1、Slide No. 1胰島素治療胰島素治療北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 姚軍姚軍Slide No. 2歷史上第一位歷史上第一位接受胰島素注射的患者接受胰島素注射的患者1414歲的男孩，處于死亡邊緣歲的男孩，處于死亡邊緣19221922年年1 1月月1 1日接受胰島素注日接受胰島素注射射-注射部位形成膿腫注射部位形成膿腫1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提提取的胰島素注射取的胰島素注射-血糖正血糖正常，尿糖及尿酮體消失常，尿糖及尿酮體消失生存到生存到2727歲歲Leonard ThompsonLeonard ThompsonSlide No. 3T

2、ed Ryder-首批接受胰島素治療的兒童之一，享年首批接受胰島素治療的兒童之一，享年7676歲歲胰島素治療前胰島素治療前胰島素治療后胰島素治療后Slide No. 419231923年諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)明者年諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)明者上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)Slide No. 5胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的結(jié)構(gòu)S SS SA A鏈鏈B B鏈鏈GLyGLy LIeLIe ValVal

3、 GluGlu GLnGLn CysCysThrThr SerSer LleLle CysCys SerSer LeuLeu TyrTyr GlnGln LeuLeu GluGlu AsnAsn TyrTyr CysCys AsnAsn1 15 5101015152121PhePhe ValVal AsnAsn GlnGln HisHis LeuLeu CysCys GlyGly SerSer HisHis LeuLeu ValVal GluGlu AlaAla LauLau TyrTyrCysCysLeuLeu ValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPheP

4、hePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SSlide No. 6Slide No. 7動物胰島素的動物胰島素的缺點缺點 與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體 純度較差，易引起過敏反應(yīng)純度較差，易引起過敏反應(yīng) 容易引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良容易引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良: : 萎縮或肥大萎縮或肥大 規(guī)格少，不能滿足患者的需求規(guī)格少，不能滿足患者的需求Slide No. 8人胰島素的優(yōu)點人胰島素的優(yōu)點 與人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，不易產(chǎn)生抗體 純度高，不易引起過敏

5、反應(yīng) 規(guī)格齊全，可滿足廣大患者的需求 十幾年的臨床經(jīng)驗，安全性高Slide No. 9常用常用胰島素種類胰島素種類 動物胰島素動物胰島素豬胰島素豬胰島素牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素基因重組基因重組人胰人胰島島素素：大腸桿菌、酵母：大腸桿菌、酵母 胰島素類似物胰島素類似物 超短效胰島素超短效胰島素 L Lispro Aspart 慢作用長效胰島素慢作用長效胰島素 Detemir GlarginSlide No. 10胰島素按胰島素按作用時間分類作用時間分類 超短效超短效：Aspart(諾和銳）諾和銳） Lispro（優(yōu)泌樂）優(yōu)泌樂） 短效胰島素短效胰島素

6、R-Insulin：動物、諾和靈動物、諾和靈R、優(yōu)泌林優(yōu)泌林R 中效中效胰島素胰島素NPH：動物、諾和靈動物、諾和靈N、優(yōu)泌林優(yōu)泌林N 預(yù)混胰島素：諾和靈預(yù)混胰島素：諾和靈30R，諾和靈諾和靈50R，優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30 長效胰島素長效胰島素鋅懸濁液鋅懸濁液：PZI（動物）動物）長效人長效人胰島素類似物胰島素類似物：Detemir，Glargin00.250.5123456789101112131415161718192021222324LisproRegularNPHUltralenteSlide No. 11Slide No. 12Slide No. 13Slide No. 14Slid

7、e No. 15胰島素劑型及保存胰島素劑型及保存胰島素劑型：胰島素劑型： 注射用：注射用：400400U/10ml/U/10ml/瓶瓶 40 40U/mlU/ml 筆芯：筆芯： 300 300U/3ml/U/3ml/瓶瓶 100 100U/mlU/ml胰島素的保存：胰島素的保存： 0-4 0-4 C C 冷藏未開啟的胰島素，避免冷凍或高溫冷藏未開啟的胰島素，避免冷凍或高溫 已經(jīng)打開的胰島素可以室溫保存一個月已經(jīng)打開的胰島素可以室溫保存一個月 注意核對過期時間注意核對過期時間Slide No. 16胰島素應(yīng)用的指征胰島素應(yīng)用的指征 全部全部1型型DM DM急性并發(fā)癥，特別是酮癥及高滲綜合征或昏迷

