1、第九章第九章 腎臟疾病的生物化學(xué)檢腎臟疾病的生物化學(xué)檢驗驗n本章內(nèi)容概要：本章內(nèi)容概要：n本章教學(xué)要求：本章教學(xué)要求：第二節(jié)第二節(jié) 腎臟功能試驗?zāi)I臟功能試驗第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 掌握掌握: :內(nèi)生肌酐清除試驗：原理、方法、計算；血尿素、肌酐內(nèi)生肌酐清除試驗：原理、方法、計算；血尿素、肌酐及尿酸測定：方法、原理、臨床意義。及尿酸測定：方法、原理、臨床意義。 熟悉熟悉: :腎臟的結(jié)構(gòu)、功能腎臟的結(jié)構(gòu)、功能；尿液微量蛋白的測定；腎臟功能試尿液微量蛋白的測定；腎臟功能試驗的選擇原則與應(yīng)用。驗的選擇原則與應(yīng)用。 了解了解: :腎臟的基本結(jié)構(gòu)，常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷。腎臟的基本結(jié)構(gòu)，常見腎臟疾病的生

2、物化學(xué)診斷。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述n腎臟結(jié)構(gòu)n腎臟的功能一、腎臟結(jié)構(gòu)一、腎臟結(jié)構(gòu)（一（一 ）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟腎臟 髓質(zhì)髓質(zhì)皮質(zhì)皮質(zhì)腎小球腎小球腎小管腎小管腎錐體腎錐體 髓袢髓袢集合管集合管乳頭管乳頭管（二（二 ）腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)）腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)1 1、腎小球、腎小球: :毛細(xì)血管球、腎球囊毛細(xì)血管球、腎球囊 2 2、腎小管、腎小管: :近端小管、髓袢、遠(yuǎn)端小管近端小管、髓袢、遠(yuǎn)端小管（三（三 ）腎臟的血供）腎臟的血供3 3、集合管、集合管 腎動脈血流來自于腹主動脈腎動脈血流來自于腹主動脈, ,以每克以每克組織計算，腎臟是全身血流量最多的器官組織計算，腎臟是全身血流量最多的器官 腎

3、單位的組成腎單位的組成 腎小球腎小球 腎小體腎小體 腎小囊腎小囊 腎腎 遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 遠(yuǎn)曲小管髓袢粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢粗段 腎小管腎小管 髓袢細(xì)段髓袢細(xì)段 遠(yuǎn)曲小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)曲小管髓袢細(xì)段 近曲小管髓袢細(xì)段近曲小管髓袢細(xì)段 近端小管近端小管 近曲小管近曲小管 近曲小管髓袢粗段近曲小管髓袢粗段集合管集合管二、腎臟的生理功能二、腎臟的生理功能排泄功能：排泄水、代謝產(chǎn)物和廢物排泄功能：排泄水、代謝產(chǎn)物和廢物調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平 衡衡內(nèi)分泌功能：腎素內(nèi)分泌功能：腎素 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 前列腺素前列腺素重要生理功能重要生理功能（一

4、）尿液的生成（一）尿液的生成1 1、腎小球濾過腎小球濾過血液血液 腎小球濾過腎小球濾過 腎小管重吸收腎小管重吸收 腎小管與集合管分泌腎小管與集合管分泌 尿液尿液 血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時，血液中的水、小分子血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時，血液中的水、小分子溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，均可以通過腎小球濾過溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，均可以通過腎小球濾過膜進入腎球囊的囊腔中，形成原尿。膜進入腎球囊的囊腔中，形成原尿。 u影響原尿生成的因素影響原尿生成的因素 腎小球濾過膜的通透性腎小球濾過膜的通透性有效濾過壓（有效濾過壓（effective filtration pressureeffective

5、 filtration pressure）腎血流量（腎血流量（renal plasma flowrenal plasma flow） 決定腎小球濾過作用的因素主要有三方面：濾過膜決定腎小球濾過作用的因素主要有三方面：濾過膜的通透性是濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；有效濾過壓是濾過的的通透性是濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；有效濾過壓是濾過的動力；腎血漿流量是濾過的物質(zhì)基礎(chǔ)。動力；腎血漿流量是濾過的物質(zhì)基礎(chǔ)。1)1)腎小球濾過膜：腎小球濾過膜： 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層 基底膜層基底膜層 腎球囊上皮細(xì)胞腎球囊上皮細(xì)胞 2 2）濾過膜的屏障作用由兩部分組成）濾過膜的屏障作用由兩部分組成（1 1）機械性屏）

