1、腦卒中后癲癇腦卒中后癲癇山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院陳春富陳春富 20122012年年2 2月于沈陽月于沈陽 概述概述自自1864年年Jackson首次報道腦血管疾病與癲癇的關(guān)系以來首次報道腦血管疾病與癲癇的關(guān)系以來,人類已認(rèn)識到腦血管疾病人類已認(rèn)識到腦血管疾病,特別是腦卒中是癲癇最為常見的特別是腦卒中是癲癇最為常見的病因之一。腦卒中病程中的各種類型癲癇發(fā)作特別是強(qiáng)直病因之一。腦卒中病程中的各種類型癲癇發(fā)作特別是強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)對患者的病程進(jìn)展和預(yù)后存在不良影響。陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)對患者的病程進(jìn)展和預(yù)后存在不良影響。因此因此,在臨床工作中腦卒中與癲癇在臨床工作中腦卒中與

2、癲癇,應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重視。視。概述概述最近的研究表明，與對照組相比，最近的研究表明，與對照組相比，60歲之后首次出現(xiàn)癲癇歲之后首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作且既往無卒中病史的患者隨后發(fā)生卒中的相對危險比發(fā)作且既往無卒中病史的患者隨后發(fā)生卒中的相對危險比為為2.89（95% CI：2.453.41；P0.0001）。這個結(jié)果支）。這個結(jié)果支持了老年人中的癲癇發(fā)作可能是其他潛在腦血管疾病的早持了老年人中的癲癇發(fā)作可能是其他潛在腦血管疾病的早期表現(xiàn)的假說。卒中后癲癇發(fā)作是否增加腦梗死再發(fā)的風(fēng)期表現(xiàn)的假說。卒中后癲癇發(fā)作是否增加腦梗死再發(fā)的風(fēng)險仍然是一個有待解決的問題險仍然是一個有待解決的問

3、題http:/。定義定義腦卒中后癲癇又稱卒中后癲癇腦卒中后癲癇又稱卒中后癲癇(post-stroke epilepsy)，是指，是指腦卒中前無癲癇病史腦卒中前無癲癇病史,在腦卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)在腦卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其它代謝性病變作并排除腦部和其它代謝性病變,一般腦電監(jiān)測到的癇性放一般腦電監(jiān)測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。電與腦卒中部位具有一致性。http:/ seizurestroke-related seizure Myint PK, et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgrad

4、med J, 2006, 82: 568-572分類分類ILAE 1981: Seizures in the first week of stroke: “early seizure” After the first week: “l(fā)ate seizure”國內(nèi)認(rèn)為以國內(nèi)認(rèn)為以2周為界限：周為界限： 2周：卒中后早期癲癇發(fā)作周：卒中后早期癲癇發(fā)作 2周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作分類分類將腦卒中后癲癇進(jìn)行早發(fā)性和遲發(fā)性分類將腦卒中后癲癇進(jìn)行早發(fā)性和遲發(fā)性分類,因其根本的原因因其根本的原因是兩者的預(yù)后不同。絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作隨著原發(fā)病是兩者的預(yù)后不同。絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作

5、隨著原發(fā)病的緩解和病程的進(jìn)展會自動緩解的緩解和病程的進(jìn)展會自動緩解,而遲發(fā)性則絕大多數(shù)會反而遲發(fā)性則絕大多數(shù)會反復(fù)發(fā)作復(fù)發(fā)作,且需要抗癲癇藥物且需要抗癲癇藥物(AEDs)的長期干預(yù)。的長期干預(yù)。一項一項2021例的隨訪觀察例的隨訪觀察,有有9%在卒中后在卒中后4周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作作,進(jìn)行為期進(jìn)行為期2年的隨訪年的隨訪,只有只有3%的患者最終反復(fù)發(fā)作成為的患者最終反復(fù)發(fā)作成為癲癇。癲癇。因此因此,早發(fā)性癲癇準(zhǔn)確的表述應(yīng)以腦卒中后早發(fā)性癇性發(fā)作早發(fā)性癲癇準(zhǔn)確的表述應(yīng)以腦卒中后早發(fā)性癇性發(fā)作更為恰當(dāng)。更為恰當(dāng)。4周后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作周后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作,絕大部分會反復(fù)發(fā)作絕大部分會反復(fù)發(fā)作,