8、急性并發(fā)癥，特別是酮癥及高滲綜合征或昏迷 DM急性應(yīng)激狀況：手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、急性應(yīng)激狀況：手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、 嚴(yán)重感染等嚴(yán)重感染等 2型型DM經(jīng)飲食控制、運動療法或口服降糖藥物治療無效者經(jīng)飲食控制、運動療法或口服降糖藥物治療無效者 2型型DM血糖過高者，或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者，如糖尿病腎病、血糖過高者，或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者，如糖尿病腎病、 視網(wǎng)膜病變、心肌梗塞視網(wǎng)膜病變、心肌梗塞etc. 繼發(fā)性繼發(fā)性DMDM（胰腺切除胰腺切除，慢性鈣化性胰腺炎慢性鈣化性胰腺炎，皮質(zhì)皮質(zhì)醇醇增多癥等增多癥等） 及及外源性外源性或內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多時或內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多時 合并肺結(jié)核及存在嚴(yán)重肝腎疾病

9、等嚴(yán)重疾病時合并肺結(jié)核及存在嚴(yán)重肝腎疾病等嚴(yán)重疾病時Slide No. 17治療目的治療目的改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防長期的大血管和微血管并發(fā)癥預(yù)防長期的大血管和微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的癥狀緩解高血糖引起的癥狀 避免頻繁的低血糖發(fā)生避免頻繁的低血糖發(fā)生Slide No. 18胰島素的治療方法胰島素的治療方法 胰島素的補(bǔ)充療法 胰島素的替代療法Slide No. 19胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療- 口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療白天口服降糖藥+睡前NPH ：改善空腹血糖Slide No. 20口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用胰島素的建議口

10、服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用胰島素的建議 繼續(xù)使用口服降糖藥 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為 0.2單位單位/Kg體重體重 監(jiān)測血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量在 24單位單位 空腹血糖控制在68mmol/LSlide No. 21睡前聯(lián)合應(yīng)用中效胰島素的優(yōu)點睡前聯(lián)合應(yīng)用中效胰島素的優(yōu)點 能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生、降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性在用藥后的8小時， 正好抵消次日清晨出現(xiàn)的“黎明現(xiàn)象” 最低的血糖水平在病人醒來時（7AM）， 易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快速Slide No. 22胰島素替代治療胰島素替代治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 -內(nèi)生胰島功能極差 -口服藥

11、治療無效/禁忌癥 要求要求 -符合生理模式 40單位/日 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐前大劑量餐前大劑量基礎(chǔ)：1單位/小時，約24單位/日（無胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)）餐前大劑量：68單位/餐前（進(jìn)餐合理及胰島素敏感性好）Slide No. 23替代治療的方法替代治療的方法-每日每日2次注射次注射 每天兩次注射 兩次預(yù)混（70/30、50/50）或自己混合短效+中長效 早餐前：用總量的2/3 晚餐前：用總量的1/3Slide No. 24替代治療的方法替代治療的方法-每日每日3次注射次注射方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R+NPH 接近生理狀態(tài)缺點 NPH量大時 ： 0Am3Am低血糖 NPH量小時： 空腹血糖控

12、制不好Slide No. 25替代治療的方法替代治療的方法-每日每日4次注射次注射 方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 為目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療 不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者（ NPH 1416單位）Slide No. 26替代治療的方法替代治療的方法- 每日每日5次或更多次注射次或更多次注射 五次注射五次注射 早餐前早餐前 R+NPH 午餐前午餐前 R 晚餐前晚餐前 R 睡前睡前 NPH 兩次兩次NPH占占3050%日劑量，三次日劑量，三次R占其余部分占其余部分 是皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式是皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式 胰島素

13、泵治療（胰島素泵治療（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%，中餐前和晚餐前各，中餐前和晚餐前各15%Slide No. 27胰島素初始劑量的確定胰島素初始劑量的確定 按病情輕重估計按病情輕重估計 全胰切除病人日需要4050單位 多數(shù)病人可從每日1824單位開始 1型病人按0.50.8U/Kg體重，不超過1.0U/Kg體重 2型初始劑量按0.30.8U/Kg體重 0.4U/Kg體重60Kg=24 U 早餐多，早餐多， 中餐少，中餐少， 晚餐中量，晚餐中量， 睡前小睡前小R 2530% R 2520% R 2025% NPH 20% 8U 6U 6U 4U