6、機械性屏障；（障；（2 2）電荷屏障；）電荷屏障；3 3）有效濾過壓由三種力組成，根據(jù)三種力作用方向）有效濾過壓由三種力組成，根據(jù)三種力作用方向的不同，可有：的不同，可有：腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓= =腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓- - （血漿膠體（血漿膠體滲透壓滲透壓+ +囊內(nèi)壓）囊內(nèi)壓） 腎小球的濾過量大小可用腎小球濾過率表示腎小球的濾過量大小可用腎小球濾過率表示（GFRGFR），即單位時間內(nèi)兩腎生成的濾液量。腎小球），即單位時間內(nèi)兩腎生成的濾液量。腎小球濾過功能在腎的排泄功能中占有重要位置，濾過功能在腎的排泄功能中占有重要位置，GFRGFR可作可作為衡量腎功能的重要指標(biāo)。為衡

7、量腎功能的重要指標(biāo)。2腎小管重吸收腎小管重吸收 （1 1）近端小管：腎小管的重吸收作用主要在此段進行。）近端小管：腎小管的重吸收作用主要在此段進行。 （2 2）髓袢：此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用。）髓袢：此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用。 （3 3）遠(yuǎn)端小管：此段參與機體對體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，在維持機體內(nèi)環(huán)）遠(yuǎn)端小管：此段參與機體對體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，在維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中起重要作用。境的穩(wěn)定中起重要作用。經(jīng)過腎小管的重吸收以后，最終進入集合管的濾液不到原尿的經(jīng)過腎小管的重吸收以后，最終進入集合管的濾液不到原尿的2 2。腎小管和集合管的重吸收是有腎小管和集合管的重吸收是有“選擇性選擇

8、性”的，原尿中的葡萄糖、氨基酸和少的，原尿中的葡萄糖、氨基酸和少量蛋白質(zhì)全部被腎小管重吸收，水和電解質(zhì)大部分被吸收，尿素只有小部分量蛋白質(zhì)全部被腎小管重吸收，水和電解質(zhì)大部分被吸收，尿素只有小部分被重吸收，肌酐則完全不被重吸收。被重吸收，肌酐則完全不被重吸收。重吸收是小管上皮細(xì)胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)，部分的或全部的轉(zhuǎn)重吸收是小管上皮細(xì)胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)，部分的或全部的轉(zhuǎn)運到血液的過程。運到血液的過程。3腎小管與集合管分泌腎小管與集合管分泌 （1 1）H H+ +、K K+ +、NHNH4 4+ + ：為腎小管與集合管分泌的機體正常代謝產(chǎn)物為腎小管與集合管分泌的機體正常代謝產(chǎn)物

9、；（2 2）對氨基馬尿酸、肌酐等都是正常機體代謝產(chǎn)物，既能從腎小球濾過，又）對氨基馬尿酸、肌酐等都是正常機體代謝產(chǎn)物，既能從腎小球濾過，又能從腎小管、集合管分泌。能從腎小管、集合管分泌。（3 3）進入體內(nèi)的一些外來物質(zhì)，如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管）進入體內(nèi)的一些外來物質(zhì)，如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管分泌到尿液中。分泌到尿液中。 腎小管和集合管的上皮細(xì)胞能夠?qū)⒓?xì)胞或血液中的一些物質(zhì)轉(zhuǎn)運到管腔中腎小管和集合管的上皮細(xì)胞能夠?qū)⒓?xì)胞或血液中的一些物質(zhì)轉(zhuǎn)運到管腔中 （二）腎臟的內(nèi)分泌功能（二）腎臟的內(nèi)分泌功能1 1腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（re

10、nin-angiotension-aldosterone systemrenin-angiotension-aldosterone system）2 2激肽釋放酶激肽釋放酶- -激肽激肽- -前列腺素（前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandinkillikrein-kinin-prostaglandin）系統(tǒng)）系統(tǒng) 3 3促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（erythropoietinerythropoietin，EPOEPO）4 411，25-25-二羥維生素二羥維生素D D3 3 此外，腎臟也是一些激素的代謝場所靶器官此外，腎臟也是一些激素的代謝場所靶器官第二節(jié)第二

