1、醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全服務(wù)督導(dǎo)檢查評分細(xì)則類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（150分）1對口支援。（10分）1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理,有計劃和具體實施方案。（4分）查閱資料，包括：1.對口支援協(xié)議書；2.納入醫(yī)院或院長、人員目標(biāo)責(zé)任制管理規(guī)定、計劃的相關(guān)執(zhí)行文件；3.支援、受援方之間協(xié)調(diào)機制及機制內(nèi)部門職責(zé)、工作制度、執(zhí)行記錄。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。（3分）電話訪談：派出人員到位情況，受援單位有關(guān)人員，了解支援工作開展情況。3.針對受援醫(yī)院的需求,制訂重點扶持計劃并組織實施,在一、二級專業(yè)中選擇23個

2、重點,實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（3分）現(xiàn)場查看：對口支援信息系統(tǒng)上報情況2建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（15分）1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。（1分）查閱資料：1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院應(yīng)急管理組織架構(gòu)與應(yīng)急指揮系統(tǒng)部門/人員組成、職責(zé)分工的規(guī)定。 2.醫(yī)院應(yīng)急管理工作主管職能部門工作計劃與執(zhí)行文件。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。（2分）3.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。（2分）4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。（2分）5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。（2分）查閱資

3、料：工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院總值班應(yīng)急管理職責(zé)與工作流程的規(guī)定。6.有應(yīng)急隊伍,人員構(gòu)成合理,職責(zé)明確。（2分）查閱資料：1.醫(yī)院應(yīng)急隊伍組成人員名單，包括年齡、技術(shù)職務(wù)、專業(yè)、在隊伍中崗位與任職等。2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)應(yīng)急隊伍人員接受應(yīng)急培訓(xùn)、考核的規(guī)定及執(zhí)行文件。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（2分）8.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析,對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價,持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。（2分）查閱資料：規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院應(yīng)急演練/實踐總結(jié)分析、應(yīng)急指揮系統(tǒng)效能評價文件，以及提出改進意見及其落實記錄、數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明。3開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。

4、（10分）1.組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別,進行風(fēng)險評估和分類排序,明確應(yīng)對的重點。（3分）查閱資料：1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略的規(guī)定及本單位災(zāi)害脆弱性分析報告。2.訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員2名；職能科室負(fù)責(zé)人5名；不同崗位、不同層級員工至少8名。2.有災(zāi)害脆弱性分析報告,對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析,提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（4分）3.定期進行災(zāi)害脆弱性分析,對應(yīng)對的重點進行調(diào)整,對相應(yīng)預(yù)案進行修訂,并開展再培訓(xùn)與教育。（3分）類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及

5、及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（150分）4編制各類應(yīng)急預(yù)案。（10分）1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案,明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（2分）查閱資料：根據(jù)脆弱性分析結(jié)果制定的各種專項預(yù)案（包括總體預(yù)案和部門預(yù)案）。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。（2分）3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（3分）4.編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（3分）查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊。5患者

6、或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（10分）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。（2分）查閱資料：醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身體健康權(quán)、申訴權(quán)等，有授權(quán)委托的規(guī)定。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時,能提供不同的診療方案。（2分）1實地查看門診放射科、診室、自助服務(wù)設(shè)備等，對患者權(quán)益保護的情況。2查閱病歷10份，醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定的落實情況。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

7、（2分）調(diào)查訪談5名醫(yī)師，熟悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定。4.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。（2分）抽查10份運行病例，查閱授權(quán)委托與知情同意書，調(diào)查患者及家屬知情、理解的情況。5.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。（2分）查閱資料：職能部門對患者權(quán)益保障的督導(dǎo)記錄。6貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（10分）1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（3分）查閱資料：醫(yī)院投訴管理制度，包括且不限于專門部門統(tǒng)一受理與處理規(guī)定，“首

8、訴負(fù)責(zé)制”，調(diào)查處理流程與明確時限，各部門協(xié)調(diào)機制。2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。（4分）查閱資料：醫(yī)院投訴管理制度中有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機制，部門人員職責(zé)明確。實地查看醫(yī)院公共場所對投訴渠道的公示。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。（3分）查閱資料：主管部門提供投訴登記和處理記錄，核實投訴處理時限的落實。類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（150分）7妥善處理醫(yī)療糾紛。（10分）1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程,妥善處理醫(yī)療糾紛。（2分）查閱資料：醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，包括醫(yī)療糾紛范圍界定、重大案件合

