1、側(cè)隱窩注射療法側(cè)隱窩注射療法段作峰 主任醫(yī)師電話Q: 88362134郵箱：側(cè)隱窩注射 1、是硬膜外阻滯的一種，由于直接面對(duì)神經(jīng)根，治療效果更優(yōu)越。但此種療法僅限于L45和L5S1，因?yàn)橹挥性谶@兩個(gè)間隙骨性椎管的直徑大于硬脊膜的直徑，從而緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺不會(huì)刺破硬脊膜。硬脊膜Transsacral (epidural) anasthesiaCornua palpationSacral hiatus 椎管的解剖一、椎管壁的構(gòu)成二、椎管腔的形態(tài)椎體后面-椎間盤(pán)后緣-后縱韌帶一、椎管壁的構(gòu)成 -前壁椎弓板-黃韌帶-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(一)椎管壁的構(gòu)成-后壁椎弓根-椎間孔(一)椎管

2、壁的構(gòu)成-側(cè)壁三、椎管內(nèi)容物(一)脊髓(二)脊髓被膜(硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜）(三)脊髓被膜間隙(四)脊神經(jīng)根(五) 血管(一)脊髓每1對(duì)脊神經(jīng)相連的脊髓區(qū)域稱(chēng)為一個(gè)脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段脊髓共分5部頸髓(C)胸髓(T)腰髓(L)骶髓(S)尾髓(Co)8節(jié)12節(jié)5節(jié)5節(jié)1節(jié)31節(jié)段硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜(一)脊髓被膜軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜脊髓下端位置成人平第1腰椎下緣新生兒平第3腰椎終絲脊髓下端通過(guò)椎管下段出骶管裂孔附著于尾骨薄而透明、無(wú)神經(jīng)血管軟脊膜內(nèi)含豐富血管蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜絨毛三、被膜間隙1.硬膜外隙（側(cè)隱窩及骶管）2.硬膜下隙3.蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外間隙 是指硬脊膜與椎管內(nèi)壁的骨膜與黃韌帶之間的狹窄間隙。其內(nèi)有

3、疏松結(jié)締組織、硬膜外脂肪、椎管內(nèi)靜脈叢、神經(jīng)根等。 此間隙不與顱內(nèi)相通，呈負(fù)壓狀態(tài)。臨床上可用來(lái)行硬膜外麻醉及注藥治療腰腿痛。 側(cè)隱窩是硬膜外間隙的側(cè)面部分，主要有脊神經(jīng)根通過(guò)，是治療腰腿痛的理想部位。 骶管是硬膜外間隙下端骶管內(nèi)的部分。硬膜外隙脊神經(jīng)根在硬膜包裹下通過(guò)兩側(cè)部硬脊膜與椎管壁之間的間隙硬膜后隙硬膜前隙硬膜外隙內(nèi)有椎內(nèi)靜脈叢腰椎硬膜后隙寬度以第2腰椎以下大約56mm硬膜外間隙穿刺層次側(cè)隱窩 側(cè)隱窩：為椎管的側(cè)方側(cè)隱窩：為椎管的側(cè)方-即側(cè)椎管，前為椎體后即側(cè)椎管，前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突前面緣，后為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓根和椎弓板連結(jié)與椎弓根和椎弓板連結(jié)處，外為椎弓根的內(nèi)面。處，外為椎

4、弓根的內(nèi)面。其內(nèi)側(cè)入口相當(dāng)于上關(guān)其內(nèi)側(cè)入口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣平面，內(nèi)有脊節(jié)突前緣平面，內(nèi)有脊神經(jīng)根通過(guò)，也稱(chēng)神經(jīng)神經(jīng)根通過(guò)，也稱(chēng)神經(jīng)根管。根管。骶管上起自第五腰椎，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位下至于尾骨，其位于骶骨中間的骨性于骶骨中間的骨性管稱(chēng)為骶管。管稱(chēng)為骶管。 骶骨呈一個(gè)上寬下骶骨呈一個(gè)上寬下尖的三角形，由五尖的三角形，由五個(gè)骶椎骨融化而成，個(gè)骶椎骨融化而成，嵌夾在骨盆與嵌夾在骨盆與 骨之骨之間，其兩側(cè)稱(chēng)為骶間，其兩側(cè)稱(chēng)為骶髂關(guān)節(jié)。髂關(guān)節(jié)。骶管的形態(tài)骶前孔骶前孔岬岬橫線橫線尾骨尾骨骶后孔骶后孔尾骨尾骨骶管骶管骶角骶角耳狀面耳狀面骶管裂孔骶管裂孔上關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突骶骨骶骨 岬岬 骶前孔骶前

