1、 1 1、該病人初步診斷考慮什么？、該病人初步診斷考慮什么？ 2 2、下一步需要做什么檢查？、下一步需要做什么檢查？ 1 1、該病人診斷考慮什么？、該病人診斷考慮什么？ 慢支、肺氣腫（慢性阻塞性肺疾?。┞?、肺氣腫（慢性阻塞性肺疾病）支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥支氣管哮喘支氣管哮喘肺結(jié)核肺結(jié)核 2 2、需要做什么檢查？、需要做什么檢查？ 影像學(xué)：胸片、影像學(xué)：胸片、CTCT肺功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或氣道激發(fā)試驗(yàn)肺功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或氣道激發(fā)試驗(yàn)其他常規(guī)檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖其他常規(guī)檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖血常規(guī)、血?dú)夥治?、痰病原學(xué)血常規(guī)、血?dú)夥治?、痰病原學(xué)胸部胸部CTCT： 胸廊前后徑增大。肺窗

2、示雙肺野透亮度增加，肺紋胸廊前后徑增大。肺窗示雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，走行欠自然，以雙肺上葉為重。理稀疏，走行欠自然，以雙肺上葉為重。 印象印象 ：雙肺彌漫性肺氣腫。雙肺彌漫性肺氣腫。 3 3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？ 4 4、患者的最后診斷是什么？、患者的最后診斷是什么？ 5 5、病情程度的分級(jí)？、病情程度的分級(jí)？ 分分 級(jí)級(jí)分分 級(jí)級(jí) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)0級(jí)：高危級(jí)：高危有罹患有罹患COPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí)：輕度級(jí)：輕度FEV1/FVC70%FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、

3、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)：中度級(jí)：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí)：重度級(jí)：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)：極重度級(jí)：極重度FEV1/FVC70%FEV130%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值或或FEV150%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭伴慢性呼吸衰竭 6 6、疾病的病因及病理、病理生理、疾病的病因及病理、病理生理變化？變化？ 7 7、如何治療？、如何治療？ GOLD 2004COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征是一種以不完全可逆

4、的氣流受限為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性，并伴有的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性，并伴有肺部對(duì)有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)肺部對(duì)有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng) GSK氣流受限氣流受限粘液過度分泌粘液過度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷粘膜損傷 肺泡破壞肺泡破壞上皮增生上皮增生 腺體過度增大腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化氣道纖維化平滑肌增生平滑肌增生增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性活性:- 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞,- 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞,- CD8+ 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞提高提高 IL-8, TNF , LTB4蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白

5、酶失衡粘膜水腫粘膜水腫營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能低下免疫功能低下呼吸肌肉力量呼吸肌肉力量下降下降活動(dòng)能力下降活動(dòng)能力下降 8 8、出院醫(yī)囑、出院醫(yī)囑 ？ ( (穩(wěn)定期的治療）穩(wěn)定期的治療） 預(yù)防和治療急性發(fā)作預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀緩解癥狀改善健康狀況改善健康狀況減少死亡率減少死亡率改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥 FEV1/FVC 70% FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1/FVC 70% FEV1 30%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值或者或者FEV11

6、0WBC1010109 9/L/L或或4 410109 9/L /L ，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移；5 5、胸部胸部X X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)改線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸水。變，伴或不伴胸水。 以上以上1 14 4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5 5項(xiàng)，并除外其他疾?。喉?xiàng)，并除外其他疾?。航Y(jié)核、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等。結(jié)核、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等?？垢腥局委熓欠窝字委煹淖钪饕h(huán)節(jié)抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié) CAP:CAP:青壯年和無基礎(chǔ)疾病：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、青壯年和無基礎(chǔ)疾病：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、一代頭孢、喹諾酮類一代頭孢

7、、喹諾酮類 老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院：二、三代頭孢、老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院：二、三代頭孢、內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ / 內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類 入院后給予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦入院后給予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見明顯吸收。片病灶未見明顯吸收。5 5、下一步該怎么辦？、下一步該怎么辦？CTCT檢查結(jié)果示右上肺及檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。左下肺炎性滲出病灶。纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰取痰標(biāo)本作痰涂片及痰

8、培養(yǎng)涂片及痰培養(yǎng)檢查檢查痰涂片示抗酸痰涂片示抗酸桿菌桿菌(+)(+)，結(jié)核病分為五型：結(jié)核病分為五型： 型型 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 型型 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 型型 繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 型型 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 型型 肺外結(jié)核肺外結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 (型型 ) 1 1、該病人診斷考慮什么？、該病人診斷考慮什么？ 2 2、需要做什么檢查？、需要做什么檢查？ 1 1、該病人診斷考慮什么？、該病人診斷考慮什么？ 外傷（骨折、軟組織挫傷）外傷（骨折、軟組織挫傷）胸腔積液（結(jié)核性胸膜炎，癌性胸水）胸腔積液（結(jié)核性胸膜炎，癌性胸水）肺部感染肺部感染氣胸氣胸冠心病、主動(dòng)