9、議、人員處罰、大額賠償審批、聯(lián)合協(xié)調(diào)處理機制、工作保障機制、信訪發(fā)言人制度等。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。（2分）查閱資料：法律顧問、律師的聘用合同，且資質(zhì)符合。法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（2分）查閱資料：醫(yī)療糾紛的接待處理檔案。調(diào)查訪談信訪管理部門負(fù)責(zé)人和工作人員，熟悉醫(yī)院投訴管理制度和醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程。4.以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。（2分）查閱資料：醫(yī)療糾紛案例教育記錄。5.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。（2分）查職能部門對醫(yī)療投訴與糾紛處理工作的督導(dǎo)記錄。8在國家醫(yī)療

10、衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（10分）1.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。（2分）查醫(yī)院診療科目2.開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。（2分）查醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)管管理制度，醫(yī)生醫(yī)療權(quán)限管理制度，醫(yī)院現(xiàn)有的二三類技術(shù)許可證明。3.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。（3分）4.近五年內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。（3分）查閱2009-2012年賠償案件檔案,未發(fā)現(xiàn)一級甲等主要責(zé)任以上的醫(yī)療事故。9在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等

11、），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（10分）1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。（2分）醫(yī)院工作制度中關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定。（規(guī)定內(nèi)容包括嚴(yán)格、規(guī)范的考核準(zhǔn)入辦法）2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?,按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。（2分）主管部門的醫(yī)師檔案管理和執(zhí)業(yè)地點實時監(jiān)管記錄；實地查看病歷10份，核實醫(yī)師是否在的允許范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師(含護理、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（2分）研究生、實習(xí)生、進修生執(zhí)業(yè)

12、資格相關(guān)的管理規(guī)定。4.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。（2分）職能部門對執(zhí)業(yè)檢查監(jiān)督材料，包括：頻率、范圍、整改措施情況進行評價。5.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。（1分）完整的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理檔案資料。6.實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。（1分）類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（150分）10醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（10分）1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、

13、重大項目投資、大額資金使用等事項,接受職工監(jiān)督。（2分）1.重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項的管理制度，包括且不限于院辦公會議制度、院務(wù)公開制度和職代會制度等。2.近3年內(nèi)，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項的院辦公會會議紀(jì)要、職工代表大會紀(jì)要、信息公示資料等記錄。2.重大事項實施前能獲得職代會通過,并在決議中有記載。（2分）3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批,按信息公開規(guī)定予以公示。（2分）主管部門提供“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批的信息公開公示記錄。4.多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率80%（2分）抽查5名醫(yī)務(wù)人員、高

14、年資醫(yī)師、院總值班各人，對近一年來“三重一大”的典型事件知曉情況。5.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。（2分）“三重一大”的典型事例的事前論證報告或記錄，與員工溝通、征求意見的記錄。11水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（12分）1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范,合理配備人員,職責(zé)明確,按規(guī)定持證上崗。（2分）水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范和管理制度，包括且不限于崗位職責(zé)、工作流程、人員資質(zhì)要求。關(guān)鍵部位的值班本。1.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機

15、房有規(guī)范的警示標(biāo)識,張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖,作業(yè)人員24小時值班制。（2分）3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng),且臺賬清晰。（2分）日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)的制度與記錄，臺帳清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程,有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。（2分）明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。報修單檔案顯示，報修下送下修及時。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。（2分）1.水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。2.后勤保障應(yīng)急演練計劃及相關(guān)文件。6.有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組

16、。（2分）節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組的記錄。12安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。（13分）1.安全保衛(wèi)組織健全。（2分）安全保衛(wèi)組織設(shè)置結(jié)構(gòu)圖，人員配置數(shù)量和工作職責(zé)。2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。（2分）醫(yī)院安全保衛(wèi)工作管理制度，包括且不限于工作流程、應(yīng)急預(yù)案、倉庫及財務(wù)安全管理制度、麻毒藥品管理制度、公共場所管理制度等以及根據(jù)相關(guān)制度進行人員部署的方案。類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（150分）12安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。（