6、所所以以,對卒中后遲發(fā)性癲癇定義的爭議不多。對卒中后遲發(fā)性癲癇定義的爭議不多。Bladin CF, et alSeizures after Stroke: a prospective multicenter studyArchneurol, 2000, 57: 1617-22Hesdorffer DC, et al. Is a first acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for recurrent seizure. Epilepsia, 2009;50(5):1102-8.發(fā)生率發(fā)生率卒中后癲癇占所有癲癇患者的卒中后

7、癲癇占所有癲癇患者的11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的22%，老年新診斷癲癇患者的老年新診斷癲癇患者的55% （Camilo 2004; Delorenzo 1996; Herman 2002）2010中國急性缺血性卒中診治指南中國急性缺血性卒中診治指南 早發(fā)性早發(fā)性 2%-33% 晚發(fā)性晚發(fā)性 3%-67%不同的流行病學(xué)調(diào)查對卒中后癲癇的發(fā)生率報告不同不同的流行病學(xué)調(diào)查對卒中后癲癇的發(fā)生率報告不同So EL, Annegers JF, Hauser WA, OBrien PC, Whishnant JP. Population- based study of seizure dis

8、orders after cerebral infarction. Neurology 1996;46:350355.發(fā)生率不同的原因發(fā)生率不同的原因觀察病例中卒中類型所占的比例不同。觀察病例中卒中類型所占的比例不同。病人因意識及言語障礙，致使某些類型的癲癇可能被漏診，病人因意識及言語障礙，致使某些類型的癲癇可能被漏診，卒中后癲癇的實際發(fā)生率可能要比所報道的高。卒中后癲癇的實際發(fā)生率可能要比所報道的高。隨訪中無法排除其它因素所致的癲癇發(fā)作。隨訪中無法排除其它因素所致的癲癇發(fā)作。國內(nèi)外研究卒中后癲癇的方法不同，國外偏重于研究卒中后國內(nèi)外研究卒中后癲癇的方法不同，國外偏重于研究卒中后癇性發(fā)作和癲癇

9、，并將二者分為兩個問題來探討，國內(nèi)偏重癇性發(fā)作和癲癇，并將二者分為兩個問題來探討，國內(nèi)偏重于探討卒中后癲癇的發(fā)病率。于探討卒中后癲癇的發(fā)病率。國外研究以前瞻性研究為主，范圍以街區(qū)或城市的前瞻性研國外研究以前瞻性研究為主，范圍以街區(qū)或城市的前瞻性研究，而國內(nèi)研究則主要以院內(nèi)資料的回顧性研究，主要是以究，而國內(nèi)研究則主要以院內(nèi)資料的回顧性研究，主要是以醫(yī)院為核心的層級單位的回顧。醫(yī)院為核心的層級單位的回顧。危險因素危險因素So等進(jìn)行了社區(qū)對照研究，對等進(jìn)行了社區(qū)對照研究，對1897例急性卒中患者隨訪例急性卒中患者隨訪9個月，回歸分析發(fā)現(xiàn)，出血性卒中并發(fā)癲癇是缺血性卒中個月，回歸分析發(fā)現(xiàn)，出血性卒中

10、并發(fā)癲癇是缺血性卒中的的2倍。倍。Kammersgaard & Olsen對對1197例連續(xù)住院的卒中患者進(jìn)例連續(xù)住院的卒中患者進(jìn)行了行了7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)出血性卒中易于并發(fā)癲癇年的隨訪，發(fā)現(xiàn)出血性卒中易于并發(fā)癲癇(OR 3.3; 95%CI 1.3-8.6)，有早期癲癇發(fā)作者，遲發(fā)性癲癇發(fā)作的發(fā)，有早期癲癇發(fā)作者，遲發(fā)性癲癇發(fā)作的發(fā)生率明顯提高（生率明顯提高（OR 4.5; 95%CI 1.3-16.0）。）。So EL, Annegers JF, Hauser WA, OBrien PC, Whishnant JP. Population- based study of seizure di

