1、泌尿系統(tǒng)疾病Urinary System Disease 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎科林珊總論目的和要求總論目的和要求1.1.熟悉腎臟的解剖及生理功能熟悉腎臟的解剖及生理功能. .如內(nèi)分泌功如內(nèi)分泌功能能2.2.掌握腎臟疾病的臨床類型掌握腎臟疾病的臨床類型 常見檢查方法如血尿常見檢查方法如血尿. .蛋白尿蛋白尿. .腎腎功能功能 腎臟病的診斷要求與方法及防治原腎臟病的診斷要求與方法及防治原那么那么 3.3.了解本學(xué)科的進(jìn)展動態(tài)了解本學(xué)科的進(jìn)展動態(tài)講課時(shí)數(shù)：講課時(shí)數(shù)：1 1學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)n腎臟結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)腎臟結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)腎單位結(jié)構(gòu)腎單位結(jié)構(gòu)腎單位腎單位腎小體腎小體腎小管腎小管腎小球腎小球(毛細(xì)血管叢毛細(xì)

2、血管叢腎小囊腎小囊近端小管近端小管細(xì)段細(xì)段遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管腎小球旁器腎小球旁器 Juxtaglomerular apparatusn位于腎小體血管極位于腎小體血管極n 包括血管局部包括血管局部 和小管局部和小管局部n組成：組成：n球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞Juxtaglomerular celln致密斑致密斑 macula densan球外系膜細(xì)胞球外系膜細(xì)胞 extraglomerular mesangial cell n作用：合成和分泌腎素、調(diào)節(jié)腎小作用：合成和分泌腎素、調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過和壓力球?yàn)V過和壓力n調(diào)控因素：神經(jīng)遞質(zhì)、小球灌注壓、調(diào)控因素：神經(jīng)遞質(zhì)、小球灌注壓、致密斑，致密斑，n 致密斑通過致

3、密斑通過NO和環(huán)氧和環(huán)氧化酶產(chǎn)物化酶產(chǎn)物PGE2腎臟主要功能有腎臟主要功能有:.生成尿液、排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物生成尿液、排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡.分泌多種多種激素和重要生理活性物質(zhì)分泌多種多種激素和重要生理活性物質(zhì)具有內(nèi)分泌功能，如產(chǎn)生腎素前列腺素促紅細(xì)胞生成素活性VitD等，調(diào)節(jié)血壓、酸堿平衡 紅細(xì)胞生成腎臟內(nèi)分泌n RAAS 循環(huán)與局部 緩激肽nEPOn活性活性VitD 系統(tǒng)RAS與組織RASn系統(tǒng)(循環(huán))RASn周圍血管收縮n刺激醛固酮釋放n刺激AVP釋放n刺激口渴與鈉欲n腎對水、鈉重吸收n組織RASn細(xì)胞因子活化促炎癥n細(xì)胞肥大增生n直接控制小管轉(zhuǎn)

4、運(yùn)n組織結(jié)構(gòu)重塑n纖維化(膠原沉著)血管緊張素II與腎臟損傷血管緊張素血管緊張素II巨噬細(xì)胞浸潤細(xì)胞外基質(zhì)增生趨化因子TGF- PAI-1 細(xì)胞增生膠原沉積細(xì)胞凋亡腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎單位減少腎小球壓力性損傷氧化應(yīng)激蛋白尿Nuclear factor-kB活化腎小球內(nèi)壓濾過率慢性腎臟疾病r吳安邦。腎臟與透析。2004 16 ：187Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無活性肽無活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體AT1受體受體血管緊張素原血管緊張素原腎素

5、腎素 Ang IAng IIAT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF無活性肽無活性肽激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶BK B2受體受體ACEACERAS系統(tǒng)全貌，系統(tǒng)全貌，及其與及其與KKS系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)系系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)系 ACEI的諸多有益作用的諸多有益作用n是由是由Ang-(1-7)和緩激肽和緩激肽BK介導(dǎo)的介導(dǎo)的nACEI抑制抑制ACE后：后：n減少減少Ang的生成；提高的生成；提高Ang

