1、全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案中國疾病預(yù)防控制中心 慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心 編 二五年十一月全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實施管理和評價，綜合醫(yī)院、健康教育機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)充分利用社區(qū)資源，掌握社區(qū)糖尿病及其相關(guān)危險因素流行情況，按照本方案的技術(shù)要求，落實社區(qū)糖尿病預(yù)防控制工作的各項具體措施。第一章 目的和目標(biāo)一、目的(一)開展社區(qū)糖尿病規(guī)范化防治工作，規(guī)范疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病預(yù)防、診療等服務(wù)。(二)加強(qiáng)社區(qū)糖尿病的三級預(yù)防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方

2、式，降低危險因素水平，開展患者管理，促進(jìn)早診早治，控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。(三)建立當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院共同參與的社區(qū)糖尿病防治模式。(四)健全社區(qū)糖尿病防治隊伍，加強(qiáng)能力建設(shè)，提高我國糖尿病防治水平，預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量。二、目標(biāo)(一)加強(qiáng)社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，在社區(qū)人群中普及糖尿病防治知識，控制行為危險因素，提高人群的健康意識。(二)識別糖尿病高危人群，針對其危險因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩糖尿病的發(fā)生。(三)利用各種方式，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提高糖尿病的早診早治率。(四)加強(qiáng)社區(qū)糖尿病患者的

3、隨訪管理，提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。(五)提高醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治的理論水平和技能，規(guī)范社區(qū)糖尿病防治行為。(六)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼、個體防治入手，探索建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理與評價，綜合醫(yī)院協(xié)助確診、制定個體化治療方案，提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪管理的糖尿病一體化管理模式和機(jī)制。第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)在社區(qū)糖尿病防治實踐中，應(yīng)強(qiáng)化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)，由當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門牽頭，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施，并聯(lián)合教育、社會保障和新聞媒體等相關(guān)部門

4、共同參與。一、衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)糖尿病的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實相關(guān)資源的保障措施。將糖尿病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評價和發(fā)布當(dāng)?shù)靥悄虿》乐蔚墓ぷ饔媱澓图夹g(shù)方案。二、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(一)市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1負(fù)責(zé)本市的社區(qū)糖尿病防治工作，制定本市年度工作計劃并組織實施；2對區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；3負(fù)責(zé)全市社區(qū)糖尿病防治工作的實施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；4及時收集整理、分析本市糖尿病防治工作實施情況，研究防治策略，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。(二)區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1負(fù)責(zé)本區(qū)(縣)社區(qū)糖尿病防治工

5、作，根據(jù)全市計劃安排，制定本區(qū)(縣)年度工作計劃并組織實施；2對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；3掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關(guān)部門進(jìn)行信息的溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治的策略；4對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；5收集、整理和分析本區(qū)(縣)糖尿病防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施社區(qū)糖尿病患者的篩查、初步診斷、登記、常規(guī)治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。1掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布的基本情況，根據(jù)全區(qū)(縣)計劃安排

6、，制訂和落實本社區(qū)糖尿病防治的實施計劃；2開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握糖尿病防治知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；3根據(jù)全市統(tǒng)一的模板和要求，建立社區(qū)居民個人健康檔案，我積極組織社區(qū)居民健康檢查等多種方式檢出社區(qū)糖尿病患者；4建立糖尿病患者管理信息庫，并及時更新糖尿病患者的信息；5對糖尿病患者實施分級分層隨訪管理，為患者開具健康處方，同時對病情和管理效果進(jìn)行評估；6督促糖尿病患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步

7、治療；7早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的危急和疑難情況，并及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)行救治；8對社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行自我質(zhì)量控制和效果評價。四、綜合醫(yī)院1加強(qiáng)綜合醫(yī)院機(jī)會性篩查發(fā)現(xiàn)患者的職能，承擔(dān)糖尿病的確診工作，并為確診的糖尿病患者制定個體化的治療方案；2接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；3為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；4與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。五、健康教育部門1為開展社區(qū)糖尿病防治的組織機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進(jìn)理論、技能培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；2探索社區(qū)糖尿病防治健康教育的

8、方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；3組織開展糖尿病防治的健康教育、健康促進(jìn)活動；4為社區(qū)人群提供糖尿病防治知識和技能的指導(dǎo)。第三章 糖尿病診斷和分型糖尿病是由于胰島素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高為特征的代謝病。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢或者早亡。一、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷是依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄耐量試驗(OGTT)中2小時血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少(多飲、多食、多尿，體重下降)等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平（）即可診斷為糖尿病，同時，如果空腹血漿葡