11、節(jié) 腎臟疾病的生化實驗室檢查腎臟疾病的生化實驗室檢查n腎臟腎臟功能試驗功能試驗n血清非蛋白氮測定血清非蛋白氮測定n尿液成分檢測：尿液成分檢測：尿液尿液pH、密度測定等、密度測定等 總蛋白、微量蛋白的測定總蛋白、微量蛋白的測定 一、腎臟功能實驗物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：（1 1）全部由腎小球濾出，腎小管不吸收、不排泌，如菊粉，可）全部由腎小球濾出，腎小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作為腎小球濾過率測定的理想試劑，能完全反映腎小球濾過作為腎小球濾過率測定的理想試劑，能完全反映腎小球濾過率（率（GFRGFR）。）。（2 2）全部由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排）全部

12、由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表泌，如肌酐等，可基本代表GFRGFR。（3 3）全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可）全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測定。作為腎小管最大吸收率測定。（4 4）除腎小球濾出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎?。┏I小球濾出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸，可作為腎血流量測定試劑。管分泌后排出，如對氨馬尿酸，可作為腎血流量測定試劑。 （一）（一）腎小球功能檢查腎小球功能檢查1、腎小球濾過率（腎小球濾過率（glomerular filtrati

13、on rate,GFR）：）： a）概念：指在單位時間內(nèi)（）概念：指在單位時間內(nèi)（min）經(jīng)過腎小）經(jīng)過腎小球濾出的血漿液體量；球濾出的血漿液體量； b）作用：是反映腎小球濾過功能的客觀指）作用：是反映腎小球濾過功能的客觀指標(biāo)；標(biāo)； c）參考值：）參考值：120160ml/min2、腎清除率腎清除率(renal clearance rate C)：a）概念：指雙腎于單位時間內(nèi)（）概念：指雙腎于單位時間內(nèi)（min）內(nèi)，能）內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除。除。b）作用：利用清除率可分別測定腎小球濾過）作用：利用清除率可分別測定腎小球濾過率，腎血

14、流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收率，腎血流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用。和分泌作用。3、腎小球濾過功能檢查腎小球濾過功能檢查內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)測定：測定：1)1)來源：肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，人體血液中來源：肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其變血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子量為量為113113，大部

15、分從腎小球濾過，不被腎小，大部分從腎小球濾過，不被腎小管吸收，且排泌量很少。管吸收，且排泌量很少。 2） Ccr概念：概念： 指腎在單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生指腎在單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。 3） Ccr實驗的作用：實驗的作用： 反映腎小球濾過功能。反映腎小球濾過功能。 4）參考值：）參考值： 成人：成人：80120ml/min 5） Ccr測定的測定的臨床意義：臨床意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)： 當(dāng)當(dāng)GFR低到正常值的低到正常值的50%，Ccr測定值可低至測定值可低至50m

16、l/min，但由于腎臟有強大的儲備能力，血肌酐、尿素測定仍可但由于腎臟有強大的儲備能力，血肌酐、尿素測定仍可在正常范圍，故在正常范圍，故Ccr是較早反映是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。的敏感指標(biāo)。評估腎功能受損害程度：評估腎功能受損害程度： 51 Ccr 70ml/min 輕度損害輕度損害 31 Ccr 50ml/min 中度損害中度損害 Ccr30ml/min 重度損害重度損害 指導(dǎo)治療：指導(dǎo)治療：慢性腎衰竭時：慢性腎衰竭時：Ccr3040ml/min ，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；Ccr30ml/min，注意選擇利尿劑，注意選擇利尿劑，氫氯噻嗪等利尿治氫氯噻嗪等利尿治療無效；療無

17、效；Ccr10 ml/min應(yīng)進行腎替代治療，對袢利尿劑（如應(yīng)進行腎替代治療，對袢利尿劑（如呋塞米、利尿酸鈉）的反應(yīng)也極差。呋塞米、利尿酸鈉）的反應(yīng)也極差。 調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥時間間隔（由調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥時間間隔（由腎腎代謝或以代謝或以腎排出的藥物）腎排出的藥物） 4）根據(jù)）根據(jù)Ccr將腎功能進行分期：將腎功能進行分期：第第1期（腎衰竭代償期）期（腎衰竭代償期） 51Ccr80ml/min;第第2期（腎衰竭失代償期）期（腎衰竭失代償期） 20Ccr50ml/min; 第第3期（腎衰竭期）期（腎衰竭期） 10 Ccr 19ml/min;第第4期（尿毒癥期或腎衰竭終末期）期（尿毒癥期或腎