5、孔骶后孔骶后孔骶管骶管骶角骶角 骶管裂孔骶管裂孔 尾骨尾骨 由由3 34 4塊退化的尾椎長(zhǎng)塊退化的尾椎長(zhǎng)合而成。上接骶骨，下合而成。上接骶骨，下端游離為尾骨尖。端游離為尾骨尖。 硬膜下間隙 為硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的間隙在硬脊膜與蛛網(wǎng)膜為潛在間隙硬膜下隙之間蛛網(wǎng)膜下間隙 也稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔，為蛛網(wǎng)膜與脊髓軟脊膜之間的間隙，其內(nèi)充滿(mǎn)了腦脊液。 行硬膜下腔穿刺時(shí)，如果刺破蛛網(wǎng)膜，會(huì)腦脊液流出，此時(shí)，應(yīng)放棄治療，讓病人去枕平臥6-8小時(shí)。如果注入麻藥會(huì)造成全脊髓麻醉，危及病人生命。這是臨床治療中應(yīng)特別注意的！四、椎管內(nèi)阻滯(一) 硬膜外腔阻滯(二) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(四) 骶管阻滯（側(cè)隱窩及骶管也屬硬膜外腔

6、）（三）側(cè)隱窩阻滯（一）硬膜外阻滯 硬膜外阻滯是國(guó)內(nèi)外常用的治療疼痛的方法； 最常用于腰痛及椎間盤(pán)突出癥； 要掌握好適應(yīng)癥與禁忌癥，還要學(xué)好解剖及穿刺技術(shù) 充分了解所用藥物的特性，不要為增加療效的信心而隨意用藥。 4、穿刺層次及技巧 層次：皮膚-皮下組織-棘上韌帶（頸部為項(xiàng)韌帶）-棘間韌帶-黃韌帶（阻力較大，突破有落空感）-硬膜外間隙（負(fù)壓）。 技巧：當(dāng)穿刺針到達(dá)黃韌帶遇到阻力后，抽出針芯，尾段接一20ml的注射器，里面抽5ml過(guò)濾空氣，一邊輕推注射器，一邊緩慢進(jìn)針，沒(méi)有突破黃韌帶之前壓縮的空氣會(huì)反彈，突破黃韌帶后空氣會(huì)被輕松推進(jìn)去。反復(fù)抽吸后如沒(méi)有腦脊液流出，則可能進(jìn)入了硬膜外腔。而后注入1%的利多卡因3ml，觀察5分鐘，如病人無(wú)全脊麻（出現(xiàn)脊神經(jīng)麻醉現(xiàn)象，因用量少不會(huì)出現(xiàn)完全的全脊麻）情況則確認(rèn)穿刺到硬膜外腔。 1、體位：取俯臥位，腹下墊枕。 2、方法：定準(zhǔn)棘突間隙，旁開(kāi)其0.5cm 為穿刺點(diǎn)，如用針較粗可做局麻，將針垂直刺入，針尖稍向外傾斜，最好是刺到小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的骨質(zhì)，然后慢慢向中線探刺，有從骨緣上滑落的感覺(jué)并有突破感即進(jìn)入了側(cè)隱窩，如負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性則得到證實(shí)。 3、適應(yīng)于腰45或腰5骶1椎管內(nèi)治療。（看解剖圖AB 4、適應(yīng)癥 適應(yīng)于各種疼痛治療。 5、用藥 用于疼痛治療，一般用0.5-1%阻滯液10ml足夠。藥物組成：生理鹽水、，曲