9、萄糖(FPG)水平（）或者OGTT中，2小時血糖(PG)水平（）也可確診為糖尿病。以上測量的均為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定。空腹指814小時內(nèi)無任何熱量攝入；任意時間指1天內(nèi)任何時間，與上次進(jìn)餐時間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如為含1分子水的葡萄糖則為825)。OGTT方法具體參見附件1。中國糖尿病防治指南推薦測定靜脈血漿葡萄糖值，如用毛細(xì)血管及(或)全血測定葡萄糖值，其診斷分割點有所變動，見表1。二、糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損期(IGR)：是診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出的一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血糖水平高于正常，但尚未達(dá)到目前劃定的糖

10、尿病診斷水平。糖調(diào)節(jié)受損期的判斷以空腹血糖及(或)負(fù)荷后2小時血糖為準(zhǔn)。表1 糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖濃度（）全血 血漿靜脈 毛細(xì)血管 靜脈糖尿病空腹 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126)或負(fù)荷后2小時 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200)或兩者糖耐量受損(IGT)空腹(如行檢測) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126)及負(fù)荷后2小時 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140)10.1(180) 11.1(200) 11.1(200)空腹血糖受損(IFG)空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110)6

11、.1(110) 6.1(110) 7.0(126)及負(fù)荷后2小時(如行檢測) 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140)正常空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110)負(fù)荷后2小時 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140)以空腹血糖為標(biāo)準(zhǔn)時，空腹靜脈血糖（）（）稱為空腹血糖受損(IFG)。以負(fù)荷后2小時血糖為標(biāo)準(zhǔn)時，負(fù)荷后2小時血糖（）（）稱為糖耐量受損(IGT，以往稱為糖耐量減退或減低)。三、糖尿病的分型根據(jù)目前對糖尿病病因的認(rèn)識，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病四個大類。其中2型糖尿病占全部糖尿病的9095%。糖尿病分型

12、參見表2。不同型的糖尿病患者在社區(qū)中的管理內(nèi)容和預(yù)后是不一樣的。典型的l型糖尿病發(fā)病年齡較輕，隨病程延長發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥較常見；2型糖尿病早期就可能出現(xiàn)大血管并發(fā)癥如高血壓、冠心病或腦卒中、微血管并發(fā)癥出現(xiàn)較晚；特殊類型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除后可治愈；妊娠糖尿病患者中的許多人在產(chǎn)后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。糖尿病分型：11型糖尿病(胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏)免疫介導(dǎo)性特發(fā)性22型糖尿病(從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗)3其他特殊類型糖尿病細(xì)胞功能的遺傳缺陷：肝細(xì)胞核因子(HNF1)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、

13、肝細(xì)胞核因子(HNF4)等胰島素作用的遺傳缺陷：A型胰島素抵抗、脂肪萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后，胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化等內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：(殺鼠劑)、戊烷咪、煙酸、糖皮質(zhì)激素等感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他伴糖尿病的其他遺傳綜合征：綜合征、綜合征、綜合征等4妊娠糖尿病()第四章 患者的發(fā)現(xiàn)和登記一、目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，按規(guī)范要求登記患者信息，為早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)。二、發(fā)現(xiàn)渠道(一)機(jī)會性篩查：社區(qū)醫(yī)生在

14、各種臨床診療過程中，通過檢測血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。(二)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進(jìn)行血糖篩查。(三)健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案、基線調(diào)查或者糖尿病篩查時的血糖檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。(四)健康體檢：通過定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、單位組織健康檢查，檢出糖尿病患者。(五)通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。(六)收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的糖尿病患者。三、糖尿病高危人群界定條件：符合下列任一項條件者，即為高危人群：1糖調(diào)節(jié)受損(IFG和IGT)者；2

15、有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病)；3肥胖和超重者(體質(zhì)指數(shù)(BMI)；4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒(出生體重)的婦女；年齡30歲的妊娠婦女，有不能解釋的滯產(chǎn)者；有PCOS的婦女；5高血壓患者(血壓140/90)和(或)心腦血管病變者；6有高密度脂蛋白膽固醇降低(35，即)和(或)高甘油三酯血癥(250，即)者；7年齡45歲以上和/或常年不參加體力活動者。8使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和/或進(jìn)行OGTT；高血壓患者應(yīng)每年檢測一次空腹血糖和/或進(jìn)行OGTT；年齡45歲以上者，或年齡歲但具有其它危險因素者，首次檢測空腹血糖和/或進(jìn)行OGTT

