1、 臨床新生兒窒息的護理【摘要】新生兒系指從臍帶結扎到生后28天內的嬰兒。新生兒窒息是指由于產前、產時或產后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導致生后1分鐘內無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。嚴重窒息是導致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。新生兒窒息是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預防遠期后遺癥?！娟P鍵詞】新生兒   窒息    護理1、 病因和發(fā)病機理新生兒窒息的發(fā)生與宮內環(huán)境和分娩過

2、程密切相關，凡能影響母體和胎兒血液循環(huán)和氣體交換的因素都會造成窒息。1.1母親因素  母親患糖尿病、嚴重貧血和心腎疾病等全身性疾病，患妊娠高血壓胎盤異常等產科疾病，吸毒，吸煙，母親年齡大于35或小于16多胎妊娠。1.2分娩因素  因臍帶打結.受壓.繞頸.脫垂等造成臍帶血流中斷，難產.手術產.如高位產鉗胎頭吸引等，產程中麻醉劑等使用不當。1.3胎兒因素   各種高危新生兒，早產兒，小于胎齡兒，巨大兒，有嚴重先天畸形的新生兒，羊水或胎糞吸入者，宮內感染所致神經系統(tǒng)受損。2、 臨床資料  我院兒科在2012年1月2013

3、年12月，發(fā)生新生兒窒息328例，在328例新生兒窒息中，輕度窒息277例，重度窒息18例，重度窒息中有3例發(fā)生并發(fā)癥：輕度缺血缺氧性腦病18例，胎糞吸入綜合征12例，肺透明膜病2例，1例因顱內出血而死亡。新生兒窒息是指胎兒在妊娠晚期和分娩過程中，由于缺氧或缺氧引起的各種臟器一系列的生理改變，胎兒出生后1 min僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)?？砂葱律鷥撼錾? min內Apgar評分法來衡量窒息的輕重程度。Apgar評分標準內容包括：皮膚顏色；呼吸；肌張力；喉反射；心率五項來確定。47分為輕度窒息；03分為重度窒息；若出生后1 min評分810分而數(shù)分鐘后降至7分以下也屬窒息。3

4、、窒息診斷標準； 可按新生兒生后1 min內Apgar評分法來衡量窒息的輕重程度。47分為輕度窒息, 癥狀體征是，（1）新生兒面部與全身皮膚青紫。（2）呼吸淺表或不規(guī)律。（3）心跳規(guī)則，強而有力，心率80120次/分鐘。（4）對外界刺激有反應，肌肉張力好。（5）喉反射存在。03分為重度窒息癥狀體征是，（1）皮膚蒼白，口唇暗紫。（2）無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。（3）心跳不規(guī)則，心率<80次/分鐘，且弱。（4）對外界刺激無反應，肌肉張力松弛。（5）喉反射消失。如生后1 min評810分,數(shù)分鐘后又降到7分及以下者也屬窒息。 并發(fā)癥  缺氧缺

5、血可造成多器官受損，但不同組織細胞對缺氧的易感性各異，其中腦細胞最敏感，其次為心肌、肝和腎上腺；而纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高，因此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差異。中樞神經系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內出血；呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸人綜合征、持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血等；心血管系統(tǒng)：缺氧缺血怪心肌損害，表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等；泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等；代謝方面：低血糖或高血糖、低鈣及低鈉血癥等；消化系統(tǒng)：應激性潰瘍、壞死性小腸結腸炎及黃疸加重或時間延長等。4、新生兒窒息的搶救可按新法復蘇ABCDE步驟進行復蘇4.1建立暢通呼吸道：胎頭娩出后不要急于娩出前肩，

