骺和惡變危險(xiǎn)。對(duì)上肢關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重可作假體置換術(shù)。    （3）骨嗜酸性肉芽腫    為局限于骨的組織細(xì)胞增殖癥，屬于組織細(xì)胞增多癥-X的一種類(lèi)型。好發(fā)年齡為青少年，好

7、發(fā)部位為顱骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在長(zhǎng)骨多見(jiàn)于干骺端和骨干。    X線(xiàn)顯示為孤立而界清的溶骨性缺損，可偏于一側(cè)而引起骨膜反應(yīng)。在椎體可呈扁平椎。有時(shí)需行病理檢查以鑒別診斷。    （4）骨纖維異樣增殖癥    是以骨纖維變性為特征的骨病，也稱(chēng)骨纖維結(jié)構(gòu)不良。好發(fā)于青少年和中年?？蔀閱喂腔蚨喙?，有時(shí)可有反應(yīng)骨形成。    病損進(jìn)展較慢，癥狀不明顯。病理性骨折較常見(jiàn)。血生化檢查正常。X線(xiàn)顯示受累處膨脹變粗，皮質(zhì)骨變薄，髓腔擴(kuò)大呈磨砂玻璃狀，界清?？沙霈F(xiàn)骨畸形。治療包括刮除植骨

8、術(shù)、節(jié)段切除術(shù)和截骨矯形術(shù)。 【真題庫(kù)】5懷疑骨腫瘤可采用A逆行性胰膽管造影術(shù)BX線(xiàn)鋇餐檢查CX線(xiàn)平片DB超檢查E內(nèi)窺鏡檢查答案：C 二、臨床表現(xiàn)（一）骨軟骨瘤的臨床特點(diǎn)及X線(xiàn)特征  骨軟骨瘤是骨生長(zhǎng)方向的異常和長(zhǎng)骨干骺區(qū)在塑型的錯(cuò)誤，又稱(chēng)為骨疣。可單發(fā)，也可多發(fā)。多見(jiàn)生長(zhǎng)活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端。1%的骨軟骨瘤可惡變，多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變的機(jī)會(huì)要比單發(fā)的多，為3%5%。軟骨骨瘤本身無(wú)癥狀，但可因壓迫周?chē)M織，如肌腱、神經(jīng)、血管等而產(chǎn)生臨床癥狀。病人往往在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊。X線(xiàn)表現(xiàn)為骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個(gè)狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連。一

9、般比臨床所見(jiàn)的更少，因?yàn)槠浔砻娴能浌敲焙突也伙@影。  【真題庫(kù)】2骨軟骨瘤屬于A.骨生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)異常  B.骨生長(zhǎng)方向異常  C.骨生長(zhǎng)代謝異常D.骨生長(zhǎng)速度異常  E.骨組織細(xì)胞異常答案：B【真題庫(kù)】120歲，女性，右小腿上端內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)腫物4年，無(wú)明顯疼痛，X線(xiàn)顯示，右脛骨上端內(nèi)側(cè)骨性突起，基底較寬，邊界清，骨結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞?？赡茉\斷為A骨肉瘤B慢性骨髓炎C骨巨細(xì)胞瘤D骨軟骨瘤E脛骨先天畸形答案：D  （二）  骨巨細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)特征骨巨細(xì)胞瘤是起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬潛在惡性，有時(shí)可能為明顯惡性，多見(jiàn)于

10、年輕成人。骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞（破骨細(xì)胞）和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級(jí)。級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量多核巨細(xì)胞；級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢(shì)；級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)功能。X線(xiàn)表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變；如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。 【真題庫(kù)】5.骨巨細(xì)胞瘤的好發(fā)年齡是A.15歲B.610歲C.1115歲D.1620歲E.2130歲答案：E試題點(diǎn)評(píng)：2040歲發(fā)病，女性多于男性。

11、0;(1214題共用題干)男性，26歲，左膝持續(xù)性隱痛1個(gè)月余。查體：左小腿上端內(nèi)側(cè)略腫，壓痛。X線(xiàn)攝片見(jiàn)左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一肥皂泡樣陰影，膨脹性生長(zhǎng)，骨皮質(zhì)變薄。【真題庫(kù)】12應(yīng)首先考慮的疾病為A骨結(jié)核B骨髓炎C骨肉瘤D骨軟骨瘤E骨巨細(xì)胞瘤答案：E【真題庫(kù)】13其最佳治療措施是A單純化療B單純截肢手術(shù)C病灶刮除植骨D單純放療E抗炎抗結(jié)核答案：C【真題庫(kù)】14(假設(shè)條件)如果最終確診為骨肉瘤，其最佳治療方案是A單純化療B單純放療C單純截肢手術(shù)D腫瘤切除人工關(guān)節(jié)置換E化療-腫瘤切除-化療答案：E試題評(píng)析：第6題患者疼痛腫脹，X線(xiàn)攝片見(jiàn)左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一肥皂泡樣陰影，膨脹性生長(zhǎng)，骨皮質(zhì)變薄，首先考慮