11、sorders after cerebral infarction. Neurology 1996;46:350355.Kammersgaard LP, Olsen TS. Poststroke epilepsy in the Copenhagen stroke study: incidence and predictors. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005;14(5):210-4.危險因素危險因素第一次遲發(fā)性癲癇發(fā)作后發(fā)生第二次癲癇發(fā)作的風(fēng)險為第一次遲發(fā)性癲癇發(fā)作后發(fā)生第二次癲癇發(fā)作的風(fēng)險為54-66%，這一數(shù)字在第一次早發(fā)性癲癇發(fā)作后約為，這一數(shù)字在第一次早發(fā)

12、性癲癇發(fā)作后約為43%。高危因素高危因素腦內(nèi)出血腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）年齡：年齡：35% (aged 3564 years) vs 67% (older than 65 years)男性？男性？- 2：1心血管栓子脫落所致腦梗心血管栓子脫落所致腦梗伴有殘疾的卒中患者伴有殘疾的卒中患者Alberti A, et al. Early seizures in patients with acute stroke: frequency, predictive factors, and ef

13、fect on outcome. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20Leone MA, et al. Risk factors for a first epileptic seizure after stroke: a case control study. J Neurol Sci, 2009;277(1-2):138-42.Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 19351

14、984. Epilepsia 1993;34:453468.高危因素高危因素1710 patients were treated with acute stroke94 patients with post-stroke seizure (5.5%) MCA ：80%PCA： 15%ACA： 5%早發(fā)性癲癇：早發(fā)性癲癇： 8.5% (in 15 days)晚發(fā)性癲癇：晚發(fā)性癲癇：91.5% (over 15 days)Borcsik Lszl, Diszeghy Pter. Epileptic seizures after stroke. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2

15、006;59(56):201215.高危因素高危因素靜脈梗塞靜脈梗塞引起的癲癇發(fā)作較動脈梗塞要少得多引起的癲癇發(fā)作較動脈梗塞要少得多,但常在婦女但常在婦女妊娠和產(chǎn)褥期引起各種類型的妊娠和產(chǎn)褥期引起各種類型的頑固性頑固性癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作妊娠尤其是產(chǎn)后婦女妊娠尤其是產(chǎn)后婦女2周內(nèi)出現(xiàn)部分性發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)周內(nèi)出現(xiàn)部分性發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)作作,伴昏睡或嗜睡者伴昏睡或嗜睡者,要考慮皮層靜脈血栓形成的可能要考慮皮層靜脈血栓形成的可能血管畸形血管畸形CAACADASILFerro JM,et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thro

16、mbosis: risk factors and role of antiepileptics. Stroke, 2008, 39(4): 1152-8.高危因素高危因素卒中前病史卒中前病史卒中前癡呆患者腦梗死后發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)卒中前癡呆患者腦梗死后發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)險顯著增高。險顯著增高。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制缺血缺氧缺血缺氧 鈉泵衰竭鈉泵衰竭 鈉離子大量內(nèi)流鈉離子大量內(nèi)流 細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞過渡去極化過渡去極化 癇性放電癇性放電腦梗塞腦梗塞出血后腦血管痙攣出血后腦血管痙攣畸形血管盜血畸形血管盜血腦水腫腦水腫應(yīng)激致激素應(yīng)激致激素水平變化水平變化水電解質(zhì)、酸水電解質(zhì)、酸堿平衡