6、-(1-7)水平水平 作用于作用于RAS系統(tǒng)系統(tǒng)n減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平作用于作用于KKS系統(tǒng)系統(tǒng)nACEI抑制抑制RAS系統(tǒng)，激活系統(tǒng)，激活KKS系統(tǒng)，在其降低血壓、系統(tǒng)，在其降低血壓、保護(hù)靶器官的作用中起著同等重要的作用保護(hù)靶器官的作用中起著同等重要的作用-從證據(jù)到指南ACEI適應(yīng)癥- 1： 降低高血壓腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓 尿蛋白尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg 平均動脈壓平均動脈壓97mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg 平均動脈壓

7、平均動脈壓92mmHg ACEI或或ARB應(yīng)為首選降壓藥應(yīng)為首選降壓藥中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志.2006:22(1):57-58.2006:22(1):57-58ACEI適應(yīng)癥適應(yīng)癥- 2：減少尿蛋白減少尿蛋白ACEI減少尿蛋白的機(jī)理： 1改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過 2改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高 開始即應(yīng)應(yīng)用ACEI。蛋白尿較重時(shí)ACEI降尿蛋白效果更好，可減少 尿蛋白3050。中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志.2006:22(1):57-58.2006:22(1):57-58ACEI延緩腎損害的機(jī)制 1改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過 2改善腎小

8、球?yàn)V過膜選擇通透性 3減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積減少產(chǎn) 生，促進(jìn)降解，拮抗腎小球硬化 及腎間質(zhì)纖維化 療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志.2006:22(1):57-58.2006:22(1):57-582007 ESH/ESC 高血壓指南高血壓指南-ARB的適用范圍增加至的適用范圍增加至8種種ARB適用范圍增加至適用范圍增加至8種種心衰心衰心梗后心梗后糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大房顫房顫代謝綜合征代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽導(dǎo)致咳嗽 對 CKD患者的降壓藥物，應(yīng)首選ACEI或ARB 如不能有效控制血壓，那么可增加ACEI或ARB的

9、劑量。但要注意腎功能及血鉀的變化。 如仍不能有效控制血壓那么加用利尿劑、CCB、/受體阻滯劑、擴(kuò)血管藥物等腎臟病的主要表現(xiàn)和常見綜合征n腎炎綜合征n腎病綜合征 n高血壓n無病癥性尿異常n急性及急進(jìn)性腎衰竭綜合征n關(guān)于CKD的定義及分期腎炎綜合征 以血尿、蛋白尿、高血壓為特征據(jù)病程和腎功能分為：急性腎炎綜合征 急進(jìn)性腎炎綜合征 慢性腎炎綜合征 腎病綜合征 主要表現(xiàn)為 三高一低 高度浮腫 大量蛋白尿 d 低蛋白血癥 30gL 高脂血癥 其中大量蛋白尿是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)腎病綜合征n原發(fā)：微小病變、局灶節(jié)段硬化、膜性 腎病、系膜增生性等腎小球腎炎n繼發(fā)：糖尿病腎病、肝炎相關(guān)腎炎、 狼瘡腎炎、淀粉樣變性、腫

10、瘤相關(guān)腎炎n并發(fā)癥：感染、栓塞、腎衰竭高血壓 腎臟疾病引致高血壓有兩大類： 腎血管病變所致，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，主干或分支。血壓常甚高，主要因狹窄腎動脈分泌過多腎素所致 腎實(shí)質(zhì)性高血壓無病癥性尿異常 常表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿和或血尿。無高血壓、水腫或氮質(zhì)血癥。多是隱匿性腎小球腎炎 局部患者以后出現(xiàn)高血壓，腎功能也逐漸減退，最終出現(xiàn)慢性腎衰竭。 急性及急進(jìn)性腎衰竭綜合征按照GFR下降天數(shù)區(qū)分為：幾天ARF幾周RPRF(Rapidly progressive Renal failure)其病因區(qū)別：ARF: 腎小管壞死RPRF：免疫損傷或血管炎慢性腎臟病CKD的定義1. 腎臟損傷腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常腎臟

