1、解讀美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)關(guān)于燒傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的指南 來(lái)源：中華燒傷雜志 作者：羅杰、郭光華 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指原無(wú)肺部感染的患者，在氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣治療48h后，或拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染炎癥，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之2009年，美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)頒布關(guān)于燒傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防、診斷及治療的實(shí)踐指南1（以下簡(jiǎn)稱指南）的目的，在于回顧關(guān)于燒傷患者VAP的文獻(xiàn)資料，并從循證醫(yī)學(xué)的角度，提出關(guān)于成年燒傷患者VAP的預(yù)防、診斷及治療等方面的建議。本文針對(duì)指南提出的建議結(jié)合國(guó)內(nèi)燒傷患者的情況進(jìn)行解讀及歸納。1. VAP的發(fā)病機(jī)制和易感因素1.1 呼吸道和胃內(nèi)定植

2、菌誤吸VAP往往是由吸人氣體后，微生物入侵無(wú)纖毛的下呼吸道及肺實(shí)質(zhì)引發(fā)的，少數(shù)是由血液播散或鄰近部位感染的直接蔓延所致。有研究對(duì)支氣管肺泡灌洗液中的細(xì)菌DNA標(biāo)本和人體舌頭上的有機(jī)體進(jìn)行比較，結(jié)果顯示口咽是VAP潛在的細(xì)菌蓄積池2-3。另外，胃部及鼻竇也是細(xì)菌潛在的蓄積池。危重病患者胃部常常定植有大量革蘭陰性菌，且腸道革蘭陰性菌是從VAP患者身上分離出來(lái)的常見微生物。由于使用呼吸機(jī)的患者常常無(wú)法正常進(jìn)食，留置的胃管削弱了食管下端括約肌功能，導(dǎo)致胃液反流和誤吸的概率大大增加，這種反流使得胃部細(xì)菌進(jìn)入肺部引起感染。1.2 上呼吸道分泌物誤吸由于行插管以及機(jī)械通氣繞開了聲門屏障，患者易將氣管導(dǎo)管周圍

3、分泌物誤吸入下呼吸道，削弱呼吸道正常抵抗感染的能力。行機(jī)械通氣的患者無(wú)法自行清除分泌物，又因?yàn)轲つだw毛的清除能力遭到破壞，盡管有吸痰干預(yù)，仍無(wú)法避免反復(fù)感染。隨著呼吸機(jī)使用時(shí)間的增加，VAP的發(fā)生率也逐漸增加，在機(jī)械通氣早期，VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加最快，使用呼吸機(jī)的前5d中發(fā)生率大約每天增加3%，510d每天增加2%，10d后每天增加1%4。1.3 燒傷和吸入性損傷燒傷是VAP的易感因素之一，10%20%的燒傷患者合并吸入性損傷，且燒傷面積越大，VAP發(fā)生率越高5。吸入性損傷意味著長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)、住院天數(shù)增加及死亡可能性增加。在大面積燒傷患者中，毛細(xì)血管滲透性升高不僅出現(xiàn)在燒傷部位，還可出現(xiàn)在其他

4、器官中。與燒傷創(chuàng)面的水腫一樣，呼吸道黏膜引發(fā)的炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)也會(huì)形成水腫。肺部微循環(huán)血清蛋白滲出到肺間質(zhì)及肺泡中，這些滲出物和中性粒細(xì)胞及壞死的細(xì)胞碎片凝結(jié)在一起形成纖維蛋白狀物，部分或完全堵塞氣道，從而引起支氣管狹窄。急性炎癥反應(yīng)引發(fā)的蛋白酶和氧化劑釋放破壞肺實(shí)質(zhì)，并增加微血管的通透性，更加劇水腫的形成，減弱氣體交換。肺表面活性物質(zhì)被破壞，導(dǎo)致肺泡塌陷、肺順應(yīng)性下降。綜上，燒傷合并吸入性損傷的患者很可能發(fā)生肺部并發(fā)癥，包括反應(yīng)性呼吸疾病、ARDS以及肺炎。VAP被認(rèn)為是ARDS的常見并發(fā)癥：34%70%的ARDS患者進(jìn)展成為VAP6。尸檢表明，多達(dá)73%診斷為ARDS的患者的組織學(xué)結(jié)果有肺