17、破壞堿平衡破壞谷氨酸釋放谷氨酸釋放BBB損傷損傷含鐵血黃素含鐵血黃素發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制病灶周圍神經(jīng)元變性導(dǎo)致膜電位的改變和去極化病灶周圍神經(jīng)元變性導(dǎo)致膜電位的改變和去極化卒中后囊腔的機(jī)械牽拉刺激卒中后囊腔的機(jī)械牽拉刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生膠質(zhì)細(xì)胞增生高血糖高血糖癇性發(fā)作與卒中類型的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中類型的關(guān)系Journal of Clinical Elect roneurophysiology (China) , September 2005 ,Vol . 14 , No. 3Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009

18、, 80(4):405-14. 癇性發(fā)作與卒中類型的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中類型的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中類型及時間的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中類型及時間的關(guān)系Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A,et al.Seizures after stroke:a prospective multicenter study.Arch Neurol. 2000;57:1617-1622Kaplan-Meier生存曲線生存曲線癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系Faught研究：研究：殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作，腦葉出血常并發(fā)癲癇：殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作，腦葉出

19、血常并發(fā)癲癇： 顳葉顳葉41%，頂葉，頂葉41%，枕葉，枕葉22%，額葉，額葉12%，島葉，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇Berger研究：研究：排除中風(fēng)類型的影響，病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于排除中風(fēng)類型的影響，病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者病灶小者Faught E, et al. Neurology, 1989, 39:1089 Berger AR, et al. Neurology, 1988, 38:1363Basilar Artery Occlu

20、sion Presenting as aTonic-Clonic SeizureAvi Gadoth MD and Hen Hallevi. lIMAJ 2011, 13: 314Israe Convulsive Movements in Bilateral Paramedian Thalamicand Midbrain InfarctionNeurol 2011;3:289293Japan癇性發(fā)作與卒中時間的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中時間的關(guān)系許多研究對癇性發(fā)作許多研究對癇性發(fā)作“早期早期”和和“晚期晚期”進(jìn)行了區(qū)分，早進(jìn)行了區(qū)分，早期癇性發(fā)作為卒中后期癇性發(fā)作為卒中后1周至周至1個月不等，大多數(shù)研

21、究采用個月不等，大多數(shù)研究采用2周。一般認(rèn)為，早期癇性發(fā)作高峰在卒中后最初周。一般認(rèn)為，早期癇性發(fā)作高峰在卒中后最初24 h內(nèi)。內(nèi)。Sung和和Chu的研究認(rèn)為血栓性卒中后癇性發(fā)作的時間分布的研究認(rèn)為血栓性卒中后癇性發(fā)作的時間分布呈雙峰，第呈雙峰，第1峰在峰在2周內(nèi)，第周內(nèi)，第2峰在峰在6個月至個月至12個月。出血性個月。出血性卒中相關(guān)性癇性發(fā)作高峰在卒中后卒中相關(guān)性癇性發(fā)作高峰在卒中后1個月。早期癇性發(fā)作發(fā)個月。早期癇性發(fā)作發(fā)生率占全部卒中后癇性發(fā)作的生率占全部卒中后癇性發(fā)作的13%-60%?？偟膩碚f，?？偟膩碚f，73%發(fā)生在第發(fā)生在第1年內(nèi)，只有年內(nèi)，只有2%發(fā)生在梗死發(fā)生在梗死2年后。年

22、后。癇性發(fā)作與卒中時間的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中時間的關(guān)系Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A,et al.Seizures after stroke:a prospective multicenter study.Arch Neurol. 2000;57:1617-16221897 patients available for analysis. During the study, seizures occurred in 168 patients (8.9%), including 140 (8.6%) of 1632 with ischemic stro

23、ke and 28 (10.6%) of 265 with hemorrhagic stroke. Seizures in 24 hours發(fā)作類型發(fā)作類型國內(nèi)數(shù)據(jù)：國內(nèi)數(shù)據(jù)：單純部分性發(fā)作：單純部分性發(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國際研究：國際研究：部分性發(fā)作占部分性發(fā)作占42%-89%復(fù)雜部分性發(fā)作占復(fù)雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占癲癇狀態(tài)占4%-10%遲發(fā)性癲癇中則以全身強(qiáng)直遲發(fā)性癲癇中則以全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作多見陣攣性發(fā)作多見發(fā)作類型發(fā)作類型癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)卒中人群的卒中人群的1%卒中后癲癇的卒中后癲癇的10