16、后，若無血糖升高，建議三年后復(fù)查。四、篩查方法糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出。篩查方法應(yīng)考慮其費(fèi)用、方便性和有效性。常用篩查試驗包括空腹血糖檢查和OGTT(附件1)。五、進(jìn)一步確診對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，需根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法(在第三章中詳述)進(jìn)一步確診；對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測空腹血糖或OGTT，以進(jìn)一步明確診斷。六、登記(一)對象：對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及糖調(diào)節(jié)受損者，要進(jìn)行患者信息的登記。(二)登記內(nèi)容：對于首次確診的糖尿病患者，以及首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫“糖尿病患者管理卡(首頁)”(附件2)，對篩查

17、出的糖調(diào)節(jié)受損者納入高危人群管理(第十一章)。有條件的地區(qū)要求將患者信息錄入計算機(jī)。糖尿病患者管理信息主要包括以下幾個方面：1患者基本信息；2糖尿病患病一般信息；3目前并發(fā)癥或合并癥情況；4最近一次檢查結(jié)果；5近期治療情況。第五章 患者的隨訪管理一、目的1評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平；2有效控制血糖、血壓、血指等相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥；3監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化；4充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、患者隨訪管理(一

18、)原則1個體化：根據(jù)患者病情，確定分類管理水平。同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃。2綜合性：干預(yù)和管理應(yīng)包括非藥物治療，藥物治療，相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者自我管理及其支持等綜合性措施。3參與性：開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。4及時性：定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。5連續(xù)性：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成對糖尿病患者的連續(xù)、動態(tài)管理。(二)方式1門診隨訪：門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者

19、管理卡(隨訪記錄卡)”(附件3)。2家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)”。3電話隨訪：對能進(jìn)行自我管理的患者、且本次隨訪沒有檢查項目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，并填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)”。4集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，并按照要求對患者逐一填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)”，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。(三)內(nèi)容：規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個方面：1了解患者病情，評估治療情況；2非藥物治療：了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會患

20、者改變或消除行為危險因素的技能(第七章)；3藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果，指導(dǎo)患者正確使用管理手冊。對于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案(第八章)；4血糖、血壓及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測：根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到綜合醫(yī)院檢查；5有針對性地進(jìn)行健康教育(第十一章)；6了解、檢查患者自我管理的情況，對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識和技能支持(第九章)。(四)步驟1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對首次被診斷為糖尿病的患者，要求(1)填寫“糖尿病患者管理卡(首頁)”(

21、附件2)；(2)填寫“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(社區(qū)綜合醫(yī)院)”(附件5)，將患者轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科或糖尿病科作進(jìn)一步確診，并制定綜合治療方案；(3)由患者攜帶“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(社區(qū)綜合醫(yī)院)”到綜合醫(yī)院確診；(4)對由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者，查看“綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(綜合醫(yī)院社區(qū))”(附件6)和綜合治療方案，納入隨訪管理。2對其他醫(yī)院已經(jīng)診斷的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要補(bǔ)填“糖尿病患者管理卡(首頁)”，記錄患者糖尿病管理類別和其他危險因素情況，納入隨訪管理。3既往已經(jīng)進(jìn)入社區(qū)管理的患者，要補(bǔ)全“糖尿病患者管理卡(首頁)”。4根據(jù)臨床情況和(或)綜合治療方案，判斷患

22、者需要進(jìn)行管理的類別(常規(guī)管理或強(qiáng)化管理)，并為患者制定個體化的隨訪管理計劃；5社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要讓患者充分了解隨訪計劃及遵守計劃的重要性和必要性；6每次隨訪時，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測患者的血糖、血壓，以及各種危險因素和臨床情況的變化，并觀察療效，認(rèn)真填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)”(附件3)，社區(qū)醫(yī)生同時要讓患者了解自己的病情；7提醒患者下次隨訪時間：由社區(qū)護(hù)士在每次隨訪日期前23天通知患者，并提醒患者注意事項；8社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，并填寫“糖尿病患者轉(zhuǎn)診單(社區(qū)綜合醫(yī)院)”，由患者帶到綜合醫(yī)院就診；9綜合醫(yī)院?？漆t(yī)務(wù)人員要為新診斷的，以及社區(qū)轉(zhuǎn)來的糖尿病患者制