18、衰竭終末期） Ccr2525 兩小時排出量兩小時排出量5555 總排出量總排出量7070 要求要求實驗前病人要適量飲水，在注射酚紅前實驗前病人要適量飲水，在注射酚紅前30分鐘排尿一次。注射后分鐘排尿一次。注射后15、30、60、120分鐘，分四段留取尿液，標(biāo)明時間，送化驗室分鐘，分四段留取尿液，標(biāo)明時間，送化驗室檢查。檢查。 臨床意義臨床意義兩小時內(nèi)酚紅總排除出量兩小時內(nèi)酚紅總排除出量1.020晝尿量與夜尿量之比為晝尿量與夜尿量之比為34：1；尿液最高比重與最低比重之差不應(yīng)少于尿液最高比重與最低比重之差不應(yīng)少于0.009 臨床意義：（1）少尿，加高比重見于血容量不足引起的腎）少尿，加高比重見于

19、血容量不足引起的腎前性少尿；前性少尿；（2）多尿（）多尿（2500ml/24h），低比重尿，夜尿），低比重尿，夜尿增多，或比增多，或比 重固定在重固定在1.010，表明腎小管濃縮，表明腎小管濃縮功能差。功能差。一、血清尿素、肌酐、尿酸的測定一、血清尿素、肌酐、尿酸的測定n非蛋白氮化合物：非蛋白氮化合物： 尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等 n測定的意義：測定的意義： 非蛋白氮化合物是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物，非蛋白氮化合物是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物，均由腎臟排泄，均由腎臟排泄，在在一定程度上反映了腎臟的功能，是臨床常用一

20、定程度上反映了腎臟的功能，是臨床常用的腎功能指標(biāo)。的腎功能指標(biāo)。（一）血清尿素的測定（一）血清尿素的測定血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力。血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力。1 1測定方法測定方法 直接法：二乙酰一肟法直接法：二乙酰一肟法間接法：脲酶法間接法：脲酶法 （1 1）二乙酰一肟法（直接法）：）二乙酰一肟法（直接法）： 540nm540nm處有吸收峰處有吸收峰 （Fearon反應(yīng)）反應(yīng)） （2 2）脲酶法（間接法）脲酶法（間接法） u第一步：第一步： ， 首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽在堿性條首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽在堿性條件下釋放出氨。

21、然后再用不同的方法測定銨鹽或氨，在測件下釋放出氨。然后再用不同的方法測定銨鹽或氨，在測定過程中需防止外源性氨的污染。定過程中需防止外源性氨的污染。酶偶聯(lián)速率法：酶偶聯(lián)速率法： u第二步：第二步： 納氏試劑顯色法：納氏試劑顯色法：或或酚酚- -次氯酸鹽顯色法：次氯酸鹽顯色法： （波氏法）（波氏法） 或或2 2、方法學(xué)評價、方法學(xué)評價 二乙酰一肟法：二乙酰一肟法： 靈敏度高、操作較為簡便線性范圍較窄（靈敏度高、操作較為簡便線性范圍較窄（150mmol/L150mmol/L）特異性不高；本法難以實現(xiàn)自動化，目前臨床上已很少使用。特異性不高；本法難以實現(xiàn)自動化，目前臨床上已很少使用。脲酶法：脲酶法：

22、特異性強，反應(yīng)專一，易受體液及環(huán)境中氨的干擾，因此特異性強，反應(yīng)專一，易受體液及環(huán)境中氨的干擾，因此測定時需嚴(yán)防外源性氨的污染。一般用于手工操作測定，適合測定時需嚴(yán)防外源性氨的污染。一般用于手工操作測定，適合基層單位開展；但試劑穩(wěn)定性差?；鶎訂挝婚_展；但試劑穩(wěn)定性差。酶偶聯(lián)速率法：酶偶聯(lián)速率法：準(zhǔn)確度和靈敏度較高，多用于自動分析系統(tǒng)，試劑較貴準(zhǔn)確度和靈敏度較高，多用于自動分析系統(tǒng)，試劑較貴電導(dǎo)法：電導(dǎo)法：準(zhǔn)確性高，反應(yīng)所需時間很短，適合自動化分析，但規(guī)范實驗條件有一定困難。準(zhǔn)確性高，反應(yīng)所需時間很短，適合自動化分析，但規(guī)范實驗條件有一定困難。 【參考范圍參考范圍】 血清血清3.03.07.2m