24、%De Reuck J, Van Maele G . Status epilepticus in stroke patients. Eur Neurol, 2009; 62(3):171-5 . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癲癇，失神及精神運動性發(fā)作極少見癲癇，失神及精神運動性發(fā)作極少見早發(fā)性癲癇發(fā)作形式單一，晚發(fā)性復(fù)雜早發(fā)性癲癇發(fā)作形式單一，晚發(fā)性復(fù)雜不同程度的肢體活動障礙不同程度的肢體活動障礙不全或完全性運動性失語不全或完全性運動性失語偏身或單肢感覺減退偏身或單肢感覺減退Berges S, Moulin T, Berger E,et al. Seizures and epilepsy followin

25、g strokes: recurrence factors. Eur Neurol. 2000;43(1):3-8.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)加拿大多中心加拿大多中心logistic回歸研究回歸研究2003-2005年年5022例例: 缺血性卒中4083例(81.2%) ，出血性卒中939例(18.7%)死亡率：死亡率：30天天 36.2% vs 16.8% P0.0001 1年后年后 48.6% vs 27.7% P0.001神經(jīng)功能損害嚴(yán)重神經(jīng)功能損害嚴(yán)重CNS 5.20.3 vs 7.50.05 P0.0001 住院時間延長住院時間延長 22.62.6 vs 16.30.3 P0.0001殘疾殘疾

26、(出院Rankin評分) 4.41 vs 3.15 P =0.0001醫(yī)療資源消耗嚴(yán)重醫(yī)療資源消耗嚴(yán)重Burneo JG, et al. Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke: a Canadian multi-centre cohort study. European Journal of Neurology, 2010, 17: 528診斷診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦電圖：腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和性慢波和EEG正常的患者癲癇

27、發(fā)作的風(fēng)險分別為正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險分別為20%、10%和和5%神經(jīng)影像學(xué)：神經(jīng)影像學(xué)：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素：排除其它可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素：基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類）、代謝紊基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常）亂（如血糖異常）腦電圖腦電圖Generalized slow waves : 39.0% Focal slowing : 19.5%Focal sharp and slow waves:9.8%Focal spikes & slow waves:4.9%Focal s

28、harp waves:4.9% Focal spike waves:2.4% PLEDS : 2.4% Normal EEG 17.1% Maimoona Siddiqui, Urooj Yaqoob, Asia Bano, et al. EEG findings in post stroke seizures: an observational study. Pak J Med Sci, 2008 . 24(3): 386-389.23.4%10%20%100%5%78%EEG-PLEDSilverman IE，Restrepo L,. Mathews G.Poststroke Seizur

29、es.Arch Neurol. 2002;59:195-202Subacute Seizure Incidence in Thrombolysis-treated Ischemic Stroke Patients Canada Of 400 eligible patients, 4% developed post-stroke seizures: 62.5% within one week (early) and 37.5% after 1 week but within the hospital stay (late). Atrial fibrillation was more common

30、 in those with (56.3%) than without (36.1%) seizures (P = 0.04). Death during admission was more likely in those who sustained seizures (37.5%) compared to those without seizures (17.6%) (P = 0.03) .Couillard P, et al. Neurocrit Care. 2011 Dec 13. Epub ahead of printAntidepressant use and risk of ad

31、verse outcomes in older people: population based cohort study UK54,038 (89.0%) patients received at least one prescription for an antidepressant during follow-up. epilepsy/seizures (2.24, 1.60 to 3.15)TrazodoneMirtazapineVenlafaxine Coupland C, et al. BMJ, 2011, 2: 343神經(jīng)外科神經(jīng)外科頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)癇性發(fā)作是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)圍手