5、炎征象7。1.4 其他易感因素主要分為：宿主易感因素，包括創(chuàng)傷、有重大疾病、年齡大于或等于60歲、ARDS、慢性阻塞性肺疾病、血清蛋白低于22g/L、M0DS、誤吸大量胃內(nèi)容物、胃內(nèi)PH值升高、鼻竇炎；介入易感因素，包括機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于2d、反復(fù)插管、頭部仰臥位、使用肌肉松弛劑及持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用呼氣末正壓、頻繁更換通氣管道、輸注的血制品大于4U、給予H2受體阻滯劑及抑酸劑、插鼻胃管、接受過(guò)抗生素治療、從ICU轉(zhuǎn)出等。2. VAP的預(yù)防策略2.1 機(jī)械通氣的必要性和持續(xù)時(shí)間一般而言，應(yīng)盡量避免不必要的插管及機(jī)械通氣，因在操作過(guò)程中患者進(jìn)展成VAP的風(fēng)險(xiǎn)可增加612倍。當(dāng)必須插管時(shí)也應(yīng)盡

6、可能在可掌控的環(huán)境下進(jìn)行，有研究顯示在ICU插管后VAP的發(fā)生率低于在急診科插管，避免意外的氣管插管移位和緊急重插管也能降低VAP的發(fā)生率。為減少反復(fù)插管導(dǎo)致的喉頭水腫和拔管后喘鳴，將氣囊漏氣超過(guò)10%15%作為簡(jiǎn)單的篩選標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否需要重新插管，對(duì)燒傷復(fù)后部水腫的患者其重。每醒和脫機(jī)治療使患者的拔管率得到提升，且不增加重插管率，是縮短ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間的主要措施8。2.2 專業(yè)氣管導(dǎo)管的使用使用專業(yè)氣管導(dǎo)管能夠減少細(xì)菌定植，對(duì)長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)的患者有益處。研究表明，具有持續(xù)聲門下分泌物吸引功能的導(dǎo)管能降低早發(fā)型VAP的發(fā)生率9。由于銀具有廣譜抗微生物的活性，含銀的氣管導(dǎo)管理論上應(yīng)用價(jià)值較

7、高。在北美洲54個(gè)中心的9417例患者中進(jìn)行的鍍銀氣管導(dǎo)管應(yīng)用初期隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，使用后患者進(jìn)展為VAP的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了35.9%，ICU中插管超過(guò)24h患者的VAP發(fā)生率由7.5%降至4.8%10。2.3 減少胃腸道內(nèi)容物的誤吸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)采取仰臥位可增加胃內(nèi)容物誤吸的可能性，由此也大大增加了患者罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)11。研究顯示，采取仰臥位的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者VAP的發(fā)生率為50%，而采取半臥位的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者VAP的發(fā)生率僅為5%12。因此，需持續(xù)機(jī)械通氣的燒傷患者最好采取半臥位，特別是同時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。2.4 預(yù)防性使用抗生素研究表明，口咽部定植菌的調(diào)節(jié)能夠降低VAP的發(fā)生率13。臨床

8、上可通過(guò)口服抗生素聯(lián)合或不聯(lián)合全身性治療，或通過(guò)選擇性消化道去污染（SDD）等途徑對(duì)口咽部定植菌進(jìn)行調(diào)節(jié)。在一些VAP高發(fā)地區(qū)，用預(yù)防性抗生素治療來(lái)降低VAP的發(fā)生率的觀念和SDD相似。研究顯示，增效磺胺甲基異嗯唑的使用能夠明顯降低大面積燒傷患者VAP的發(fā)生率14。但是，由于ICU中微生物耐藥的普遍性，在ICU采用抗生素預(yù)防VAP的效果不太理想。預(yù)防性抗生素的使用大大提高了致病菌的耐藥性。因此，雖然預(yù)防性使用抗生素能夠降低早發(fā)型VAP發(fā)生率，但在一些微生物耐藥水平較高的醫(yī)院，不推薦行常規(guī)預(yù)防性抗生素治療。2.5 減少口咽部的細(xì)菌定植氯己定口腔沖洗是一種既簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)的VAP預(yù)防策略，適用于不同情