6、接生者需用左手自鼻根向下擠出口鼻內的黏液和羊水，應用吸球迅速吸出口、鼻、咽喉部的黏液等異物，斷臍后用消毒毛巾擦干嬰兒全身，置于遠紅外線復溫臺保暖；若羊水清，新生兒取仰臥位，頭略后仰，低于軀干，頸部伸直，快速清理呼吸道，一定在自主呼吸前進行，注意先口后鼻，反之不可，以免刺激呼吸引起吸入性肺炎，也可能引起呼吸道感染；若羊水黏稠，混有胎糞的，出生后數(shù)秒鐘之內，一名護士用雙手環(huán)壓胸廓，防止新生兒呼吸，另一名護士快速用吸痰器吸凈口腔、咽喉及鼻腔的黏液及羊水，注意電動吸引器負壓不超13.3 kPa，抽吸時動作輕柔，邊吸邊旋轉吸引管，每次抽吸不超過1015 s，直至吸凈為止。羊水胎糞或重度窒息，必要時可在氣

7、管插管直視下清理呼吸道，防止胎糞吸入引起吸入性肺炎。3 樂  杰,婦產科學M.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:93.4.2 觸覺刺激建立呼吸：在徹底清理呼吸道的基礎上刺激呼吸，可輕拍背部或輕彈足底，也可用手在腰背部沿身體長軸快速輕柔按摩嬰兒皮膚12次等方法誘發(fā)呼吸，仍無效者或者雖然有自主呼吸但不充分，心率100次/min者，立即給予氣囊加壓給氧、人工呼吸，頭部面罩合適，可罩住上下頜尖口及鼻為宜，面罩緊貼面部，先放在頜下緣，然后再蓋沒鼻子，一般壓力為2.94 kPa至3.92 kPa，流量為5 L/min，氧濃度為60%80%，頻率為40次/min。4.3 建立循環(huán)：有效正壓通

8、氣30 s后，若心率仍80次/min，且無上升趨勢，應給予胸外心臟按壓，以保證充足的心搏出量，可采用雙手按壓法，將新生兒仰臥，用食指、中指有節(jié)奏的按壓胸骨中下三分之一處，按壓深度為足月兒胸廓下陷12 cm，早產兒為胸廓下陷11.5 cm，按壓與放松時間大致相同，按壓頻率為100120次/min，每按壓3次，正壓通氣1次，按壓心臟30 s后，心率100次/min，出現(xiàn)自主呼吸，皮膚轉紅后，停止加壓繼以面罩給氧，此時逐漸降低吸氧濃度直至呼吸空氣時皮膚紅潤，停止給氧，如果停氧后又出現(xiàn)皮膚青紫，再給予能保持皮膚紅潤的最低吸氧濃度，防止氧中毒。4.4 藥物治療：腎上腺素：在對患兒進行了胸外心臟按壓急救3

9、0 s后，患兒的心率依然低于80次/min或者出現(xiàn)心率為0的情況時，則應該立即給患兒注入1:10 000比例的腎上腺素，并通過靜脈推注或者氣管內注入患兒體內，5 min后可以進行一次重復。在給患兒注入藥物30 s后，藥物發(fā)揮作用有效的患兒心率將達到100次/min以上，而沒有效果的患兒則需要考慮是否是由于代謝性酸中毒和有效血容量減少等情況導致的。 碳酸氫鈉：如果懷疑或者通過血氣分析確定為代謝性酸中毒，則需要在空氣流通的環(huán)境下，在患兒的臍靜脈注入5%碳酸氫鈉，同時一定要注意的是，在患兒出現(xiàn)有效換氣后才能給予藥物，為了使效果更佳，還可加入相等劑量的5%葡萄糖藥液，并在其后，通過緩慢靜脈推注或者肌內

10、注射地塞米松，如果患兒的心率大于等于100次/min時，則為有效。進一步糾正窒息后引起的酸中毒，需通過減少葡萄糖作用，使血糖提高，增強了身體機能應激能力，從而幫助改善機體反應，達到穩(wěn)定細胞膜，減少炎性滲出，防止腦水腫的出現(xiàn)。 多巴胺：在對患兒進行了上述藥物的急救之后，仍不能恢復循環(huán)的患兒，則需要運用多巴胺進行搶救，在開始時，應注意加入劑量一定要保持在25 g/（kgmin）范圍內，并通過靜脈滴注的方法提高藥效，在此之后密切關注患兒的情況，可根據(jù)患兒的反應情況酌情增加劑量。4.5 評價監(jiān)護：復蘇過程中，每操作一步的同時，均要評價患兒的呼吸、心率、皮膚顏色、喉反射、肌張力等，為確定進一步的搶救方法