17、13分）3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。（2分）實地查看保衛(wèi)科人員布置方案，人員配置情況及各自的崗位職責(zé)。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。（2分）隨機訪談安保人員，工作制度、崗位職責(zé)和工作流程，工作中是否需要培訓(xùn)？5.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。（2分）主管部門組織的安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)的計劃、記錄、效果評價及影像等檔案資料。6.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。（3分）安全保衛(wèi)工作制度中有各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。13消防安全管理。（10分）1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。（1分）查閱資料：工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2.有消防安全管理部門,有消防安全管理措

18、施和管理人員崗位職責(zé)。（1分）查閱資料：消防安全管理部門有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期(至少每年一次)進行全院職工的消防安全教育。（1分）查閱資料：新員工和全員定期消防安全培訓(xùn)記錄，醫(yī)院的消防安全的年、季度和專項檢查記錄。4.每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據(jù)消防安全要求,開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。（1分）5.消防通道通暢,防火器材(滅火器、消防栓)完好,防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。（1分）實地訪視3個科室，消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部

19、位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。（1分）查閱資料：消防安全重點部門、重要部位名錄，有防范與監(jiān)管措施，以及監(jiān)管記錄，火災(zāi)隱患及其整改情況記錄。7.定期(至少每年一次)進行特殊部門的消防演練。（1分）定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練的計劃及執(zhí)行文件。8.全院職工熟悉消防安全常識,掌握基本消防安全技能,知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法,會使用滅火器材,能自救、互救和逃生,按照預(yù)案疏散病人。（1分）抽查3個科室各1名醫(yī)務(wù)人員，熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。13消防安全管理。（10分）9.科室消防安全職責(zé)管理落

20、實到人,每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。（1分）訪談消防值班人員，發(fā)生火災(zāi)時本人的應(yīng)急分工是什么？自己應(yīng)該做哪些工作？10.醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。（1分）醫(yī)院在用的各建筑物的消防驗收報告。類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)一、管理項目（150分）14按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。（10分）1.向社會公開的主要內(nèi)容有:醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。（3分）1.門診現(xiàn)場查看公示欄等公開的主要內(nèi)容有:醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格

21、和收費信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。2.向患者提供醫(yī)療服務(wù)中所使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額及醫(yī)療總費用等情況的查詢服務(wù)或提供相應(yīng)的費用清單。（4分）1.現(xiàn)場查看電子觸摸屏等電子展示系統(tǒng)向患者提供公開使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額及醫(yī)療總費用等情況的查詢服務(wù)或提供相應(yīng)的費用清單。3.有便于公眾知曉的多種方式公開信息,如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開發(fā)行的信息專刊、廣播、電視、報刊等新聞媒體、信息公開服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、單位的公共查閱室、資料索取點、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場所或設(shè)施

22、等。（3分）現(xiàn)場查看信息公開的方式和載體如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開發(fā)行的信息專刊、廣播、電視、報刊等新聞媒體、信息公開服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場所或設(shè)施等。二、臨床項目（400分）1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（20）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（5分）1.查閱資料：診療活動中患者身份確認(rèn)與查對制度、方法和核對程度方面的規(guī)定，重點查閱標(biāo)本采集、給藥、輸血輸血或血制品、發(fā)

23、放特殊飲食、診療活動等環(huán)節(jié)的規(guī)定。2.調(diào)查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3.隨機訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))。（5分）1.查閱資料：識別患者身份制度規(guī)定。2.隨機訪視至少3個住院單元。3.追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（5分）1.預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員。2.隨機訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。4.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋

24、,有改進措施。（5分）查閱資料：各有關(guān)職能部門職責(zé)分工、工作方案及履行職責(zé)實施督導(dǎo)檢查紀(jì)錄（包括會議紀(jì)要、分析報告等）、總結(jié)、反饋和整改意見。2有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（20分）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（3分）2.實施“三步安全核查”,并正確記錄。（6分）類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）2有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（20分）第一步:麻醉實施前:三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、