23、mol7.2mmolL L （速率法）（速率法） 尿液尿液357357535mmol535mmol24h24h（速率法）（速率法）【臨床意義臨床意義】 由于腎臟有強大的由于腎臟有強大的儲備能力儲備能力，因此，僅在腎小球濾過率下，因此，僅在腎小球濾過率下降至正常的降至正常的5050以下時，血漿或血清中尿素濃度才會升高，故以下時，血漿或血清中尿素濃度才會升高，故該指標(biāo)靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標(biāo)。尿素作為腎臟該指標(biāo)靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標(biāo)。尿素作為腎臟功能指標(biāo)，還會受到許多腎外因素的影響。各種原因如肝功能功能指標(biāo)，還會受到許多腎外因素的影響。各種原因如肝功能衰竭等導(dǎo)致血清氨水平升高

24、，都會使尿素測定的結(jié)果偏高。衰竭等導(dǎo)致血清氨水平升高，都會使尿素測定的結(jié)果偏高。血清尿素和血清肌酐濃度與血清尿素和血清肌酐濃度與GFR的關(guān)系見圖的關(guān)系見圖14-2。（二）血清肌酐的測定（二）血清肌酐的測定外源性肌酐外源性肌酐內(nèi)源性肌酐內(nèi)源性肌酐在控制外源性肌酐攝取時，測定血清肌酐可作為腎濾過功能的指標(biāo)。在控制外源性肌酐攝取時，測定血清肌酐可作為腎濾過功能的指標(biāo)。1 1測定方法測定方法（1 1）JaffeJaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：肌酐與堿性苦味酸作用，生成反應(yīng)法（苦味酸法）：肌酐與堿性苦味酸作用，生成黃紅色化合物，在黃紅色化合物，在510nm510nm處比色分析。處比色分析。（2 2）酶偶聯(lián)

25、速率法：）酶偶聯(lián)速率法： 在在340nm340nm處監(jiān)測吸光度值的降低，可測量肌酐含量。處監(jiān)測吸光度值的降低，可測量肌酐含量。2 2方法學(xué)評價方法學(xué)評價 nJaffeJaffe反應(yīng)法反應(yīng)法 是測定肌酐常用的方法，適用于血、尿標(biāo)本的檢測。但最是測定肌酐常用的方法，適用于血、尿標(biāo)本的檢測。但最大的問題是大的問題是非特異性干擾大（假肌酐）。非特異性干擾大（假肌酐）。特異性高，適用于自動化分析。但試劑價格昂貴且不易保存。特異性高，適用于自動化分析。但試劑價格昂貴且不易保存。n酶偶聯(lián)速率法酶偶聯(lián)速率法假肌酐：一些具有假肌酐：一些具有還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì)還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì) 維

26、生素維生素C C、丙酮、乙酰乙酸、丙酮、乙酰乙酸、-酮酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)以酮酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素、強心甙、甲基多巴等及頭孢菌素類抗生素、強心甙、甲基多巴等 排除假肌酐的干擾：排除假肌酐的干擾： 吸附法吸附法速率法速率法二次讀數(shù)法二次讀數(shù)法在手工操作中制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除在手工操作中制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除蛋白質(zhì)干擾，在連續(xù)流動自動化生化分析儀中可采用透析器蛋白質(zhì)干擾，在連續(xù)流動自動化生化分析儀中可采用透析器清除蛋白質(zhì)。清除蛋白質(zhì)。在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素C C的干擾。的干擾。 【參考范圍參考范

27、圍】血清44133molL （速率法）尿液（苦味酸法）嬰兒尿液（苦味酸法）嬰兒8888176mmol176mmolkg24hkg24h 兒童兒童4444352mmol352mmolkg24hkg24h 成人成人 男男7 718mmol18mmol24h24h 女女5.35.316mmol16mmol24h24h【臨床意義臨床意義】 血清肌酐濃度較血清尿素濃度更能準(zhǔn)確地反映腎小球的功能。在血清肌酐濃度較血清尿素濃度更能準(zhǔn)確地反映腎小球的功能。在臨床上同時測定血清肌酐濃度和血清尿素濃度，在鑒別腎前性或腎臨床上同時測定血清肌酐濃度和血清尿素濃度，在鑒別腎前性或腎后性尿毒癥上有一定意義。后性尿毒癥上有