9、況的患者。Houston等15對(duì)插管時(shí)間大于24h的患者常規(guī)給予氯己定口腔沖洗，使肺炎發(fā)生率下降了58%。對(duì)危重病、使用呼吸機(jī)時(shí)間大于48h的患者行氯己定口腔沖洗后，其VAP發(fā)生率下降了65%16。2.6 限制血制品的輸注眾所周知，免疫抑制是嚴(yán)重?zé)齻蟮某Ｒ姴l(fā)癥，并且常規(guī)治療如輸血，可能會(huì)使燒傷患者免疫系統(tǒng)抑制的狀態(tài)惡化。多項(xiàng)研究顯示，血液輸注使應(yīng)用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大提高17-18。美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)在燒傷總面積大于或等于20%TBSA的患者中觀察到，每輸注1U的血制品患者罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)上升1%，其中42%的輸血患者進(jìn)展為VAP18。因此，對(duì)使用呼吸機(jī)的燒傷患者應(yīng)限制血液輸注以減少感染

10、發(fā)生。2.7 強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療將血糖控制在4.46.1mmol/L，可以降低外科ICU患者的病死率，該觀點(diǎn)由2001年發(fā)表的一個(gè)里程碑式的試驗(yàn)19得出，但該結(jié)果并未在隨后的試驗(yàn)中得到證實(shí)。Hemmila等20采用的強(qiáng)化胰島素治療方案（血糖控制在7.8mmol/L以下）雖然降低了燒傷患者VAP發(fā)生率，但未對(duì)病死率產(chǎn)生明顯影響。對(duì)燒傷患者施行強(qiáng)化胰島素治療這一措施，尚需在未來(lái)的研究中得到肯定的療效驗(yàn)證，才能被正式列入推薦治療方案中。目前對(duì)于使用呼吸機(jī)的燒傷患者，需根據(jù)實(shí)際情況選擇性實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療。2.8 控制醫(yī)療環(huán)境感染醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員都能成為感染來(lái)源。通氣設(shè)備回路中細(xì)

11、菌的定植也能導(dǎo)致VAP。近年來(lái)，美國(guó)軍方通過(guò)執(zhí)行積極控制感染的條例，使得在伊拉克的士兵VAP發(fā)生率明顯下降，這些條例包括注意手部衛(wèi)生、接觸隔離預(yù)防措施、患者和醫(yī)護(hù)人員群體預(yù)防措施、氯己定口腔護(hù)理以及縮短外科預(yù)防性抗生素使用療程和使用窄譜抗生素。3. VAP的診斷關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成一致意見。有許多診斷為肺炎的患者，臨床檢查結(jié)果顯示并無(wú)感染性病因，另臨床上有66%診斷為VAP的患者并未達(dá)到微生物感染標(biāo)準(zhǔn)。為了提高臨床上診斷VAP的能力，學(xué)者們創(chuàng)建了評(píng)分系統(tǒng)如卩美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心標(biāo)準(zhǔn)和臨床肺部感染評(píng)分（CPIS），結(jié)合臨床、影像、生理和微生物等結(jié)果以提高VAP診斷的特異性。對(duì)于

12、內(nèi)科和綜合型ICU的患者而言，CPIS起始分?jǐn)?shù)大于6分且3d經(jīng)驗(yàn)治療后評(píng)分仍大于6分，即高度懷疑VAP。然而，CPIS系統(tǒng)無(wú)法區(qū)別機(jī)體炎癥反應(yīng)是否源于感染，這需要通過(guò)分泌物細(xì)菌定量培養(yǎng)來(lái)鑒別。與CPIS相比，利用支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性標(biāo)本毛刷或非支氣管鏡的技術(shù)從下呼吸道取得分泌物進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，是目前診斷VAP的更可取策略。定量培養(yǎng)策略能夠提高診斷的特異性，并明確鑒定出致病菌，同時(shí)也大大減少?gòu)V譜抗生素在ICU中的使用。大多數(shù)學(xué)者將1×104CFU/mL作為支氣管肺泡灌洗技術(shù)診斷VAP的陽(yáng)性閾值。然而，部分關(guān)于創(chuàng)傷患者的研究表明，將1×105CFU/mL作為支氣管肺泡灌洗的