11、損傷腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常3個(gè)月，可有或無個(gè)月，可有或無 GFR下降，下降， 可表現(xiàn)為下面任意一條：可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2 3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)K/DOQI ，2002 腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評估評估 提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性CKD的分期表 10. 慢性腎病的分期期期描述描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正?；虬檎；?GFR 的腎損傷的腎損傷90

12、2伴輕度伴輕度 GFR的腎損傷的腎損傷60-893中度中度 GFR30-594嚴(yán)重嚴(yán)重 GFR15-295腎衰竭腎衰竭15(或透析或透析) 慢性腎病定義為腎損傷或GFR 2 ，3 個(gè)月。腎損傷定義為病理學(xué)異?；虼嬖趽p傷標(biāo)記，包括血或尿檢驗(yàn)或成像研究異常。K/DOKIKidney Disease Outcome Quality Initiative ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CRF分期與分期與CKD分期的比較分期的比較 分期分期 GFR代償期 5080失代償期 2550腎衰竭期 1025尿毒癥期 10分期分期 腎功能腎

13、功能 GFR1期期 正常正?；蚧?GFR 的腎的腎 損損902期期 輕度下降輕度下降 60-893期期 中度下降中度下降 30-59 4期期 重度下降重度下降 15-295期期 腎衰竭腎衰竭 150mg，那么稱為蛋白尿。青少年正常值可以略高，上限至300mg/24小時(shí)為蛋白尿 每日蛋白質(zhì)排泄量為大量蛋白尿尿蛋白測定n當(dāng)24小時(shí)尿蛋白排泄持續(xù)超過300mg或任何一次排尿，測定尿蛋白/肌酐比值200mg或任何一次排尿，尿測試片測定尿蛋白300mg稱為蛋白尿。n24小時(shí)尿白蛋白排泄持續(xù)超過300mg或任何一次排尿，尿白蛋白/肌酐比值男性250mg，女性355mg稱之為白蛋白尿。n當(dāng)24小時(shí)尿白蛋白排

14、泄在30300mg/d；或任何一次排尿，測定尿白蛋白/肌酐比值男性在17250mg/g，女性在25355mg/g稱之為微量白蛋白尿。蛋白尿是腎損傷的一個(gè)重要標(biāo)識n功能性蛋白尿n腎小球性蛋白尿n腎小管性蛋白尿n溢出性蛋白尿n心血管疾病心血管疾病n總死亡率總死亡率n中風(fēng)中風(fēng)n腎臟疾病進(jìn)展腎臟疾病進(jìn)展n其它其它危險(xiǎn)危險(xiǎn)性性MAU標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷微量白蛋白尿人群的潛在危險(xiǎn)性微量白蛋白尿人群的潛在危險(xiǎn)性腎小球性蛋白尿 多是由于腎小球?yàn)V過膜的損傷，導(dǎo)致通透性改變及負(fù)電荷喪失。 蛋白尿以此類最常見，以白蛋白為主，假設(shè)濾過膜損害較重，那么球蛋白及其他大分子蛋白漏出也增多。腎小管

15、性蛋白尿 在正常情形下經(jīng)腎小球?yàn)V出的小分子蛋白質(zhì)，幾乎被腎小管完全吸收。 當(dāng)腎小管疾病時(shí)，蛋白質(zhì)重吸收障礙，小分子蛋白質(zhì)遂自尿中排出，包括2微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶等。此類患者尿蛋白總量一般不超過2g，有時(shí)僅數(shù)百毫克。溢出性蛋白尿 血內(nèi)小分子異常蛋白，如本周蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等，當(dāng)濃度過高時(shí)上述濾液中濃度超過腎重吸收閾值，可從尿中排出 見于多發(fā)骨髓瘤、血管內(nèi)溶血性疾病生理性與功能性蛋白尿 體位性直立性蛋白尿：可在 25青年中出現(xiàn)，保持直立或脊柱前凸位置時(shí)發(fā)生時(shí)機(jī)較多，可能與靜脈淤血有關(guān)，平臥可使蛋白尿減輕或消失，原蛋白總量一般不超過1g/d。 功能性蛋白尿：包括運(yùn)動、發(fā)熱、過冷、過熱