9、脈夾層冠心病、主動(dòng)脈夾層 2 2、需要做什么檢查？、需要做什么檢查？ B B超、超、CTCT痰細(xì)胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)痰細(xì)胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)氣管鏡、胸膜活檢、腫瘤標(biāo)志物氣管鏡、胸膜活檢、腫瘤標(biāo)志物 漏出液與滲出液的鑒別漏出液與滲出液的鑒別 （1 1）漏漏 出出 液液 滲滲 出出 液液性狀外觀性狀外觀 黃色透明黃色透明 黃褐色黃褐色,血性血性,膿性膿性,多數(shù)多數(shù) 混濁混濁蛋蛋 白白 量量 30克克/L以下以下 30克克/L以上以上李凡他反應(yīng)李凡他反應(yīng) 陰陰 性性 陽(yáng)陽(yáng) 性性纖纖 維維 素素 微微 量量 多多 數(shù)數(shù)蛋蛋 白白 量量 漏

10、出液與滲出液的鑒別（漏出液與滲出液的鑒別（2 2）漏漏 出出 液液 滲滲 出出 液液細(xì)胞成分細(xì)胞成分 500 x106/L,急性化膿性炎急性化膿性炎 癥以中性白細(xì)胞為主癥以中性白細(xì)胞為主, 主要為內(nèi)皮細(xì)胞主要為內(nèi)皮細(xì)胞 慢性炎癥以淋巴細(xì)胞占優(yōu)慢性炎癥以淋巴細(xì)胞占優(yōu), 過敏狀態(tài)以嗜酸細(xì)胞占多數(shù)過敏狀態(tài)以嗜酸細(xì)胞占多數(shù), 惡性胸水可找到癌細(xì)胞惡性胸水可找到癌細(xì)胞乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 胸水胸水/血清血清0.6,乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 200U/L葡萄糖正常葡萄糖正常 3.35 大多減低大多減低良性胸水良性胸水 惡性胸水惡性胸水腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶 ADA45U/L ADA 80g/ml 65g/ml

11、65g/mlg/ml癌胚抗原癌胚抗原 CEAg/ml CEA10g/ml,g/ml,胸水胸水/ /血血 11敏感性、特異性敏感性、特異性90%90%良性胸水與惡性胸水鑒別良性胸水與惡性胸水鑒別胸片：胸片：雙肺粟雙肺粟粒樣改變、右粒樣改變、右肺胸腔積液。肺胸腔積液。 1 1、該病人診斷考慮什么？、該病人診斷考慮什么？ 2 2、需要做什么檢查？、需要做什么檢查？ 1 1、該病人診斷考慮什么？、該病人診斷考慮什么？ 肺部轉(zhuǎn)移瘤肺部轉(zhuǎn)移瘤肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核+ +結(jié)核性胸膜炎）結(jié)核性胸膜炎）支氣管肺癌（肺泡癌）支氣管肺癌（肺泡癌）肺部感染肺部感染間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病 2 2

12、、需要做什么檢查？、需要做什么檢查？ 影像學(xué)：胸片、影像學(xué)：胸片、CTCT；腫瘤標(biāo)志物；腫瘤標(biāo)志物痰細(xì)胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)痰細(xì)胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)氣管鏡、胸膜活檢氣管鏡、胸膜活檢刷片提示查到大量癌細(xì)胞。刷片提示查到大量癌細(xì)胞。非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） 鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌：最多，男性，與吸煙有關(guān)，多為中央最多，男性，與吸煙有關(guān)，多為中央型，淋巴轉(zhuǎn)移多見，對(duì)放療、化療敏感。型，淋巴轉(zhuǎn)移多見，對(duì)放療、化療敏感。 大細(xì)胞未分化癌：大細(xì)胞未分化癌：轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)大。轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)大。 腺癌：腺癌：女性多見女性多

13、見, ,與吸煙關(guān)系不大，周圍型肺癌多與吸煙關(guān)系不大，周圍型肺癌多見，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移早見，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移早, ,易累及胸膜引起胸腔積液。易累及胸膜引起胸腔積液。 組織學(xué)分型分型 細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌的亞型）細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌的亞型）：女性好發(fā)，淋女性好發(fā)，淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移較晚，對(duì)放療、化療不敏感。分化程度巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移較晚，對(duì)放療、化療不敏感。分化程度高，沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，癌細(xì)胞易脫落，高，沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，癌細(xì)胞易脫落，播散至其他肺葉。預(yù)后較差。播散至其他肺葉。預(yù)后較差。小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,small cell lung cancer,SCLC）v 惡性程度最高，占惡性程度最高，占1010-15-15。v 年齡較輕，多年齡較輕，多40405050歲，有吸煙史。歲，有吸煙史。v 多為中央型，侵襲力強(qiáng)，血行轉(zhuǎn)移早。常轉(zhuǎn)移至多為中央型，侵襲力強(qiáng)，血行轉(zhuǎn)移早。常轉(zhuǎn)移至 腦、肝、骨、腎上腺等臟器。腦、肝、骨、腎上腺等臟器。v 本型對(duì)放療和化療比較敏感。本型對(duì)放療和化療