28、一定意義。 3 3內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球濾過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率。率近似地反映腎小球濾過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率。 n內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 n腎清除率：腎清除率：指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。 若某物質(zhì)由腎小球濾過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分若某物質(zhì)由腎小球濾過后，既不被腎

29、小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率（泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率（GFRGFR）。）。（1 1）測定方法）測定方法 受試者禁食肉類三天，試驗日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗前避受試者禁食肉類三天，試驗日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗前避免劇烈運動，飲用足量的水，使尿量不少于免劇烈運動，飲用足量的水，使尿量不少于1ml1mlminmin。 準(zhǔn)確收集準(zhǔn)確收集2424小時尿，記錄尿量、身高、體重。小時尿，記錄尿量、身高、體重。在收集尿液的同時，最好在收集尿液的中期，收集血樣。在收集尿液的同時，最好在收集尿液的中期，收集血樣。對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定。

30、對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定。按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率。按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率。 A73. 1PVUmin)/ml(Ccr U U：尿液肌酐濃度（：尿液肌酐濃度（molmolL L） V V：每分鐘尿量（：每分鐘尿量（mlmlminmin） P P：血肌酐濃度（：血肌酐濃度（molmolL L） 1.73 1.73：標(biāo)準(zhǔn)體表面積（：標(biāo)準(zhǔn)體表面積（m m2 2） A A：實際體表面積（：實際體表面積（m m2 2）【參考范圍參考范圍】 8080120ml120mlminmin11.73m.73m2 2（2 2）方法學(xué)評價：）方法學(xué)評價： 操作簡便操作簡便, ,及時檢測或?qū)⒛驑?biāo)本冷

31、藏可減少此誤差。測定前及時檢測或?qū)⒛驑?biāo)本冷藏可減少此誤差。測定前應(yīng)充分飲水，使尿量不少于應(yīng)充分飲水，使尿量不少于1ml1mlminmin【臨床意義臨床意義】 Ccr Ccr降低可反映腎小球的早期損害，并可根據(jù)其降低的程度降低可反映腎小球的早期損害，并可根據(jù)其降低的程度來判斷腎小球濾過功能損傷程度：來判斷腎小球濾過功能損傷程度：CcrCcr也用于指導(dǎo)治療。也用于指導(dǎo)治療。（三）血清尿酸的測定（三）血清尿酸的測定 來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排泄。血尿酸濃度受腎小球濾過功能、腎小管重吸收及分泌功泄。血尿酸濃度受腎小球濾過功能、腎小管

32、重吸收及分泌功能的影響能的影響1 1測定方法測定方法鎢藍(lán)尿囊素磷鎢酸尿酸 2OHCO（1 1）磷鎢酸法：無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸還）磷鎢酸法：無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸還原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在650650700nm700nm波長下進行比色測定。波長下進行比色測定。（2 2）尿酸酶法：）尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、COCO2 2、及、及H H2 2O O2 2。22222OHCOOHO尿囊素尿酸尿酸酶根據(jù)測定方法可分為三類：根據(jù)測定方法可分為三類：酶聯(lián)紫外分光法紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光

33、度的差值與尿酸濃度成正比。酶聯(lián)比色法：乙醛乙醇PODOH22有色氧化型色素還原型色素 PODOH22HNADHNADOH乙酸乙醛醛脫氫酶22 2方法學(xué)評價方法學(xué)評價 尿酸酶酶聯(lián)紫外分光法適合于自動化分析尿酸酶酶聯(lián)紫外分光法適合于自動化分析磷鎢酸法試劑易得、費用低廉，但靈敏度較低磷鎢酸法試劑易得、費用低廉，但靈敏度較低尿酸酶尿酸酶- -紫外分光法簡單、快速、特異性好、靈敏度高、易于紫外分光法簡單、快速、特異性好、靈敏度高、易于自動化，但需要精密儀器，標(biāo)本中蛋白質(zhì)會提高空白管的吸光自動化，但需要精密儀器，標(biāo)本中蛋白質(zhì)會提高空白管的吸光度。度?！緟⒖挤秶鷧⒖挤秶?血清血清 成人成人 男男21021