12、骨巨細(xì)胞瘤。所以選E。骨巨細(xì)胞瘤以手術(shù)治療為主，采用切刮術(shù)加滅活處理，再植入自體或異體松質(zhì)骨或骨水泥，但易復(fù)發(fā)。所以第7題選C。如果最終確診為骨肉瘤，骨肉瘤應(yīng)采用綜合治療，化療-腫瘤切除-化療，所以第8題選E。  (67題共用備選答案)A骨軟骨瘤B.骨巨細(xì)胞瘤C.骨肉瘤D.骨轉(zhuǎn)移性癌E.骨囊腫【真題庫(kù)】6.男，28歲，右膝內(nèi)側(cè)逐漸隆起伴隱痛半年。X片示：右脛骨干骺端有一破壞區(qū)，邊緣呈膨脹性改變，中央有肥皂泡樣陰影。診斷首先考慮答案：B試題點(diǎn)評(píng)：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于股骨下端和脛骨上端，好發(fā)年齡為2040歲，主要癥狀為疼痛和腫脹，X線(xiàn)表現(xiàn)主要為骨端偏心性溶骨性破壞而無(wú)骨膜反應(yīng)，病灶

13、骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變。因此選擇B。【真題庫(kù)】7.女，18歲，左膝內(nèi)下硬性腫塊2月，無(wú)痛。X片示：左脛骨干骺端內(nèi)側(cè)有正常骨組織的疣狀腫物，界限清楚，無(wú)骨膜反應(yīng)，診斷首先考慮答案：A試題點(diǎn)評(píng)：骨巨細(xì)胞瘤X線(xiàn)表現(xiàn)可見(jiàn)溶骨破壞，骨轉(zhuǎn)移性癌可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，骨肉瘤可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，骨囊腫可見(jiàn)干骺端有圓形或橢圓形界限清楚的透亮區(qū)，因此合適的選項(xiàng)為A。 （三）  骨肉瘤的臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)特征    骨肉瘤是高度惡性的骨腫瘤，多見(jiàn)于年輕人，起于原始分化不良的細(xì)胞，即原始間充質(zhì)細(xì)胞的成骨細(xì)胞，多見(jiàn)于骨骺生長(zhǎng)最活躍的部位，如股骨下端、脛骨或腓骨上端和肱骨上端。骨肉

14、瘤生長(zhǎng)迅速，它可表現(xiàn)為產(chǎn)生極多的腫瘤骨，也可以是溶骨為主。臨床表現(xiàn)主要為疼痛，開(kāi)始時(shí)疼痛輕微，間歇發(fā)作，以后可變得嚴(yán)重而持續(xù)。由于骨肉瘤多見(jiàn)于干骺端，必將影響關(guān)節(jié)功能。腫瘤的血管豐富，所以局部皮膚發(fā)熱，淺表靜脈怒張。肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。X線(xiàn)表現(xiàn)為干骺端骨破壞，有大量的腫瘤樣骨。當(dāng)腫瘤侵襲超出骨組織后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角狀新骨，稱(chēng)為Codman三角；沿新生的血管沉積反應(yīng)骨和腫瘤骨自骨皮質(zhì)呈放射狀生長(zhǎng)，抵達(dá)被掀起的骨膜，形成X線(xiàn)片上的“日光射線(xiàn)”征象。 三、          

15、60;  治療  1良性骨腫瘤的治療原則    對(duì)于外生良性骨腫瘤一般無(wú)需治療。若腫瘤過(guò)大，生長(zhǎng)過(guò)快，有惡變傾向或影響功能，應(yīng)作手術(shù)切除，其范圍要包括基底部周邊部分正常組織。對(duì)于髓腔內(nèi)良性腫瘤，由于其可導(dǎo)致病理性骨折，故應(yīng)盡早行病灶及植骨融合術(shù)。    2骨肉瘤的治療    由于近年來(lái)早期診斷和化學(xué)療法的進(jìn)展，骨肉瘤的治愈率不斷上升，4年存活率可達(dá)50%以上。目前治療的措施時(shí)術(shù)前使用化療38周，然后作肢體保留手術(shù)或截肢術(shù)。術(shù)后繼續(xù)使用化療。    3轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療原則轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在骨惡性腫瘤中占很大比率。其原發(fā)腫瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、腎、膀胱、甲狀腺、胃腸道和女性生殖器腫瘤。其治療原則是：以姑息治療為主。局部放射治療可減慢轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)速度，從而減輕疼痛；對(duì)病理性骨折者可作內(nèi)固定或外固定；對(duì)極難耐受的疼痛，可作姑息性截肢；為減少病人痛苦，還可以采用麻醉類(lèi)止痛藥。  （14題共用題干）女，36歲，右股骨上端疼痛20天，查體：右股骨上端腫脹、壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)