1、新新都都區(qū)區(qū)新新生生入入學(xué)學(xué)結(jié)結(jié)核核病病篩篩查查表表學(xué)學(xué)校校名名稱稱（簽簽章章） 學(xué)學(xué)校校地地址址 聯(lián)聯(lián)系系人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián)系系人人電電話話序號學(xué)生基本信息篩查方式及結(jié)果篩查情況填寫人簽名異常結(jié)果處理情況姓名性別年齡班級是否住校篩查日期癥狀篩查是否接觸過結(jié)核病患者結(jié)核菌素皮試實驗結(jié)果胸片篩查結(jié)果咳嗽、咳痰兩周及以上痰中帶血盜汗無法解釋的體重明顯下降淋巴結(jié)腫大填表說明：填表說明：1、本表由各學(xué)校填寫，癥狀篩查欄填寫“有”或“無”；2、結(jié)核菌素皮試試驗結(jié)果欄、胸片篩查結(jié)果欄填寫具體的檢查結(jié)果；3、各學(xué)校按照工作規(guī)范對不同年級新生開展相應(yīng)篩查項目，填寫相應(yīng)項目，并且初中新生必須寫明是否住校；4、對

2、有可疑癥狀或有接觸史的學(xué)生應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素皮試試驗，結(jié)果應(yīng)填入“結(jié)核菌素皮試試驗結(jié)果”欄；對結(jié)核菌素皮試試驗結(jié)果異常學(xué)生進(jìn)行胸片檢查，結(jié)果填寫入“胸片篩查結(jié)果”欄，對胸片篩查結(jié)果異常的學(xué)生及時轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治定點醫(yī)院進(jìn)行確診，轉(zhuǎn)診情況及轉(zhuǎn)診時間填寫入“異常結(jié)果處理情況”欄。新新都都區(qū)區(qū)新新生生入入學(xué)學(xué)結(jié)結(jié)核核病病篩篩查查表表學(xué)學(xué)校校名名稱稱（簽簽章章） 學(xué)學(xué)校校地地址址 聯(lián)聯(lián)系系人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián)系系人人電電話話序號學(xué)生基本信息篩查方式及結(jié)果篩查情況填寫人簽名異常結(jié)果處理情況姓名性別年齡班級是否住校篩查日期癥狀篩查是否接觸過結(jié)核病患者結(jié)核菌素皮試實驗結(jié)果胸片篩查結(jié)果咳嗽、咳痰兩周及以上痰中帶血盜

3、汗無法解釋的體重明顯下降淋巴結(jié)腫大新新都都區(qū)區(qū)新新生生入入學(xué)學(xué)結(jié)結(jié)核核病病篩篩查查表表學(xué)學(xué)校校名名稱稱（簽簽章章） 學(xué)學(xué)校校地地址址 聯(lián)聯(lián)系系人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián)系系人人電電話話序號學(xué)生基本信息篩查方式及結(jié)果篩查情況填寫人簽名異常結(jié)果處理情況姓名性別年齡班級是否住校篩查日期癥狀篩查是否接觸過結(jié)核病患者結(jié)核菌素皮試實驗結(jié)果胸片篩查結(jié)果咳嗽、咳痰兩周及以上痰中帶血盜汗無法解釋的體重明顯下降淋巴結(jié)腫大新新都都區(qū)區(qū)新新生生入入學(xué)學(xué)結(jié)結(jié)核核病病篩篩查查表表學(xué)學(xué)校校名名稱稱（簽簽章章） 學(xué)學(xué)校校地地址址 聯(lián)聯(lián)系系人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián)系系人人電電話話序號學(xué)生基本信息篩查方式及結(jié)果篩查情況填寫人簽名異常結(jié)果處理情況姓名性別年齡班級是否住校篩查日期癥狀篩查是否接觸過結(jié)核病患者結(jié)核菌素皮試實驗結(jié)果胸片篩查結(jié)果咳嗽、咳痰兩周及以上痰中帶血盜汗無法解釋的體重明顯下降淋巴結(jié)腫大新新都都區(qū)區(qū)新新生生入入學(xué)學(xué)結(jié)結(jié)核核病病篩篩查查表表學(xué)學(xué)校校名名稱稱（簽簽章章） 學(xué)學(xué)校校地地址址 聯(lián)聯(lián)系系人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián)系系人人電電話話序號學(xué)生基本信息篩查方式及結(jié)果篩查情況填寫人簽名異常結(jié)果處理情況姓名性別年齡班級是否住校篩查日期癥狀篩查