23、定或調(diào)整個體化的治療方案，并按照規(guī)定將符合條件的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；10社區(qū)糖尿病患者管理流程見附件4。(五)分類管理在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1常規(guī)管理(1)定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白(H)等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。(2)對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。(3)內(nèi)容和頻度對常規(guī)管理的患者，要求隨訪每年至少6次。內(nèi)容如下：A

24、了解患者病情、治療和隨訪管理情況：每次隨訪都應(yīng)了解患者的癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等糖尿病及其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。B非藥物治療飲食治療；運(yùn)動治療；心理輔導(dǎo)。C藥物治療合理用藥指導(dǎo)，每2個月至少評估1次治療效果，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。D健康教育和患者自我管理糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能；增加患者隨訪管理的依從性；患者自我管理知識和技能。E臨床監(jiān)測指標(biāo)社區(qū)不能檢測的項目，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)督促患者到綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，并要求將結(jié)果反饋到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作好記錄。血糖檢測(包括患者自檢)：要求患者至少每2周檢測1次空腹血糖和(或)1次餐后2小時血糖；糖

25、化血紅蛋白檢測：最好3個月1次，至少1年1次，讓患者了解監(jiān)測糖化血紅蛋白的意義；血壓測量：伴有高血壓的患者至少每周測量1次，不伴有高血壓的患者，3個月至少測量1次血壓；血脂檢測：血脂正常者每年至少測量1次；視網(wǎng)膜檢查：每年至少檢測1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時眼科就診；尿微量白蛋白檢測：每年至少檢測1次，有條件者每半年檢測1次；首次發(fā)現(xiàn)尿白蛋白異常者，應(yīng)該在半年以內(nèi)再次復(fù)查，以確診或排除腎病。心電圖(ECG)檢查：每年至少1次；神經(jīng)病變檢查：每年至少1次，有病變的及時就診；足部檢查：每年至少1次，有病變的視病情嚴(yán)重程度加強(qiáng)隨訪。2強(qiáng)化管理(1)定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)化管理對象實行隨訪

26、內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時的管理。(2)對象：符合以下條件的患者，應(yīng)該實行強(qiáng)化管理。已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿病(包括成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)；治療上有積極要求；相對年輕，病程短。(3)內(nèi)容和頻度：內(nèi)容與常規(guī)管理相同，頻度要求每年隨訪至少12次。具體要求參照表3。三、血糖控制效果評估。糖化血紅蛋白是可以反映3個月以來血糖控制是否良好的指標(biāo)，空腹血糖和餐后血糖可以反映測量時血糖狀況。血糖控制效果指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)見表4。表3 糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理A、了解患者病 情癥狀、體征、血糖

27、、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況每年至少6次每年至少12次B、非藥物治療* 飲食治療* 運(yùn)動治療* 心理治療每年至少6次每年至少12次C、藥物治療合理用藥指導(dǎo)每個月至少評估1次每個月至少評估1次D、健康教育和患者自我 管 理* 糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防治知識和技能* 增加患者管理依從性* 患者自我管理知識和技能每年至少6次側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性強(qiáng)化非藥物治療提高患者自我管理能力提高患者自我監(jiān)測水平每年至少12次在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容E、臨床監(jiān)測指 標(biāo)血糖每2周1次每周至少測量血糖，其中至少測量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望達(dá)到測量空腹血糖及早、中、晚三餐后血糖各1次

28、。血壓伴發(fā)高血壓的患者，每周1次；未伴有高血壓的患者，每3個月至少1次伴發(fā)高血壓的患者，每周12次，未伴發(fā)高血壓的患者，每月1次血脂每年至少1次每年至少1次；血脂異常者，每6個月檢查1次糖化血紅蛋白最好3個月1次，至少1年1次每3個月1次尿微量白蛋白每年至少1次每年至少1次心電圖每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次第半年至少2次神經(jīng)病變每年至少1次每年至少2次視網(wǎng)膜檢查每年1次每年12次足部檢查每年1次每年23次血纖維蛋白原選擇做每年1次血小板聚集率選擇做每年1次頸動脈超聲檢查選擇做視心血管危險因素而定注：1.血糖、血壓的測量包括患者自測數(shù)。2.表中隨訪內(nèi)容和頻度，適用于沒有明顯并發(fā)癥的