11、提供依據(jù)。這五者相輔相成，尤以ABC最為重要，其中A是根本，第一關解決好，BC一般可相應解決。注意保暖貫穿搶救始終。1王得智,徐蘊華,陳自勵.胎兒窘迫與宮內復蘇新生兒窒息診斷與急救J.中華實用婦科與產科雜志,2000,16(1):3. 5、 搶救后期的密切觀察和精心護理是減少并發(fā)癥發(fā)生的最重要的措施：及時發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問題，大大的避免或減輕了并發(fā)癥的發(fā)生，不僅存活率較前有明顯的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低，有效地防止神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。新生兒復蘇成功后的護理包括以下內容。新生兒復蘇后應嚴密觀察體溫、呼吸、面色、心率、四肢末梢循環(huán)及神經反射等，肌張力、二便情況，保持呼吸道通暢。頭

12、偏向一側，右側臥位，以防吸入胃的嘔吐異物、進入呼吸道分泌物，防止引起窒息。新生兒復蘇后氧氣吸入一般持續(xù)36h，直到發(fā)紺消失、呼吸平穩(wěn)為止。哺乳應適當延遲，先喂水，喂時避免多動，以防顱內出血6、 護理體會：  加強責任心，產時認真監(jiān)測胎心，采取適宜的分娩方式，盡量縮短宮內缺氧的時間。胎兒娩出后如果窒息，應爭分奪秒的規(guī)范搶救，提高存活率，其中正確、及時、有效地應用氣管插管技術是搶救成功的關鍵，搶救時應做到遇事不慌，穩(wěn)、準、正確無誤地做好擠、吸、插各步驟；在整個搶救過程中要注意保暖，防止熱量散失；盡量避免呼吸興奮劑的應用.6.1保持呼吸道通暢：給予側臥位或平臥位頭偏向一側，及時吸

13、出呼吸道分泌物，清除嘔吐物，防止再度窒息和并發(fā)吸入性肺炎，適當延期哺乳，以防嘔吐.3.3 繼續(xù)給氧氣：給氧原則是間斷、低濃度吸氧，吸氧濃度為30%40%，定時監(jiān)測血氧飽和度，當皮膚紅潤、呼吸平穩(wěn)30 min后停止吸氧，以免吸氧濃度過高或吸氧時間過長引起晶體后纖維組織增生，導致失明。6.2 繼續(xù)保暖：保暖 新生兒出生后的室內環(huán)境溫明顯低于母體內的溫度，新生兒的體溫調節(jié)中樞尚不完善，處于低于母體內溫度的環(huán)境中時因為寒冷而增加耗氧量以提高代謝來產熱，因此復蘇成功后的新生兒要立即放入暖箱或紅外開放式輻射臺保暖，并嚴格按照新生兒的日齡和體重來調節(jié)合適的溫度，密切觀察新生兒的體溫以及是否脫水，如

14、果有脫水要及時調節(jié)液體輸入量。還可根據(jù)病情采取不同的保暖措施，以減少熱量散失，維持體溫恒定。 因新生兒窒息后呼吸循環(huán)較差，體溫大多不升，室內溫度應控制在2426，體溫偏低的患兒可用熱水袋保溫，直到體溫升至36以上，再根據(jù)不同情況置于暖箱內。用熱水袋保溫一定要注意勿燙傷皮膚，暖箱的溫濕度要適宜，需經常觀察，保持相對濕度在55%65%.6.3病情觀察：新生兒復蘇后應嚴密觀察體溫、呼吸、面色、心率、四肢末梢循環(huán)及神經反射等，肌張力、二便情況，因新生兒窒息可引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，為防止并發(fā)癥的發(fā)生和預后良好。我們必須嚴密觀察患兒的不良表現(xiàn)，如哭聲大小、有無尖叫、末梢循環(huán)、各種反射是否正常、