14、Slide No. 28非非 常常 好好 未未 變變非非 常常 不不 好好 總總 體體 的的 健健 康康 感感 (與與 6 個個 月月 前前 相相 比比 )患患 者者 的的 數(shù)數(shù) 量量 (n= 21)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 換換 為為 胰胰 島島 素素 治治 療療 后后 患患 者者 健健 康康 感感 的的 變變 化化 Taylor R et al. : Diabet Med, 1994Slide No. 29胰島素領(lǐng)域新進(jìn)展胰島素領(lǐng)域新進(jìn)展Slide No. 30常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素胰島素的解離時間胰島素的解離時間胰島素類似物胰島素類似物Aspart，Lispro峰值時間峰值時間=80120 分分峰值時間峰

15、值時間=4050 分分毛細(xì)血管壁毛細(xì)血管壁皮下組織皮下組織Slide No. 31速效胰島素類似物速效胰島素類似物 作為藥物的胰島素均為含鋅的六聚體作為藥物的胰島素均為含鋅的六聚體, ,吸收和代謝慢吸收和代謝慢 胰島素胰島素B B鏈第鏈第2828位位是容易聚合的關(guān)鍵部位是容易聚合的關(guān)鍵部位( (B B2828是脯氨酸是脯氨酸) ) 采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸 如如Aspart: B28脯氨酸脯氨酸天門冬氨酸天門冬氨酸 Lispro: B28脯氨酸脯氨酸賴氨酸賴氨酸 B29賴氨酸賴氨酸脯氨酸脯氨酸 使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性-吸收快

16、吸收快, , 代謝快代謝快, ,作作用時間短用時間短Slide No. 32Aspart單個氨基酸替代單個氨基酸替代Slide No. 33胰島素類似物的特性胰島素類似物的特性獨特的人胰島素類似物獨特的人胰島素類似物使用基因技術(shù)重組而成使用基因技術(shù)重組而成B28B28位的脯氨酸位的脯氨酸 (Pro) 被天門冬氨酸被天門冬氨酸 (Asp)或者或者 賴氨酸賴氨酸(Lys)所所替代替代減少六聚體聚合反應(yīng)減少六聚體聚合反應(yīng)比常規(guī)胰島素吸收更為迅速比常規(guī)胰島素吸收更為迅速可以安全有效地應(yīng)用于胰島素泵可以安全有效地應(yīng)用于胰島素泵Slide No. 34速速效胰島素類似物的優(yōu)點效胰島素類似物的優(yōu)點 更好的降

17、低餐后更好的降低餐后1小時和小時和2小時的小時的血糖血糖 較少發(fā)生低血糖較少發(fā)生低血糖 更靈活的生活方式更靈活的生活方式 在胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖的控制在胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖的控制 更有效更有效Slide No. 35慢作用長效胰島素類似物慢作用長效胰島素類似物 Detemir，Glargin可與血循環(huán)中的白蛋白結(jié)合，可與血循環(huán)中的白蛋白結(jié)合， Detemir 也可與靶組織中的白蛋白結(jié)合。也可與靶組織中的白蛋白結(jié)合。 Detemir -白蛋白復(fù)合物延長了其半衰期白蛋白復(fù)合物延長了其半衰期 臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而

18、不易引起低血糖。低血糖。Slide No. 36慢作用長效胰島素類似物慢作用長效胰島素類似物- -Insulin Detemir ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸鏈脂肪酸鏈(Myristic acid)ThrSlide No. 37Insulin Detemir作用機(jī)理作用機(jī)理HSA: 人血

19、清百蛋白人血清百蛋白擴(kuò)散擴(kuò)散吸收吸收受體作用受體作用Slide No. 38給藥系統(tǒng)的進(jìn)展給藥系統(tǒng)的進(jìn)展筆型注射系統(tǒng)逐步取代傳統(tǒng)注射器筆型注射系統(tǒng)逐步取代傳統(tǒng)注射器電子筆型注射器電子筆型注射器將血糖監(jiān)測和胰島素注射一起進(jìn)行的裝置將血糖監(jiān)測和胰島素注射一起進(jìn)行的裝置更加方便、價格便宜的胰島素泵系統(tǒng)更加方便、價格便宜的胰島素泵系統(tǒng)吸入式胰島素吸入式胰島素人工胰腺人工胰腺Slide No. 39胰島素泵胰島素泵 持續(xù)性皮下胰島素輸注持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII) 可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量量和餐前大劑量 人工胰腺人