16、、交感神經(jīng)興奮等因素引起的蛋白尿，誘因去除后常可消失。 血尿尿常規(guī)檢查沉渣中每高倍視野HP3個(gè)紅細(xì)胞；尿沉渣Addis計(jì)數(shù)，12小時(shí)排出的紅細(xì)胞50萬。那么為顯微鏡下血尿。 尿相差鏡檢紅細(xì)胞8000ml或?yàn)轱@微鏡下血尿。血尿原因腎及尿路疾病 如各型腎炎、腎基底膜病、腎益腎炎、多囊腎、腎下垂、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤以及血管病變等。尿路鄰近器官疾?。喝缂毙躁@尾炎、急或慢性盆腔炎、結(jié)腸或直腸憩室炎癥、惡性腫瘤等全身性疾?。喝缪翰「腥拘约膊∪缌餍行猿鲅獰帷⑿难芗膊∪绯溲孕牧λソ?、結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、管型尿n 蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固形成,與尿蛋白性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度及尿量有關(guān)系n發(fā)熱及運(yùn)動

17、后出現(xiàn)少量透明及顆粒管型不一定代表腎小球有病變病理管型白細(xì)胞管型是活動性腎益腎炎的特征紅細(xì)胞管型常見于急性腎小球腎炎的急性活動期上皮細(xì)胞管型主要見于腎病綜合征蠟樣管型亦稱為腎衰管型 在腎衰竭時(shí)可見到在集合管中形成的寬而短的管型白細(xì)胞尿 在尿沉渣檢查時(shí)，白細(xì)胞超過 5HP為異常，在各種泌尿系統(tǒng)器官炎癥時(shí)均可出現(xiàn)，且可受鄰近組織的影響。 常用的尿液檢查n尿相差鏡、尿1小時(shí)細(xì)胞排出率、n尿12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)、n尿酶測定、尿滲透壓、尿酸化功能、n尿微量白蛋白、尿蛋白定量及蛋白電泳、尿纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP)測定n尿糖定量、尿肌酐定量、尿尿酸定量、n中段尿培養(yǎng)等。二、腎功能測定n 內(nèi)生肌酐去除率測

18、定n 可反映腎小球?yàn)V過率GFR正常值平均在9010mlmin左右，女性較男性略低。n 腎血流量測定檢測檢測GFRGFR的方法的方法菊粉去除率放射性核素 51Cr-EDTA、125I-碘酞酸鈉、99Tm-EDTA血清肌酐sCr內(nèi)生肌酐去除率Ccr評估公式 CockcroftGault、MDRD、改進(jìn)MDRD、IDMS、CKD-EPI痕跡蛋白CCystatin C判斷腎小球?yàn)V過率判斷腎小球?yàn)V過率GFR的方法的方法 n 24h1440min(Cockcroft-Gault方程) (140年齡年齡)體重女性體重女性) Ccr(ml/min) = 72Scr(mg/dl) 年輕人可高估GFR，肥胖或水負(fù)

19、荷重時(shí)更加明顯65歲以上老年人可低估GFR達(dá)30%由于未對體外表積進(jìn)行校正，和標(biāo)準(zhǔn)值比較時(shí)需校正改進(jìn)的改進(jìn)的 MDRD MDRD 公式公式中國人中國人JaffeJaffe法測定肌酐，雙血漿法測定法測定肌酐，雙血漿法測定GFRGFRGFR = 175GFR = 175肌酐肌酐年齡女性年齡女性日本人菊粉去除率測定日本人菊粉去除率測定GFRGFR20052005年，年， JaffeJaffe法測定肌酐法測定肌酐GFR = 186GFR = 186肌酐肌酐年齡女性年齡女性20072007年，年， 酶法測定肌酐酶法測定肌酐GFR = 175GFR = 175肌酐肌酐年齡年齡 0.742 ( 0.742