32、術(shù)期頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)癇性發(fā)作是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)生率為并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%-1%，顯著低于卒中后的發(fā)生率。，顯著低于卒中后的發(fā)生率。病理生理機(jī)制：手術(shù)部位的栓子引起皮質(zhì)缺血性梗死；病理生理機(jī)制：手術(shù)部位的栓子引起皮質(zhì)缺血性梗死；內(nèi)膜切除導(dǎo)致慢性腦血管自動調(diào)節(jié)障礙，突然變化的結(jié)內(nèi)膜切除導(dǎo)致慢性腦血管自動調(diào)節(jié)障礙，突然變化的結(jié)果引起局部的高灌注，局部癇性發(fā)作閾值可能減低。果引起局部的高灌注，局部癇性發(fā)作閾值可能減低。再灌注損傷誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)再灌注損傷誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)Silverman IE，Restrepo L,. Mathews G.Poststroke Seizures.

33、Arch Neurol. 2002;59:195-202Carotidartery stenting: Seizures are related predominantly to hypoperfusion and also occur in 1% of cases.Higher incidence of in-hospital complications in patients with clipped versus coiled ruptured intracranial aneurysms.Of the 931 patients, 548 (59%) were clipped and 3

34、83 (41%) coiled.Compared with patients with coiled aneurysms, patients with clipped aneurysms had a higher incidence of in-hospital complications (37.2% versus 24.5% of patients; P0.0001).Higher incidences were observed for seizure (P=0.01). Vergouwen MD, et al. Stroke, 2011; 42(11): 3093-8. 治療治療中國腦

35、血管病防治指南中國腦血管病防治指南卒中需緊急處理的情況：卒中需緊急處理的情況：嚴(yán)重高顱壓嚴(yán)重高顱壓消化道出血消化道出血癲癇癲癇血糖異常血糖異常發(fā)熱發(fā)熱治療治療治療時機(jī)治療時機(jī) 是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開始是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療治療? 藥物選擇藥物選擇 哪種哪種AEDs最適合卒中患者最適合卒中患者?何時停藥何時停藥 2年？年？治療治療到目前為止，尚沒有針對卒中后癲癇發(fā)作和癲癇癥患者抗到目前為止，尚沒有針對卒中后癲癇發(fā)作和癲癇癥患者抗癲癇治療的最佳時機(jī)和類型進(jìn)行的專門評述。首次或第二癲癇治療的最佳時機(jī)和類型進(jìn)行的專門評述。首次或第二次卒中后癲癇發(fā)作后開始抗癲癇藥物（次卒中后癲

36、癇發(fā)作后開始抗癲癇藥物（AEDs）治療的決）治療的決定應(yīng)個體化，主要取決于首次癲癇發(fā)作對功能的影響以及定應(yīng)個體化，主要取決于首次癲癇發(fā)作對功能的影響以及患者的優(yōu)先選擇?；颊叩膬?yōu)先選擇。卒中后癲癇的發(fā)作頻率以及預(yù)測因素（卒中部位、亞型和卒中后癲癇的發(fā)作頻率以及預(yù)測因素（卒中部位、亞型和嚴(yán)重性）對于決定一名卒中患者何時接受抗癲癇治療是很嚴(yán)重性）對于決定一名卒中患者何時接受抗癲癇治療是很重要的。重要的。Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Neurlology 2006;67(S4):S3S92008 ESO卒中并發(fā)癥的處理卒中并發(fā)癥的處理預(yù)防性的抗驚厥治療

37、并無效果。預(yù)防性的抗驚厥治療并無效果。卒中發(fā)生時有癇性發(fā)作的患者，如果神經(jīng)功能缺損與急卒中發(fā)生時有癇性發(fā)作的患者，如果神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，可以靜脈使用性腦缺血有關(guān)，可以靜脈使用rtPA (IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐實踐)。2009年未更新年未更新2009 AHA/ASA動脈瘤性動脈瘤性SAH的治療指南的治療指南20%以上的以上的SAH患者伴有癲癇患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后通常發(fā)生在出血后24 h內(nèi)。內(nèi)。 可在可在SAH后的超急性期后的超急性期,對患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥對患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(b類，類，B級證據(jù)級證據(jù)) 。不推薦對患者長期使用抗驚厥藥不推薦對患者長期