29、糖尿病患者；對于出現(xiàn)并發(fā)癥或其他異常的糖尿病患者，應(yīng)由臨床醫(yī)師視其具體病情決定檢測內(nèi)容和檢查頻度。表4 糖尿病控制目標(biāo)(亞洲太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組)理想 良好 差血糖() 空腹 4.46.1 . .非空腹 4.48.0 10.0 10.0（） . . .血壓() 140/90 140/90（） 男性 女性 2 4 2 6 2 6（） . . .（） . . .（） . . .（） . . .注：根據(jù)2003年美國糖尿病學(xué)會臨床指南第六章 患者的轉(zhuǎn)診一、轉(zhuǎn)診的重要性糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院之間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，可以合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不

30、同情況的糖尿病患者在得到綜合治療的同時獲得長期的隨訪管理，進(jìn)行連續(xù)的保健，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而且，轉(zhuǎn)診可以保證患者和醫(yī)生在醫(yī)療過程中的醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險。二、轉(zhuǎn)診的原則1確?；颊甙踩陀行е委?；2盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者之間的協(xié)同作用；4社區(qū)應(yīng)全程進(jìn)行患者的隨訪管理，包括患者在綜合醫(yī)院的治療情況，應(yīng)了解其病情變化，掌握治療基本信息。三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療的情況達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療：1病程中出現(xiàn)精神萎靡煩躁不安、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓，可能是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、

31、糖尿病非酮癥型高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀的，應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；2在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如：(1)心血管病變引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；(2)腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；(3)視力模糊。3下肢或上下肢感覺異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；4患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；5糖尿病伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療者；6妊娠和哺乳期婦女；7規(guī)律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者；8慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案者；9

32、病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；10醫(yī)生和患者雙方都同意進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者。四、綜合醫(yī)院應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理的情況同時符合下列條件的糖尿病患者，應(yīng)該由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理：1診斷明確，治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩(wěn)定；2醫(yī)生和患者雙方都同意的其他類轉(zhuǎn)診患者。第七章 非藥物治療糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式。非藥物治療是指醫(yī)生或護(hù)士針對糖尿病患者及高危個體存在的可改變危險因素，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的健康措施，包括飲食治療、運(yùn)動治療、控制體重、保持良好的心理狀態(tài)、支持性環(huán)境等。飲食控制、運(yùn)動治療、血糖監(jiān)測、健康

33、教育與藥物治療同等重要，是糖尿病治療的五要素。一、原則1糖尿病非藥物治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行。除糖尿病急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)病外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先進(jìn)行或與藥物治療同時應(yīng)用；2糖尿病非藥物治療要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要個體化、具體化；3針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；4定期進(jìn)行患者隨訪，對其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。二、方法與步驟根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”方法，針對行為改變的方法如下：1評價()：首先評價患者和高危個體的生活方式，了解其行為、知識和態(tài)度狀況，確定患者及危險個體最主要的危險因素。評價內(nèi)容：

34、(1)糖尿病病情：血糖、血壓、急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥等情況；(2)個體行為狀況飲食情況：膳食熱量及其來源比例。食物多樣、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量；體力活動：運(yùn)動形式、運(yùn)動的頻率和持續(xù)時間；體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法；吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度/限酒；精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。(3)其他相關(guān)疾病及癥狀：患有其他疾病，如高血壓、其他心血管疾病等；(4)支持環(huán)境的狀況：家庭、社區(qū)、其他社會環(huán)境等。2建議()：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素狀況，提出有針對性的非藥物治療建議，使患者和高危個體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。建議內(nèi)容：(1

35、)膳食治療：糖尿病患者的飲食要特別強(qiáng)調(diào)控制總能量的攝入、脂肪的攝入和食鹽的攝入。注意膳食平衡，其中脂肪能量占膳食總能量的2030%，碳水化合物占5565%，蛋白質(zhì)不要多于膳食總能量的15%；采用少量多餐的清淡飲食，食鹽不超過6克/天；注意食物多樣，通過食物交換份方法合理搭配膳食；并要求根據(jù)患者病情和個人特點制定個體化膳食處方(簡易膳食計算表見附件7；食物交換份見附件8)。對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時患者本人每月攝入的食用油量不超過500g。(2)運(yùn)動治療：糖尿病患者的運(yùn)動治療強(qiáng)調(diào)進(jìn)行經(jīng)常性中等強(qiáng)度的體力活動；不提倡激烈運(yùn)動，注意運(yùn)動安全。根據(jù)患者病情和身體狀況，制