20、工胰腺 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置. .通過植入的通過植入的葡萄糖感受器隨時葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化監(jiān)測血糖變化, ,再由胰島素泵按需要再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素向皮下注入胰島素Slide No. 40胰島素泵胰島素泵治療中的護(hù)理問題治療中的護(hù)理問題 評價病人的認(rèn)知和接受能力評價病人的認(rèn)知和接受能力 裝藥裝藥: :溫度溫度 給藥過程給藥過程: :管路堵塞管路堵塞 血糖檢測血糖檢測: : 空腹、三餐前、三餐后空腹、三餐前、三餐后2H、睡前、夜間睡前、夜間 藥物剩余量、電池消耗量藥物剩余量、電池消耗量 胰島素的種類胰島素的種類Slide N

21、o. 41注射部位注射部位- -皮下皮下1 1. .腹部腹部- - 吸收最快吸收最快2.2.上臂上臂3.3.大腿大腿4.4.臀部臀部- - 吸收最慢吸收最慢* *注意經(jīng)常更換注射部位注意經(jīng)常更換注射部位Slide No. 42注射部位輪流注射部位輪流間距間距2.5cm, (約兩個手指的寬度約兩個手指的寬度)不要在距臍部不要在距臍部 5 cm的的范圍內(nèi)注射范圍內(nèi)注射胰島素胰島素1234567812345Slide No. 431. 選擇部位選擇部位2. 消毒消毒: 等酒精完全揮發(fā)等酒精完全揮發(fā)3. 使注射部位皮膚拉緊使注射部位皮膚拉緊4. 插入針頭插入針頭 (保持垂直保持垂直) 5. 快速注射快

22、速注射6. 數(shù)到數(shù)到5并拔出針頭并拔出針頭8. 壓迫注射部位壓迫注射部位 (不要按摩不要按摩)胰島素注射胰島素注射 Slide No. 44 清潔包裝清潔包裝首先確定兩種胰島素的總劑量首先確定兩種胰島素的總劑量首先在中首先在中/長效胰島素（混濁）瓶內(nèi)注入氣體，長效胰島素（混濁）瓶內(nèi)注入氣體，隨后在短效胰島素（澄清）瓶內(nèi)注入氣體隨后在短效胰島素（澄清）瓶內(nèi)注入氣體抽出短效胰島素（澄清）抽出短效胰島素（澄清）抽出中抽出中/長效胰島素（混濁）長效胰島素（混濁）如果混合錯誤則應(yīng)丟棄，并重新配制如果混合錯誤則應(yīng)丟棄，并重新配制 排出氣泡排出氣泡混合混合2種胰島素：短效種胰島素：短效+中中/長效長效 Sl

23、ide No. 45胰島素治療的不良反應(yīng)胰島素治療的不良反應(yīng)常見常見低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)胰島素性水腫（胰島素性水腫（4 46 6周）周）眼屈光不正眼屈光不正體重增加體重增加罕見罕見皮下脂肪萎縮或肥大皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素過敏胰島素耐藥胰島素耐藥Slide No. 46胰島素治療致胰島素治療致低血糖低血糖的原因的原因1 1型糖尿病型糖尿病病程長病程長缺乏拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)缺乏拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)嚴(yán)格的治療嚴(yán)格的治療 2 2型糖尿病型糖尿病腎功能異常腎功能異常高齡高齡/ /喪失自理能力喪失自理能力未按時就餐未按時就餐, , 藥物過量藥物過量運動運動近期體重下降近期體重下降酗酒酗酒( (抑制拮抗激素反

24、應(yīng)抑制拮抗激素反應(yīng)) )肝腎功能異常肝腎功能異常藥物作用藥物作用改換注射部位改換注射部位Slide No. 47低血糖低血糖 顫抖顫抖 出汗出汗 饑餓饑餓 頭疼頭疼 視力改變視力改變 心率加快心率加快 麻木麻木/口周麻刺感口周麻刺感 疲勞疲勞 暴躁暴躁 煩惱煩惱 世健會中國糖尿病教育項目 Slide No. 48低血糖處理低血糖處理 半杯果汁半杯果汁 半聽半聽汽水汽水 1 杯牛奶杯牛奶 6 或或 7 塊糖果塊糖果 3湯匙糖湯匙糖 2 湯匙葡萄干湯匙葡萄干 3湯匙蜂蜜湯匙蜂蜜 世健會中國糖尿病教育項目 Slide No. 49注射部位的反應(yīng)注射部位的反應(yīng)Slide No. 50胰島素治療期間體重增加的胰島素治療期間體重增加的30%是由于非脂肪組織