38、使用抗驚厥藥( 類，類，B級證據(jù)級證據(jù))。但若患者有以下危險因素但若患者有以下危險因素,如大腦中動脈瘤、腦實質(zhì)內(nèi)血腫、如大腦中動脈瘤、腦實質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥( b類，類，B級證據(jù)級證據(jù)) 。2011 AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南腦靜脈血栓形成指南對于有幕上腦實質(zhì)損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的對于有幕上腦實質(zhì)損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，以預(yù)防癲癇進(jìn)推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，以預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（一步發(fā)展（，B）。）。對于無幕上腦實質(zhì)損傷，有癇性發(fā)作過一次的對于無幕

39、上腦實質(zhì)損傷，有癇性發(fā)作過一次的CVT患者，患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，可能預(yù)防癲癇推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，可能預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（進(jìn)一步發(fā)展（a，C）。）。對于無癲癇的對于無癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（，C）。）。2011 AHA/ASA腦出血指南腦出血指南有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級推薦，級推薦，A級證級證據(jù)據(jù))；(Revised from the previous guideline) 精神狀態(tài)的改變伴精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療癲癇波的患者，應(yīng)給

40、予抗癲癇治療(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；(New recommendation)卒中后卒中后23個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療行長期藥物治療(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))。藥物一級與二級預(yù)防藥物一級與二級預(yù)防2010年系統(tǒng)綜述評價年系統(tǒng)綜述評價AEDs預(yù)防卒中后癲癇的療效預(yù)防卒中后癲癇的療效檢索并分析檢索并分析19502009年年隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)評價藥物對卒中后癲癇的預(yù)評價藥物對卒中后癲癇的預(yù)防作用防作用Kwan J

41、, Wood E. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2010, (1):CD005398.藥物一級與二級預(yù)防藥物一級與二級預(yù)防沒有隨機(jī)對照研究評價沒有隨機(jī)對照研究評價AEDs與安慰劑比較對預(yù)防卒中后與安慰劑比較對預(yù)防卒中后癲癇的療效癲癇的療效有三項有三項RCT評價不同藥物之間對卒中后癲癇的二級預(yù)防評價不同藥物之間對卒中后癲癇的二級預(yù)防的療效：的療效： 一項在老年患者（一項在老年患者（mean age

42、 72）中的研究評價）中的研究評價CBZ，LTG (lamotrigine)，GPB(gabapentin)的療效的療效 SANAD研究研究 一項卒中后癲癇的一項卒中后癲癇的LTG與與CBZ的隨機(jī)對照研究的隨機(jī)對照研究三項三項RCT評價評價目前仍沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用目前仍沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用AEDs用于用于一級及二級預(yù)防卒中后癲癇。一級及二級預(yù)防卒中后癲癇。2011 荷蘭荷蘭 隨機(jī)對照安慰劑試驗隨機(jī)對照安慰劑試驗卒中卒中7天內(nèi)口服左乙拉西坦天內(nèi)口服左乙拉西坦1500mg/d，3個月個月結(jié)論：預(yù)防卒中后癲癇不可行結(jié)論：預(yù)防卒中后癲癇不可行入組率低：入組率低：Only 16 patie

43、nts were included in this trial. 癲癇發(fā)作的評估、合并用藥、出院后治療、藥物不良反應(yīng)癲癇發(fā)作的評估、合并用藥、出院后治療、藥物不良反應(yīng) van Tuijl JH,et al. Early treatment after stroke for the prevention of late epileptic seizures: a report on the problems performing a randomised placebo-controlled double-blind trial aimed at anti-epileptogenesis.Sei