13、閾值可避免不必要的全身性抗生素治療，且VAP的發(fā)生率無(wú)明顯差異。另外，支氣管肺泡灌洗技術(shù)鑒定致病菌的結(jié)果并不是100%正確，但具有很高的參考價(jià)值。4. VAP的治療4.1 早期廣譜抗生素的使用研究顯示，無(wú)論患者是病程早期還是晚期出現(xiàn)VAP，發(fā)生率、治療費(fèi)用和病死率的升高都與抗生素治療的延遲有關(guān)21。因此，一旦患者確診為VAP，需立即開始廣譜抗生素治療，可先根據(jù)VAP發(fā)病的時(shí)期和當(dāng)?shù)匚⑸锬退幍哪Ｊ?，推斷出患者可能感染的病原菌。?yīng)盡可能在使用抗生素前取分泌物標(biāo)本行細(xì)菌定量培養(yǎng)，若在使用抗生素后進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，診斷閾值也需相應(yīng)降低。4.2 廣譜抗生素的降級(jí)治療細(xì)菌定量培養(yǎng)的結(jié)果出來(lái)后，應(yīng)結(jié)合藥物

14、敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用窄譜抗生素，這一過(guò)程稱為抗生素的降級(jí)。ICU廣譜抗生素的降級(jí)治療減少了耐藥性VAP二次感染，同時(shí)也顯著縮短了抗生素治療的總療程。此外，近年來(lái)學(xué)者們?cè)趪?guó)際共識(shí)會(huì)議上就廣譜抗生素使用不超過(guò)48h不會(huì)引起多藥耐藥菌產(chǎn)生這一觀點(diǎn)達(dá)成了共識(shí)。4.3 抗生素的輪換使用雖然目前尚未見針對(duì)性研究說(shuō)明抗生素的輪換使用在燒傷科的作用，但已有較多ICU的醫(yī)師采用這種方式。多項(xiàng)評(píng)估研究表明，抗生素的輪換使用能使多藥耐藥菌的發(fā)生率和患者的病死率降低。然而，在進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)出來(lái)之前，抗生素輪換使用只能作為燒傷中心的潛在治療手段用以緩解多藥耐藥菌的播散。這一方案需根據(jù)當(dāng)?shù)責(zé)齻行奈⑸锏哪退幠Ｊ竭M(jìn)行調(diào)

15、整。4.4 抗生素治療的療程雖然目前尚未見針對(duì)合并VAP的燒傷患者的抗生素治療持續(xù)時(shí)間的調(diào)查研究，然而針對(duì)其他疾病患者的研究顯示，一旦臨床感染癥狀得到緩解，就可停止抗生素治療，這也可以降低多藥耐藥菌導(dǎo)致的肺炎的發(fā)生率。Demnsen等22研究表明，肺炎的臨床癥狀在治療第6天大多已得到緩解。法國(guó)一個(gè)多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明，抗生素治療8d的患者和治療15d的患者相比，在病死率、感染復(fù)發(fā)等方面無(wú)明顯差異；此外，抗生素治療8d的患者如果感染復(fù)發(fā)，其出現(xiàn)多藥耐藥菌的概率較低；值得注意的是，若引起原發(fā)感染的細(xì)菌為無(wú)乳糖發(fā)酵的革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌或鮑氏不動(dòng)桿菌，抗生素治療8d停藥后的肺部感染復(fù)發(fā)率較高23。和無(wú)乳糖發(fā)酵的革蘭陰性菌的強(qiáng)毒力相似，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎也是致命的，患者需使用呼吸機(jī)和較長(zhǎng)時(shí)間I