25、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。1.查閱資料：工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程的規(guī)定，重點查看“三步安全核查”規(guī)定。2.現(xiàn)場訪視至少2例手術(shù)開臺、手術(shù)初始過程及“三步安全核查”的實施。3.抽查5份住院手術(shù)患者病歷，重點審核手術(shù)安全核查表單和記錄。第二步:手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步:患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)

26、方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.準(zhǔn)備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程,實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容,并正確記錄。（4分）4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。（3分）5.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。（4分）查閱資料：職能部門對手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程落實工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進措施及執(zhí)行記錄。3嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（10分）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容,能夠有效識別

27、和確認(rèn)“危急值”。（3分）查閱資料：工作制度中關(guān)于臨床危急值識別與確認(rèn)、報告及處置相關(guān)規(guī)定。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄。（4分）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。（3分）4有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（15分）1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程。（3分）1.查閱資料：醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報告時間、途徑、培訓(xùn)計劃、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明）。2.查閱資料：規(guī)定時間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報告統(tǒng)

28、計及原始憑證。3.抽查10例報告的醫(yī)療安全不良事件。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。（3分）類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）4有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（15分）3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全(不良)事件。（3分）1.查閱資料：醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報告時間、途徑、培訓(xùn)計劃、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明）。2.查閱資料：規(guī)定時間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報告統(tǒng)計及原始憑證。3.抽查10例報告的醫(yī)療安全不良事件。4.每百張床位年報告10件。（3分）5

29、.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。（3分）5有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。（20分）1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（4分）查閱醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（4分）有規(guī)范、可操作的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程3.落實醫(yī)療質(zhì)量考核,有記錄。（4分）查閱職能部門和科室落實考核方案的檢查或工作記錄。4.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。（4分）查閱職能部門和科

30、室對檢查發(fā)現(xiàn)問題的分析、整改記錄。5. 持續(xù)改進有成效。（4分）訪談內(nèi)、外、婦三位科主任，了解醫(yī)院考核方案內(nèi)容、科室突出問題、如何反饋與改進，評價考核成效。6建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（20分）1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。（3分）查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度2.落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理,實行分級分類管理,重點是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。（5分）查閱醫(yī)療技術(shù)分類管理規(guī)定及目錄，同時，查看獲準(zhǔn)開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)審批文件3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn),二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。（4分）查閱醫(yī)療機構(gòu)一類

31、技術(shù)目錄，二類、三類技術(shù)目錄及衛(wèi)生行政部門批文4.每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。（4分）查閱醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門提交的開展器官移植、二、三類技術(shù)臨床應(yīng)用情況年度報告5.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（4分）查閱醫(yī)院技術(shù)目錄是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)及廢止淘汰技術(shù)；實地查看2-3個重點科室是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)及廢止淘汰技術(shù)7實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（10分）1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。（2分）有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程

32、序，有高風(fēng)險技術(shù)操作項目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）7實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（10分）2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。（3分）有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序，有高風(fēng)險技術(shù)操作項目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,定期更新授權(quán)項目。（2分）查閱主管部門監(jiān)管及定期更新授權(quán)項目記錄4.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（3分）訪談手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡等高風(fēng)險技術(shù)操作科室

33、人員對本部門、本崗位的管理要求的知曉情況8建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（10分）1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。（2分）查閱醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織人員構(gòu)成、崗位職責(zé)、工作制度、授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)、實施方案和流程等2.有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。（3分）3.申請資格許可授權(quán),應(yīng)通過考評認(rèn)定,根據(jù)分級管理原則,經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。（2分）主管部門授權(quán)審批記錄及評定記錄4.有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（3分）查閱查閱醫(yī)院資格許可授權(quán)管理制度中，是否包括有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。9有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單

34、病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。（30分）1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（5分）查閱醫(yī)院臨床路徑管理委員會、指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組成員名單，相關(guān)職責(zé)分工文件。2.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度,并組織落實。（5分）臨床路徑實施方案及相關(guān)制度3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（5分）查閱質(zhì)量主管部門主管臨床路徑、單病種質(zhì)量管理工作，并作為規(guī)范臨床診療行為，加強質(zhì)量管理的重要手段4.有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。（4分）5.醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相