36、定個體化的運(yùn)動處方，選擇適宜的運(yùn)動形式、運(yùn)動的頻率和持續(xù)時間，循序漸進(jìn)，并提出注意事項，防止運(yùn)動損傷和意外。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動的規(guī)律性和安全性，建議采用散步、太極拳等不劇烈的運(yùn)動，每周運(yùn)動時間在150分鐘左右為宜(糖尿病患者的運(yùn)動見附件9)。建議糖尿病患者每天采用一個運(yùn)動單位（表5）。(3)控制體重：體重最好控制在正常范圍以內(nèi)(185BMI240)；對于超重和肥胖的糖尿病患者，降低體重的速度要適當(dāng)，每年以減輕體重510%為佳，不提倡短期內(nèi)大幅度降低體重；對于難以減肥的超重或肥胖者，至少要保持體重不增加；表5 運(yùn)動單位交換表運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動時間（分鐘） 運(yùn)動種類輕 30 散步、站立乘車、購物、清掃房間、炊事

37、 中 20 快走、下樓梯、騎自行車（平地）、洗衣、跳舞強(qiáng) 10 慢跑、上樓梯、老年迪斯科、排球、乒乓球極強(qiáng) 5 爬坡、踢足球、游泳注：表中所示運(yùn)動量為一個運(yùn)動單位，相當(dāng)于消耗80卡熱量。(4)建議患者監(jiān)測血糖、血壓、體重和尿中酮體，并教會患者檢測血糖、血壓、尿中酮體的方法；(5)戒煙或減少吸煙量；(6)緩解精神壓力：鼓勵參加各種活動來進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松心情。3患者的認(rèn)同()：提高患者的參與程度，與患者共同制定個體化、切實可行的目標(biāo)和健康改善行動計劃，為患者提供感興趣的活動形式，提高患者的依從性和可行性。內(nèi)容：(1)了解患者喜歡的活動形式與預(yù)計目標(biāo)；(2)幫助患者制定一個符合其意愿的目標(biāo)，而不應(yīng)

38、是醫(yī)生主觀地去設(shè)定目標(biāo)4支持()：創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者提供保健指導(dǎo)。內(nèi)容：(1)了解患者達(dá)到目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)：是知識、態(tài)度、信念問題，還是技能問題；或是行為改變存在障礙等；(2)了解患者克服困難曾經(jīng)采取的措施：是什么措施，其效果如何，是否必要堅持或能否堅持下去，需要做哪些改進(jìn)等；(3)為患者制定書面的行為干預(yù)計劃，方便患者對照實施；要與患者一起制定計劃，充分考慮患者實際情況，尊重患者的選擇；(4)為患者實現(xiàn)目標(biāo)提供咨詢、指導(dǎo)和運(yùn)動場所等社區(qū)支持性環(huán)境。并發(fā)掘和動員家庭、朋友、同事等家庭和社會資源，促進(jìn)患者的非藥物治療。5計劃()：制定具體實施計劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診

39、隨訪等方式指導(dǎo)患者采取非藥物治療的各項措施，并隨訪管理。內(nèi)容：(1)提醒下次隨訪時間；(2)了解患者在干預(yù)期間合理膳食、體力活動、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況；(3)了解患者利用社區(qū)資源的情況；(4)隨時調(diào)整和改進(jìn)個體干預(yù)方案。第八章 藥物治療藥物治療是糖尿病治療的重要手段。規(guī)范化的藥物治療對于最大限度地防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，降低糖尿病并發(fā)癥帶來的高致殘率、致死率，提高患者生活質(zhì)量具有非常重要的作用。一、原則(一)醫(yī)生要在充分考慮患者的病情(血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥情況、肥胖情況等)、治療效果、經(jīng)濟(jì)文化背景(經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、宗教信仰、生活習(xí)慣等)糖尿病防治知識技能、治

40、療意愿的情況下，與患者一起制定個體化的治療方案；(二)采取綜合性治療，糖尿病患者除了控制血糖外，對同時伴有高血壓、高血脂和有其他并癥的患者，要同時考慮采取降壓、調(diào)脂和控制并發(fā)癥的措施。(三)藥物治療要求規(guī)范用藥，遵循以下原則：11型糖尿病的規(guī)范用藥：主要是選擇合適的胰島素，同時避免低血糖。22型糖尿病的規(guī)范用藥：藥物使用參照中國糖尿病防治指南(2004年版)糖尿病治療部分內(nèi)容和國際糖尿病聯(lián)盟亞太區(qū)糖尿病指南。(四)糖尿病患者的藥物治療，要注意以下問題：1在藥物治療的過程中，一方面要注意安全，防止發(fā)生低血糖，另一方面要在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)(，空腹血糖，餐后2小時血糖為理想）；由于老年患者發(fā)