44、zure, 2011,20(4):285-91. 預(yù)防預(yù)防積極對腦血管疾病進(jìn)行一級、二級預(yù)防以降低腦卒中發(fā)病率積極對腦血管疾病進(jìn)行一級、二級預(yù)防以降低腦卒中發(fā)病率是預(yù)防腦卒中后癲癇最有效的措施（是預(yù)防腦卒中后癲癇最有效的措施（2010中國急性缺血性卒中國急性缺血性卒中診治指南）中診治指南）Gilad等進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中早期癲癇發(fā)作接等進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中早期癲癇發(fā)作接受受2年治療的患者癲癇再發(fā)的風(fēng)險下降，但停止治療后癲癇年治療的患者癲癇再發(fā)的風(fēng)險下降，但停止治療后癲癇風(fēng)險與未接受治療的患者比較無顯著差異。風(fēng)險與未接受治療的患者比較無顯著差異。Gilad R, Lampl

45、Y, Eschel Y, Sadeh M. Antiepileptic treatment in patients with early postischemic stroke seizures: a retrospective study. Cerebrovasc Dis 2001;12:3943.Effects of epilepsy and selected antiepileptic drugs on risk of myocardial infarction, stroke, and death in patients with or without previous stroke:

46、 a nationwide cohort study DenmarkCompared with Carbamazepine monotherapy： Valproate with a decreased risk of stroke (HR, 0.86; 95%CI, 0.76-0.96)Oxcarbazepine with increased risk of stroke (HR, 1.21; 95%CI, 1.10-1.34)Phenobarbital with increased risk of cardiovascular death (HR, 1.08; 95%CI, 1.00-1.

47、17) .Olesen JB, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2011,20(9):964-71. AEDs選擇的影響因素選擇的影響因素幾項研究結(jié)果共同表明，大部分第一代幾項研究結(jié)果共同表明，大部分第一代AEDs（尤（尤其是苯妥英）并不是卒中患者最適合的治療選擇，其是苯妥英）并不是卒中患者最適合的治療選擇，因為它們可能對功能恢復(fù)和骨骼健康帶來有害影響，因為它們可能對功能恢復(fù)和骨骼健康帶來有害影響，藥代動力學(xué)特點不理想，與抗凝藥或水楊酸鹽類藥藥代動力學(xué)特點不理想，與抗凝藥或水楊酸鹽類藥物存在相互作用，耐受性欠佳，并且缺少針對老年物存在相互作用，耐受性欠佳，

48、并且缺少針對老年患者的患者的A級證據(jù)級證據(jù)。AEDs藥物影響卒中后恢復(fù)的可能性：苯妥英和苯二氮卓類藥物可能藥物影響卒中后恢復(fù)的可能性：苯妥英和苯二氮卓類藥物可能影響腦梗死后的功能預(yù)后。影響腦梗死后的功能預(yù)后。AEDs與抗凝藥和抗血小板藥物之間的相互作用：第一代與抗凝藥和抗血小板藥物之間的相互作用：第一代AEDs與缺與缺血性卒中二級預(yù)防藥物之間存在藥物間相互作用。苯巴比妥、苯妥英血性卒中二級預(yù)防藥物之間存在藥物間相互作用。苯巴比妥、苯妥英和卡馬西平均是肝酶誘導(dǎo)劑，而苯妥英、苯二氮卓類藥物和丙戊酸與和卡馬西平均是肝酶誘導(dǎo)劑，而苯妥英、苯二氮卓類藥物和丙戊酸與血漿蛋白高度結(jié)合，從而導(dǎo)致下列現(xiàn)象的發(fā)生：苯妥英和華法林的血血漿蛋白高度結(jié)合，從而導(dǎo)致下列現(xiàn)象的發(fā)生：苯妥英和華法林的血漿濃度相互影響，從而使兩種藥物均很難維持在穩(wěn)定的治療范圍。漿濃度相互影響，從而使兩種藥物均很難維持在穩(wěn)定的治療范圍。相比之下，新型相比之下，新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴賁丁、奧卡西平、托吡（包括拉莫三嗪、加巴賁丁、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）與抗凝藥或抗血小板藥物之