1、2021/4/2722009年全球心肌梗死統(tǒng)一定義 2009年全球心肌梗死統(tǒng)一定義: 新的急性心肌梗死診斷模式由原來的3選2轉為1+1模式 3選2:心前區(qū)缺血性疼痛,心電圖動態(tài)演變和心肌生化標志物動態(tài)改變,任選2條 1+1模式:心肌生化標志物動陽性,加其他任何一條,提高心肌生化標志物在心肌梗死診斷地位2021/4/273急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI） 約占心?？倷z出率的約占心梗總檢出率的1334% 孤立的右室梗死少見，多數(shù)合并左室下壁梗孤立的右室梗死少見，多數(shù)合并左室下壁梗死死 多數(shù)由右冠狀動脈（多數(shù)由右冠狀動脈（RCA）閉塞所

2、致，左回）閉塞所致，左回旋支（旋支（LCX）閉塞少見，右冠與回旋支同時）閉塞少見，右冠與回旋支同時閉塞罕見閉塞罕見 治療上與單純左室梗死不盡相同治療上與單純左室梗死不盡相同 2021/4/274一、急性右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)2021/4/275 右心室梗死常由右冠狀動脈近端閉塞所致，病右心室梗死常由右冠狀動脈近端閉塞所致，病理上多為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕理上多為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。組織。 右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示。圖在發(fā)生梗死時難以顯示。 近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)近年來研究發(fā)現(xiàn)急性

3、右室梗死常規(guī)12導聯(lián)心電導聯(lián)心電圖具有一些特征改變和診斷價值，且心電圖改圖具有一些特征改變和診斷價值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，記錄方式簡便，容易變出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，記錄方式簡便，容易及時地獲得心電圖變化，不易漏診。及時地獲得心電圖變化，不易漏診。2021/4/276（一）AVRI常規(guī)12導聯(lián)心電圖診斷價值 2021/4/2771、ST抬高/ ST抬高1診斷下壁合并右室梗死的意義 1989年年Andersen等根據(jù)尸檢結果對比生前心等根據(jù)尸檢結果對比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死ST抬抬高高/ ST抬高抬高1可用于診斷右室梗死可用于診斷右室梗

4、死 特異性為特異性為88%，預測準確率為，預測準確率為91% 診斷價值與診斷價值與V3RV7R導聯(lián)導聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mV的標的標準幾乎一致準幾乎一致2021/4/278ST和ST抬高的程度對右室梗死具有定位意義 右冠閉塞時ST抬高/ST抬高1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞 ST抬高/ST抬高1，提示右冠閉塞，同時伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉 ST抬高/ST抬高1，提示回旋支閉塞2021/4/2792021/4/27102021/4/2711 85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢型 RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴重的血流動力學改變和惡性心律

5、失常的發(fā)生，如果沒有及時進行再灌注治療，病死率很高 相比之下，同樣是下壁梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預后好2021/4/27122、STV2壓低/STaVF抬高比值對右室梗死的診斷價值 單純下壁心肌梗死時，胸前導聯(lián)ST段壓低與下壁導聯(lián)ST段抬高兩者為對應關系，通常以V2代表左心前導聯(lián)，以aVF代表下壁導聯(lián) Lew等的研究結果表明，急性下壁心梗時STV2段壓低與STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠狀動脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%2021/4/27133、STV3壓低與ST抬高幅度比值的意義 STV3壓低/ ST上抬1.2時提示回旋

6、支閉塞 STV3壓低/ ST上抬1.2時提示右冠脈閉塞 2021/4/27144、STaVL壓低的意義 Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%） aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV可有效識別出右室梗死 STaVL壓低時提示右冠脈閉塞，該指標被認為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標 STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞 2021/4/2715（二）ARVI右胸導聯(lián)心電圖的診斷價值 2021/4/27161、右胸導聯(lián)ST段抬高的意義 早在上世紀70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標記，而以V4