41、生低血糖更危險，因此60歲以上的老年患者血糖控制達(dá)到良好，即空腹血糖7.8mmol/L為理想，餐后2小時血糖11.1mmol/L也是可以接受的。2對于血糖輕度升高的糖尿病患者，避免使用刺激胰島素分泌的藥物；如果非藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)，使用非刺激胰島素分泌的藥物；3對于血糖嚴(yán)重升高(空腹血糖)的糖尿病患者，可直接使用胰島素和聯(lián)合用藥，不要單純進(jìn)行非藥物治療；4對于新發(fā)的2型糖尿病患者首先建議飲食治療和加強(qiáng)運(yùn)動。如經(jīng)飲食、運(yùn)動治療一個月后，高血糖未得到良好控制，肥胖者首選服用二甲雙胍或胰島素增敏劑（格列酮類藥物）；消瘦者可選用磺脲類或格列奈類降糖藥；空腹血糖控制尚好，但餐后高血糖明顯者可選用糖

42、苷酶抑制劑。5 如單一種藥物治療后血糖控制仍不滿意，可聯(lián)合兩種藥物治療。如聯(lián)合兩種或三種藥物仍不能控制高血糖，可考慮聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥加上睡前1次中效或超長效胰島素即可控制好血糖。少數(shù)患者可能需要多次胰島素治療。部分患者在經(jīng)過一段時間胰島素治療后，又可以停用胰島素或只用一次胰島素，單用口服降糖藥或聯(lián)合降糖藥與胰島素治療。 6 對于少數(shù)發(fā)病初明顯消瘦、嚴(yán)重高血糖（如空腹血糖10mmol/L）者，可以先給強(qiáng)化胰島素治療，在血糖控制滿意并穩(wěn)定一段時間后，再停用或僅用口服胰島素。參見2型糖尿病治療的一般流程進(jìn)行治療(附件10)。二、口服降糖藥選擇目前常用口服降糖藥包括促胰島素分泌劑(磺脲類藥物、格列奈

43、類藥物)和非促胰島素分泌劑(糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物)。這些藥物降糖的機(jī)制各不相同：1促胰島素分泌劑刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平；2雙胍類藥物有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用；3糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收；4格列酮類藥物屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用。常用口服降糖藥分類和常規(guī)劑量參見附件11。三、胰島素治療胰島素是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必須的藥物。多數(shù)2型糖尿病患者在糖尿病的不同臨床階段需要使用胰島素來控制血糖水平以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，延緩并發(fā)癥的發(fā)展，或者需要用胰島素以維持生存。社區(qū)醫(yī)生可以

44、根據(jù)綜合醫(yī)院制定的綜合治療方案給予患者胰島素治療。胰島素治療使用方法參見中國糖尿病防治指南(2004年版)糖尿病治療部分內(nèi)容。常用胰島素制劑及其作用特點參見附件12。第九章 患者的自我管理及其支持慢病患者自我管理方法是近年來國際上興起的針對慢病患者的治療和管理方法?；颊咦晕夜芾硎侵冈趯I(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支撐下進(jìn)行自我保健。一、糖尿病患者的自我管理(一)目的1樹立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念，提高患者隨訪管理的依從性；2通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者糖尿病防治知識和技能的提高，使其具備自我管理的能力；3為患者提供自我管

45、理技術(shù)支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計劃1評估患者自我管理的能力：內(nèi)容包括患者對糖尿病防治知識、技能的了解情況，患者的知識文化背景，患者對糖尿病治療的態(tài)度和信心等；2強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；3針對患者特點，與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定自我管理計劃，獲得最佳管理效果；4隨訪患者的自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。(三)患者自我管理內(nèi)容及要求1培養(yǎng)和建立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念；2提高患者對治療和隨防管理依從性能力；3掌握糖尿病及其并發(fā)癥病因、發(fā)展過程和危險因素的知識；4了解目前的治療方案和隨訪計劃

46、；5了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性；6了解藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能及注意事項；7了解非藥物治療的知識和意義，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動治療的技能和注意事項；8了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義；9掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力；10掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會緊急救護(hù)的求助和基本處理；11了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；12了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關(guān)信息和資源，如何獲得相關(guān)資源；13糖尿病患者外出旅行注意事項。二、糖尿病患者自我管理支持(一)