15、意識有無障礙。如發(fā)現(xiàn)上述有異常，應采取積極措施，防止病情進一步加重影響患兒的生命。呼吸是監(jiān)護的重點。如果呼吸頻率持續(xù)大于60次/分，呼吸暫停大于15秒20秒/分，伴有心率下降，唇周及四肢肢端發(fā)紺，并常有呼氣性呻吟，這時患兒常需要氧氣吸入。一般采用頭罩給氧45升/分。應根據(jù)血氣分析結果調整用氧濃度，因為低氧會造成重要器官不可逆的損害，長期高濃度吸氧又會造成氧中毒。 心率和血壓的監(jiān)測，它們常隨呼吸情況而改變，監(jiān)護中主要測心率，注意心音強弱，心律齊否。心率如果低于80次/分，應采取胸外心臟按壓或應用興奮心臟的藥物。如果心率高于180次/分以上，并伴有肝腫大，可能有心衰發(fā)生，根據(jù)醫(yī)囑使用強心

16、藥等。如果有心動電流圖、心臟超聲等設備，則可早期發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，并配合搶救，對提高患兒的成活率起到積極作用。血壓的收縮壓約4580mmHg。6.4保持安靜，避免干擾：窒息兒必須保持安靜，盡量減少病房的噪音，避免光線過強，保證患兒得到充分的休息；暫不沐浴；多種護理及治療操作盡量集中完成，動作輕柔，以免頻繁干擾患兒。搬動患兒時，動作要輕柔。頭部略抬高以減少顱內出血。6.5預防感染：因為新生兒機體抵抗力低，病原菌易侵入機體引起感染，可適當應用抗生素，新生兒要求住單間或同病種患兒住在一起，減少探視人員，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房定時消毒，強化工作人員的洗手意識，工作人員接觸患兒前后應洗手、戴口

17、罩、穿工作服及干凈鞋子。有呼吸道感染者禁止接觸患兒。病房每天用紫外線消毒一次防止交叉感染，；加強患兒的口腔、皮膚及臍部護理，保持皮膚的完整性及臍部的清潔干燥。6.6合理喂養(yǎng) ：重度窒息患兒常規(guī)禁食1248h后開奶，因重度窒息可累及心、腦、腎等器官及消化、代謝等多系統(tǒng)損害。過早喂養(yǎng)可加重胃腸道損害，誘發(fā)消化道潰瘍及出血。有的吞咽反射差的患兒還可能引起嗆咳、誤吸等。喂養(yǎng)時患兒頭高腳低位，少量多次，喂完后輕拍背部減輕溢乳并密切觀察面色、呼吸及精神狀態(tài)，詳細記錄嘔吐腹脹、腹圍、大便（次數(shù)、形狀、顏色）尿量等，以利于診治。病情穩(wěn)定后用母乳喂養(yǎng)，由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者，用鼻飼法

18、。6.7 家庭支持：耐心細致地為家長解答病情，介紹有關醫(yī)學知識，可能的預后，取得家長的理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長的最佳配合。特別要給家長心理和情感上的支持，向他們介紹科學育兒知識，以使他們盡早進入照顧嬰兒的狀態(tài) 7 小結   新生兒窒息是導致新生兒死亡和致殘的主要原因之一，特別是重度窒息，不僅死亡率高，而且易引起嚴重并發(fā)癥，容易導致神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。因此，不但要提高存活率，還要減少殘疾兒的發(fā)生率。這就要求不僅要采取正確規(guī)范的復蘇方法搶救患兒生命，而且還要做好復蘇過程中和復蘇后的各項護理工作，盡最大努力避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生窒息的新生兒采取及時正確規(guī)范的復蘇搶救和加強復蘇后的護理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高發(fā)生窒息新生兒的存活率。護理過程中應該認真觀察患兒的病情變化，結合新生兒生理特點，做好各項基礎護理工作，所以窒息復蘇后新生兒的觀察和護理及其重要，對提高窒息新生兒的治愈率有很重要的作