20、(女性女性) ) 其他輔助檢查其他輔助檢查 腎臟疾病相關(guān)的血清學(xué)檢查 尿路平片 靜脈和或逆行腎盂造影 膀胱鏡檢查 放射性核素腎圖 超聲檢查 腎活檢 磁共振顯像腎臟疾病的診斷與防治原那么 根據(jù)患者的病史、病癥及體征，并輔以實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，可以作出正確診斷 除病因診斷地尚需作出病理、部位、功能診斷，以全面確定腎臟受損的情況及程度。病癥的嚴(yán)重程度不一定與腎功能損害程度相符，如在腎病綜合征中，浮腫、蛋白尿明顯而腎功能可根本正常；反之，在腎硬化時(shí)，患者可無明顯病癥而腎功能已受嚴(yán)重?fù)p害。 腎臟疾病的防治原那么腎臟疾病的防治原那么n激素和免疫抑制劑的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用n積極將血壓控制在靶目標(biāo)根據(jù)尿蛋白n減少蛋白

21、尿：ACEI 與 ARB的應(yīng)用nCRF并發(fā)癥的治療：n 貧血EPO ；n 骨病鈣劑與活性VitD ；n 脂代謝紊亂他丁類n替代治療：腹透 血透 腎移植n中西醫(yī)結(jié)合腎臟疾病的研究進(jìn)展n腎臟病發(fā)病機(jī)制nCKD進(jìn)展機(jī)制nCKD早期防治腎臟疾病的根底研究和治療進(jìn)展n關(guān)于關(guān)于CKDCKD分期和分期和GFRGFR測定測定n關(guān)于足細(xì)胞的研究關(guān)于足細(xì)胞的研究n關(guān)于基因多態(tài)性的研究關(guān)于基因多態(tài)性的研究n關(guān)于關(guān)于IgANIgAN的全面認(rèn)識的全面認(rèn)識n關(guān)于關(guān)于SLE LNSLE LN病理診斷的更新病理診斷的更新n關(guān)于血液凈化中關(guān)于血液凈化中CRRTCRRT的應(yīng)用的應(yīng)用n關(guān)于用藥共識如關(guān)于用藥共識如ACEI ACEI

22、 活性活性VitD VitD 鈣拮抗劑應(yīng)用鈣拮抗劑應(yīng)用n腎小球腎炎分型、激素在腎臟病應(yīng)用腎小球腎炎分型、激素在腎臟病應(yīng)用n腎臟病臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)腎臟病臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)腎性骨病治療措施n血鈣、血磷、iPTH的控制目標(biāo)范圍與腎功能相關(guān)美國腎病基金會. 慢性腎病中骨代謝與疾病實(shí)踐指南. AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.分期 2) 血鈣(mg/dl) 血磷(mg/dl) iPTH(pg/ml)345 35-7070-110150-30030-5915-2915或接受透析疾病類型疾病類型慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期飲食方案飲食方案透透析析前前非非糖糖尿尿病病腎腎病病分期分期GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2) )推薦推薦蛋白入量蛋白入量推薦推薦復(fù)方復(fù)方-酮酮酸量酸量1 1期期正常正常90900.8g/kg.d0.8g/kg.d* *2 2期期輕度下降輕度下降60-8960-893 3期期中度下降中度下降30-5930-590.6g/kg.d0.6g/kg.d0.12g/kg.d0.12g/kg.d4 4期期GFRGFR嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降15-2915-290.4g/kg.d0.4g/kg.d0.2g/kg.d0.2g/kg.d5 5期期腎衰