35、關(guān)科室職責(zé)、分工明確,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（5分）有醫(yī)療、護理、醫(yī)技等相關(guān)科室協(xié)調(diào)機制，并有多部門協(xié)調(diào)會議記錄。6.臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求。（6分）臨床路徑開展病種及數(shù)據(jù)達到要求（至少開展10個病種的臨床路徑,患者入組率不低于50%，入組完成率不低于70%）10根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。(20分)1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。（3分）查閱醫(yī)院有病歷書寫基本規(guī)范和住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%。（3分）查閱醫(yī)院將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)的基本內(nèi)

36、容之一的培訓(xùn)課件與簽到記錄。現(xiàn)場查看、抽查病歷、隨機提問考核各級臨床醫(yī)生。類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）10根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。(20分)3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（3分）查閱醫(yī)院將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一的培訓(xùn)課件與簽到記錄。現(xiàn)場查看、抽查病歷、隨機提問考核各級臨床醫(yī)生。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,并有反饋。（3分）查閱規(guī)定是否明確病歷質(zhì)量評價結(jié)果與醫(yī)師臨床技能考核相關(guān)聯(lián)。5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員,定期開展質(zhì)控活動,有

37、記錄。（4分）查閱院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動的記錄。6.甲級病歷率90%,無丙級病歷。（4分）查閱丙級病歷的處罰措施。11對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（10分）1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（3分）查閱醫(yī)院對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求2.有縮短平均住院日的具體措施。（4分）隨機訪談3個科室主任，縮短平均住院日具體舉措與效果，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。(1)有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)

38、節(jié)等候時間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（3分）查閱應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日的案例資料12對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（10分）1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（3分）查閱醫(yī)院有對住院時間超過30天的患者的管理規(guī)定，規(guī)定要求科室將住院時間超過30天的患者，作為大查房重點，進行分析評價。2.科室將住院時間超過30天的患者,作大查房重點,有評價分析記錄。（4分）3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和

39、改進措施。（3分）查閱主管部門記錄13實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（20分）1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（2分）醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序(1)手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2分）查閱手術(shù)分級授權(quán)申報資料、審批文件、授權(quán)具體人員名單(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（2分）(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（2分）詢問手術(shù)醫(yī)師類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）13實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期

40、手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（20分）2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。（3分）主管部門進行監(jiān)管,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，查運行病歷有無無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例3.手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。（5分）4.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序,并落實。（4分）查閱手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，是否包括手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序14醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（20分）1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)

41、據(jù)庫。查看醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫：(1)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類)。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。(1)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2分）(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（2分）(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類)。（2分）(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（2分）(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。（2分）2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢,衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，根據(jù)數(shù)據(jù)

42、分析,采取有針對性的改進措施。（5分）訪談3個手術(shù)科室主任，是否定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢,衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并根據(jù)分析采取針對性措施3.各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。（5分）查閱醫(yī)院質(zhì)控部門考核數(shù)據(jù)變化趨勢，是否體現(xiàn)持續(xù)改進成效15有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（20）1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（4分）有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，明確將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價與再授權(quán)的重要依據(jù)2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。（4分）

43、3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。（4分）4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。（4分）對手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)簽到記錄和課件5.主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（4分）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改記錄16麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（10分）1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于13。（2分）核查復(fù)蘇室床位、手術(shù)臺2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要,至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。（2分）1.麻醉科崗位設(shè)置。2.麻醉科醫(yī)護人員名錄、排班表類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣

44、分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）16麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（10分）3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備,包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備,復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等,滿足需求。（2分）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備,包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備,復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等,滿足需求。4.對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。（2分）麻醉復(fù)蘇培訓(xùn)工作記錄：圖片、資料、ppt、培訓(xùn)考核、人員簽到5.對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。（2分）設(shè)施設(shè)備定期維護使用登記、維護記錄17有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（15分）1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)

45、入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（3分）麻醉管理制度中有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄，轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分)，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程、內(nèi)容、時間，查5份病歷2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。（2分）3.轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分),評價結(jié)果記錄在病歷中。（2分）4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（2分）5.準(zhǔn)確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。（2分）6.科室定期自查、分析、整改。（2分）科室定期自查、分析、整改的記錄7.主管部門進行檢查、反饋,有改進措施。（2分） 主管部門進行檢