47、患者自我管理支持原則1自我管理教育材料要有針對性和有效性：患者的病情和危險因素、患者的文化背景、社會經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和環(huán)境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙等；2對提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn)：重點在如何指導(dǎo)患者樹立糖尿病可防可治的信念，如何促進(jìn)患者行為的改變，如何進(jìn)行咨詢和人際溝通，如何提高患者對治療和隨訪管理的依從性，特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面；3激發(fā)患者在自我管理過程中的中心角色作用：強(qiáng)調(diào)患者在疾病過程中維護(hù)健康的責(zé)任，激患者促進(jìn)健康的潛能。如提供信息給醫(yī)生以幫助制定治療、隨訪計劃，遵守治療方案、隨訪計劃，主動獲取知識和信息等；4充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用：家庭成員幫

48、助和支持患者進(jìn)行自我管理，如提醒隨訪、飲食治療和運(yùn)動治療的認(rèn)同、情感支持等；5在患者需要時，及時提供必要的支持：告知患者獲取糖尿病防治知識、技能的渠道，就醫(yī)和緊急救護(hù)渠道，為患者提供咨詢和指導(dǎo)等；6根據(jù)患者的時間、經(jīng)濟(jì)、文化背景、意愿和期望目標(biāo)，提供個體化的、多種形式的支持。(二)建立社區(qū)支持系統(tǒng)1自我管理支持的有效策略，包括評價、設(shè)立目標(biāo)、制定行動計劃、解決問題和隨訪。尤其是要提供培養(yǎng)和讓患者建立糖尿病及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念支持；2支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，以及居民委員會、婦聯(lián)、企業(yè)等可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我管理提供連續(xù)的支持；3支

49、持系統(tǒng)組成員包括：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗的患者、家庭成員、志愿者及其他人員；4支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。(三)對支持系統(tǒng)人員的培訓(xùn)1培訓(xùn)要點：見患者自我管理內(nèi)容及要求；2健康教育技能、溝通技巧；3根據(jù)患者情況，循序漸進(jìn)地為患者提供自我管理技能的能力。第十章 高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)一、目的通過對社區(qū)高危人群進(jìn)行強(qiáng)化健康生活方式的干預(yù)和行為指導(dǎo)，以增強(qiáng)其健康信念，識別自身危險因素，進(jìn)而改善及減輕危險因素，提高糖尿病患病知曉比例，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。二、高危人群的識別(一)高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)具有一項以上下列條件者，即為高危人群：1糖調(diào)節(jié)受損(IFG和IG

50、T)者；2有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病)；3肥胖和超重者(BMI24)；4妊娠糖尿病患者和曾經(jīng)分娩巨大兒(出生體重4)的婦女；年齡30歲的妊娠婦女有不能解釋的滯產(chǎn)者；有的婦女；5有高血壓(血壓140/90)和(或)心腦血管病變者；6有高密度脂蛋白膽固醇降低(，即)和(或)高甘油三酯血癥(，即)者；7年齡45歲以上和/或常年不參加體力活動者。8使用一些特殊藥物表，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。(二)發(fā)現(xiàn)高危人群的渠道1機(jī)會性發(fā)現(xiàn)：利用日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等識別高危人群；2健康體檢：利用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等識別高危人群；3健康檔案：利用建立健康檔案等機(jī)會識別高危人群；4

51、人群主動檢測。三、社區(qū)高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)(一)方式1群體指導(dǎo)與干預(yù)(1)通過社區(qū)宣傳，相關(guān)危險因素評價等活動，提高高危人群識別自身危險因素的能力；(2)通過健康教育，提高高危人群對糖尿病早期癥狀的認(rèn)識；(3)針對吸煙、肥胖、體力活動減少、不合理膳食等單個危險因素，開展有針對性的社區(qū)宣傳和群體干預(yù)。2個體指導(dǎo)與干預(yù)(1)利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑，針對高危個體，進(jìn)行糖尿病患病危險的評估，并給予個體化的生活行為指導(dǎo)，提供健康服務(wù)；(2)有條件的地方可建立高危人群信息庫，并進(jìn)行定期隨訪和管理。(二)內(nèi)容1對于大多數(shù)的高危人群，可采用以健康教育和改變不健康的生活方式為主的干預(yù)手段；(1)通過社區(qū)健康教育活動，宣傳糖尿病相關(guān)知識，了解危險因素和疾病的關(guān)系；(2)糖尿病早期癥狀及早發(fā)現(xiàn)的知識，讓高危人