1、急性上消化道出血急性上消化道出血消化內(nèi)科消化內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 概念概念 病因病因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷及鑒別要點(diǎn)診斷及鑒別要點(diǎn) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施概念：概念： 上消化道出血是指上消化道出血是指TreitzTreitz韌帶韌帶以上的消化以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血空腸病變出血。一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)量超過(guò)1000ml1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的2020。常見病因常見病因： 消

2、化性潰瘍消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎 胃癌胃癌 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂病因分類：病因分類：u上胃腸道疾?。菏彻芗膊『蛽p傷、胃十二指腸疾上胃腸道疾?。菏彻芗膊『蛽p傷、胃十二指腸疾病、空腸疾病病、空腸疾病u門靜脈高壓引起食管靜脈曲張破裂出血：肝硬化門靜脈高壓引起食管靜脈曲張破裂出血：肝硬化、門靜脈堵塞、門靜脈堵塞u上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病及其他腺疾病及其他u全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激性潰瘍等濕性疾病、應(yīng)激性潰瘍等臨床表現(xiàn)臨床

3、表現(xiàn) 嘔血與黑便嘔血與黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血及血象變化貧血及血象變化 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 發(fā)熱發(fā)熱上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血部上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位、出血量、速度。位、出血量、速度。1.嘔血與黑便嘔血與黑便 部位：幽門以上者常有嘔血和黑便部位：幽門以上者常有嘔血和黑便 幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便 出血量大且速度快：嘔血呈鮮紅色或血塊出血量大且速度快：嘔血呈鮮紅色或血塊 糞便可呈暗紅甚至鮮紅糞便可呈暗紅甚至鮮紅 出血量小且速度慢：嘔血呈棕褐色咖啡渣樣出血量小且速度慢：嘔血呈棕褐色咖啡渣樣 糞便為糞便為柏油樣黑便柏油樣黑便

4、柏油樣黑便柏油樣黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 頭暈、心悸、乏力、出汗、暈厥、出血性休克頭暈、心悸、乏力、出汗、暈厥、出血性休克3.貧血及血象改變貧血及血象改變 34h HB RBC 24h網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 25h WBC4.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥 血尿素氨血尿素氨 5.發(fā)熱發(fā)熱 38.5 持續(xù)持續(xù)35天天實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血 胃鏡檢查：出血后胃鏡檢查：出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查 輔助檢查：輔助檢查：B超

5、、超、X線鋇餐造影檢查線鋇餐造影檢查纖維胃十二指腸鏡檢查纖維胃十二指腸鏡檢查診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)上消化道出血診斷的確立診斷依據(jù)上消化道出血診斷的確立診斷依據(jù) 嘔血、黑便嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 嘔吐物或黑便隱血實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性嘔吐物或黑便隱血實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 HB/RBC下降下降 確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管食管胃底靜脈曲張破裂，胃底靜脈曲張破裂，部分是部分是消化性潰瘍、急性胃粘膜損害消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或或其他部位其他部位病變病變鑒別診斷鑒別診斷：排除消化道出血以外的因素：排除消化道出血以外的因素： 鼻

6、、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 藥物、食物引起的黑便：如動(dòng)物血、鐵藥物、食物引起的黑便：如動(dòng)物血、鐵 劑、中藥等劑、中藥等？上消化道出血與下消化道出血上消化道出血與下消化道出血 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 立即配血立即配血 輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿漿 代用品代用品 盡早輸入濃縮紅細(xì)胞或全血盡早輸入濃縮紅細(xì)胞或全血 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)止血止血非曲張靜脈上消化道出血非曲張靜脈上消化道出血抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：耐信，奧美拉唑耐信，奧美拉唑內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血 激光高凝、熱探頭止血、血管夾鉗夾激光高凝、熱探頭止血、血管夾

7、鉗夾手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療介入治療 經(jīng)腸系膜動(dòng)脈造影尋找出血病灶，給予血管栓塞治療經(jīng)腸系膜動(dòng)脈造影尋找出血病灶，給予血管栓塞治療食管靜脈曲張破裂止血食管靜脈曲張破裂止血1.藥物止血藥物止血 血管加壓素血管加壓素 （可利新）（可利新） 硝酸甘油硝酸甘油 生長(zhǎng)抑素（善寧）生長(zhǎng)抑素（善寧）2.三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管3.內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血 硬化劑注射止血術(shù)硬化劑注射止血術(shù) 食管曲張靜脈套扎術(shù)食管曲張靜脈套扎術(shù) 組織粘合劑注射法組織粘合劑注射法 4.手術(shù)治療手術(shù)治療 頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷u潛在并發(fā)癥：血容量

8、不足潛在并發(fā)癥：血容量不足u活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)u有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸u有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)治療有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)治療有關(guān)u恐懼恐懼 與生病或健康受到威脅有關(guān)與生病或健康受到威脅有關(guān)u知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病及其預(yù)防的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病及其預(yù)防的知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理措施1.體位：去枕平臥、頭偏向一側(cè)體位：去枕平臥、頭偏向一側(cè) 2.立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、止血等治立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、止血等治療療3.吸氧，保持呼吸道通暢吸氧，保持呼吸道通暢4.飲食護(hù)理：活動(dòng)性出血期應(yīng)禁食飲食

9、護(hù)理：活動(dòng)性出血期應(yīng)禁食 4.用藥護(hù)理：血管加壓素可引起腹痛、血壓升高、用藥護(hù)理：血管加壓素可引起腹痛、血壓升高、心律失常等，故滴注速度應(yīng)準(zhǔn)確，并嚴(yán)密觀察不心律失常等，故滴注速度應(yīng)準(zhǔn)確，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。良反應(yīng)。5.心理護(hù)理心理護(hù)理 安慰關(guān)心患者安慰關(guān)心患者 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 生命體征生命體征 精神和意識(shí)精神和意識(shí) 皮膚和甲床色澤、肢體溫度、血管情況皮膚和甲床色澤、肢體溫度、血管情況 出入量：尿量出入量：尿量 嘔吐物和糞便色、質(zhì)、量嘔吐物和糞便色、質(zhì)、量 HB、RBC、BVN等等u出血量出血量5ml：大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性：大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性u(píng)出血量出血量50ml：肉眼見

10、到柏油便，便次增多，胃：肉眼見到柏油便，便次增多，胃內(nèi)積血量達(dá)內(nèi)積血量達(dá)250300ml時(shí)可引起嘔血時(shí)可引起嘔血u出血量出血量500ml：頭暈、心悸、乏力皮膚蒼白，：頭暈、心悸、乏力皮膚蒼白，指端冷等癥狀指端冷等癥狀u出血量出血量1000ml,臨床出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的臨床出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克 2.出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)3.再次出血的判斷再次出血的判斷反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)輸血、輸液后無(wú)改善或好周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)輸血、輸液后無(wú)改善或好轉(zhuǎn)后又惡化轉(zhuǎn)后又惡化HB、RBC，網(wǎng)織紅細(xì)