46、查、反饋、改進措施的記錄18有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（10分）1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2分）查閱急診搶救和會診制度。2.有明確的會診時限規(guī)定。（2分）急診搶救和會診制度對于緊急會診,急會診和普通會診的時限規(guī)定落實情況。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（2分）相關(guān)科室與人員知曉與遵循急診搶救和會診的相關(guān)制度的情況4.主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進措施。（2分）醫(yī)務(wù)質(zhì)控制部門關(guān)于急診搶救和會診制度的文件和監(jiān)管記錄；有定期檢查會診記錄本，對存在的問題有改進方法的書面材料。5.有會診實施記

47、錄,會診人員具備相應(yīng)資質(zhì),會診時限符合規(guī)定,會診記錄完整,持續(xù)改進會診質(zhì)量。（2分）1.抽查5份會診記錄；2.檢查運行病歷會診實施記錄，會診人員資質(zhì)，會診時限，會診記錄；3.可能檢查每一個會診醫(yī)囑是否對應(yīng)一個會診記錄，會診登記。19重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（10分）1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米,床間距大于1米,最少配備一個單間。（1分）實地訪視床單元2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護,設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。（1分）查閱設(shè)備管理崗位職責(zé)與履職記錄。實地訪視設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要

48、要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）19重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（10分）3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。（1分）信息系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能4.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。（1分）床位設(shè)置名錄,包含人員授權(quán)、管理制度、床單元設(shè)備配置滿足統(tǒng)一規(guī)定的各類ICU和各科重癥管理床位5.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81,護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.531。（1分）查人員名錄、在崗人員的排班表6.保持適宜的床位使用率,每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。（1分）查科室年度運行

49、數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)中調(diào)取近一年內(nèi)任意五日床位使用情況7.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求,具備獨立工作能力。（2分）醫(yī)護人員重癥醫(yī)學(xué)的基本技能培訓(xùn)與考核記錄。以某位醫(yī)師或護士作為檢查對象，檢查完成培訓(xùn)記錄8.科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（1分）科主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書與聘任證明9.護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（1分）護士長專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書與聘任證明20有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（20分）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（2分）查重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位

50、職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。（3分）重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。查5份病歷3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估；疾病嚴(yán)重程度評估率達100%。（3分）重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估制度.查5份病歷4.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。抗菌藥物合理使用率90%。（3分）重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥品使用與管理的相關(guān)規(guī)定。查5份病歷5.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。（2分）儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)定與流程6.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)

51、。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。（2分）查重癥醫(yī)學(xué)科的培訓(xùn)方案、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料、考核記錄。隨機抽取醫(yī)師兩名（住院醫(yī)一名及醫(yī)療組長一名），護理兩名（普通護士一名及護理組長一名）7.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。（3分）科室提供質(zhì)量評價原始記錄。訪談科主任、護士長對ICU質(zhì)量控制的掌握情況8.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。（2分）查主管部門監(jiān)管記錄原始資料類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）21血液凈化室有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（30）1.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé),按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工

52、作,建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。（3分）醫(yī)院血液透析管理制度中有血液透析室質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)、血液透析治療流程；訪談血透室人員2.有崗位職責(zé),相關(guān)人員知曉其履職要求。（2分）3.對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查。（2分）科室與主管部門的督導(dǎo)記錄，尤其是血液透析室重點環(huán)節(jié)和高危因素的監(jiān)測、分析、改進措施4.對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋,提出控制措施。（3分）5.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度,實施患者實名制管理。（2分）醫(yī)院血液透析管理制度中有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制的記錄6.透析病歷包括首次病歷、