7、R導聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100% 若無V4R導聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變 2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導聯(lián) 2021/4/27172021/4/2718 Croft還在尸檢證實的急性下壁合并右室梗死患者中，總結一個或多個右胸導聯(lián)（V4R V6R）的ST段抬高的意義： V5R V7R3個導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV時，肯定有急性右室梗死存在； V3R V7R5個導聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高0.1mV，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞2021/4/2719 隨后的研究發(fā)現(xiàn)，V4R導聯(lián)的ST段及T波的改變可以預測

8、下壁心梗時冠脈阻塞的大致位置 RCA近段阻塞的特征性改變是V4R導聯(lián)ST段抬高和T波直立 RCA遠段阻塞時ST段不抬高，但T波直立 LCX閉塞不引起V4R導聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置2021/4/27202021/4/27212、右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波的意義 右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時受累的特異性而敏感的指標2021/4/2722正常成人右胸導聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等認為正常人在V3R和V4R導聯(lián)不會呈QS或QR型，若有可診斷右室梗死少數(shù)正常人V5RV8R可有Q波，若伴ST抬高0.05mm，則應考慮右室梗死，正常

9、人不會所有右胸導聯(lián)QRS波均呈QS型，若全部右胸導聯(lián)均呈QS型，且伴有ST段改變，符合右心室心肌梗死的心電圖特征1984年Morgera等報道正常個體右胸導聯(lián)ST段抬高不會超過0.05mVV3R和V4R導聯(lián)QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高0.05mV對右室梗死具有高度特異性和敏感性2021/4/27232021/4/27242021/4/27252021/4/27262021/4/27272021/4/2728 目前認為V4R導聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標 值得注意的是右胸導聯(lián)是非常規(guī)記錄導聯(lián)，且右胸導聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內(nèi)恢復正常，37.

10、5%的患者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診2021/4/2729二、ARVI心電圖鑒別診斷2021/4/27301、RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 ARVI常見心電圖特點是V3RV5R導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報道右室梗死時約22.2%患者左胸導聯(lián)ST段抬高，因而右室梗死可以導致左胸導聯(lián)ST段抬高 2021/4/27312021/4/27322021/4/2733 鑒于繼發(fā)于右室梗死與左室梗死的心衰和休克治療不同，所以二者鑒別具有重要臨床意義，應引起重視，認真鑒別 2021/4/2

11、734RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 ST段抬高最常見于V1，罕見于V6 ，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進行性增高，且有Q波和T波演變 胸前導聯(lián)ST段抬高很少超過1.0mV，下壁導聯(lián)ST段抬高幅度小，很少超過0.5mV，表明右室游離壁和左室下壁同時存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導聯(lián)ST段抬高亦受到影響，相互受到抑制 胸前導聯(lián)ST段抬高的形態(tài) I、aVL，特別是aVL導聯(lián)，常出現(xiàn)對應性ST段壓低 2021/4/2735 由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對比，不能輕易作出陳舊性心肌梗死

12、的診斷 2021/4/2736三、ARVI并發(fā)心律失常 2021/4/27371、房性心律失常，尤其是心房顫動，因此，當下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時，應高度懷疑發(fā)生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死時，高度房室傳導阻滯的發(fā)生率達45%58%，是單純下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在下壁梗死時出現(xiàn)并為暫時性，則提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時，V1、V2導聯(lián)ST段常呈不一致改變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低2021/4/2738 總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以ARVI很少單獨發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示Q波型下壁心梗患者中14%36%合并右室梗死。 因此，對左室下壁和后壁心肌梗死病例，特別是伴有低血壓、少尿和頸靜脈怒張，而無肺水腫、肺淤血表現(xiàn)的右心功能不全者，應高度懷疑同時存在ARVI。 除12導聯(lián)心電圖外，還應常規(guī)記錄V3R6R、V79導聯(lián)，是提高ARVI診斷