53、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。（2分）醫(yī)院血液透析管理制度中有透析病歷書寫規(guī)范，培訓(xùn)記錄。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等7.病歷書寫規(guī)范,有培訓(xùn)與教育。（2分）8.院科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查,有問題與缺陷及時反饋,有改進措施。（3分）院科兩級對制度落實的督導(dǎo)記錄9.有設(shè)備的操作規(guī)范,使用者經(jīng)過培訓(xùn)。醫(yī)院血液透析管理制度中有設(shè)備的操作規(guī)范，以及培訓(xùn)記錄10.建立透析設(shè)備檔案,對透析設(shè)備進行日常維護,保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護有記錄。（2分）透析設(shè)備檔案，包括使用與維護記錄11.有緊急意外情況(停電、停水、火災(zāi)、地震等)的處理預(yù)案。（2分）醫(yī)院血

54、液透析管理制度中有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案，常見并發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血)的緊急處理流程12.有常見并發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血)的緊急處理流程。（3分）13.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練(至少每年一次),有記錄,有討論與評價。（2分）查閱記錄22采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼。（

55、10分）1.對出院病案進行疾病分類,編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（4分）查閱病案管理信息系統(tǒng)的編碼庫2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。（3分）編碼員的國際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼技能水平考試合格證書3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。（3分）病案科的疾病分類與手術(shù)操作分類編碼方面的培訓(xùn)計劃、教材、培訓(xùn)與考核記錄類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)二、臨床項目（400分）23建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（10分）1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（2分）病案管理信息系統(tǒng)的查詢模塊2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（2分）10份手術(shù)+輸血+重癥病歷3.病案首頁全

56、部資料信息錄入查詢系統(tǒng),至少能為評審提供2年以上完整信息。（2分）提供2年的病案首頁信息4.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。追蹤病歷時,進行評價(1)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目,單一條件查詢住院患者的病案信息。（2分）(2)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目,復(fù)合查詢住院的病案信息。（2分）24加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（10分）1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作,有效分流非急危重癥患者。（2分）查閱資料：急診科分診崗位設(shè)置名錄、職責(zé)與流程、本年度排班表,檢診、分診的登記本資料。2.落實首診負(fù)責(zé)制,急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。（2分）查閱資料：醫(yī)院急診綠色

57、通道管理制度，包括且不限于首診負(fù)責(zé)制、“先搶救、后付費”的規(guī)定、多科室聯(lián)合救治協(xié)調(diào)機制、急診會診規(guī)定、優(yōu)先收住規(guī)定、病歷書寫等。醫(yī)院急診綠色通道的登記。3.落實急會診制度,保障急危重癥患者得到及時救治。（2分）現(xiàn)場實際查看患者搶救或模擬一名無主外傷后昏迷、休克的患者搶救流程檢查搶救流程。模擬急診搶救會診的到位情況（麻醉插管、內(nèi)科、外科、醫(yī)技科室、行政值班等），會診時間超過10分鐘。會診到位時間不超過10分鐘。4.急診搶救登記完善,病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（2分）查閱資料：急診搶救病人入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程，以及轉(zhuǎn)接診記錄。25建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中

58、、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（20分）1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。（7分）查閱資料：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程，以及緊急會診和優(yōu)先入院搶救的規(guī)定。2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。（3分）3.重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。（5分）調(diào)查訪談重點科室，1名醫(yī)務(wù)人員，熟悉重點病種急診服務(wù)流程、相關(guān)規(guī)定。4.有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)

59、改進措施。（5分）查閱資料：職能部門對重點病種急診服務(wù)的督導(dǎo)記錄。類類別別 序序號號督督查查項項目目督督查查要要點點方方法法扣扣分分及及依依據(jù)據(jù)三、護理項目（100分）1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（70分）1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。（10分）醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作規(guī)劃、年度計劃與實施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)），包括推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。2.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。（10分）3.有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率80%,護理人員知曉率100%。（10分）訪談院長/主管院長；護理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3

60、名；不同層級護理人員5名。4.根據(jù)各專業(yè)特點,有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。（10分）各護理單元創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”實施計劃。5.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議,持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（10分）工作制度中有關(guān)聽取患者、醫(yī)護人員及相關(guān)方面意見和建議的規(guī)定及執(zhí)行文件，包括聽取/征求意見形式、內(nèi)容及記錄/資料（如會議紀(jì)要、患者意見本、滿意度調(diào)查表/報告等），以及改進意見。6.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。（10分）醫(yī)院鼓勵推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)。7.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率80