34、0430mol430molL L 女女150150370mol370molL L 尿液尿液 151545mmol45mmol24h24h【臨床意義臨床意義】診斷痛風(fēng)診斷痛風(fēng)二、尿液總蛋白、微量蛋白的測定二、尿液總蛋白、微量蛋白的測定（一）尿液總蛋白的測定（一）尿液總蛋白的測定2 2尿蛋白的定量測定尿蛋白的定量測定1 1尿蛋白的定性檢查尿蛋白的定性檢查3 3尿液蛋白質(zhì)電泳尿液蛋白質(zhì)電泳 4 4方法學(xué)評價方法學(xué)評價 【參考范圍參考范圍】兒童兒童 40mg40mg24h 24h 成人成人 3030130mg130mg24h24h【臨床意義臨床意義】用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩選、用于泌尿系統(tǒng)

35、疾病及一些全身性疾病的篩選、 療效觀察等療效觀察等 （二）尿液微量蛋白的測定（二）尿液微量蛋白的測定蛋白尿是腎臟疾病的一個重要指標(biāo)，在某些腎臟病早蛋白尿是腎臟疾病的一個重要指標(biāo)，在某些腎臟病早期，尿常規(guī)測定常為陰性，尿中蛋白質(zhì)含量實際已有期，尿常規(guī)測定常為陰性，尿中蛋白質(zhì)含量實際已有微量的增加。為早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，必須做一些尿中微量的增加。為早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，必須做一些尿中微量蛋白的檢測，以監(jiān)測腎臟以及某些其它器官的功微量蛋白的檢測，以監(jiān)測腎臟以及某些其它器官的功能狀態(tài)，提供可靠的生化指標(biāo)。能狀態(tài)，提供可靠的生化指標(biāo)。隨著免疫化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已能檢測納克隨著免疫化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已能檢測納克/

36、/毫升毫升（ng/mlng/ml）水平的微量蛋白尿，對腎臟及腎臟有關(guān)疾水平的微量蛋白尿，對腎臟及腎臟有關(guān)疾病的早期診斷具有重要的意義。病的早期診斷具有重要的意義。 1微量白蛋白微量白蛋白 22-微球蛋白微球蛋白 3Tamm-Horsfall蛋白蛋白 4-微球蛋白微球蛋白 5纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物 6視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白 1、腎小球性微量蛋白、腎小球性微量蛋白是由于腎小球基底膜（是由于腎小球基底膜（GBMGBM）濾過屏障損傷濾過屏障損傷或缺陷所致，分子是以中、高分子量蛋白質(zhì)或缺陷所致，分子是以中、高分子量蛋白質(zhì)（60000-50000060000-500000）為主，組成成份為

37、白蛋白）為主，組成成份為白蛋白和球蛋白，如：和球蛋白，如：AlbAlb、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、2M2M、TRFTRF、C3C3等。這些蛋白成份的質(zhì)與量常與腎等。這些蛋白成份的質(zhì)與量常與腎小球濾膜的損傷程度有關(guān)。小球濾膜的損傷程度有關(guān)。 選擇性指數(shù)（選擇性指數(shù)（SPISPI）：即測定）：即測定IgGIgG清除率與清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值。 SPISPI0.10.1者為選擇性蛋白尿，者為選擇性蛋白尿，0.20.2者屬非者屬非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿。 SPISPI可推測病理類型：蛋白尿選擇性可反映可推測病理類型：蛋白尿選擇性可反映腎小球濾過膜的通透性

38、，在某種程度上與腎腎小球濾過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系?？尚∏蚣膊〉牟±斫M織學(xué)改變有一定關(guān)系。可預(yù)測治療反應(yīng)及估計預(yù)后：選擇性高者預(yù)后預(yù)測治療反應(yīng)及估計預(yù)后：選擇性高者預(yù)后好，反之預(yù)后差。好，反之預(yù)后差。 （2）白蛋白、免疫球蛋白測定應(yīng)用）白蛋白、免疫球蛋白測定應(yīng)用 原發(fā)性腎小球疾病尿蛋白（原發(fā)性腎小球疾病尿蛋白（AlbAlb）可增高，若可增高，若AlbAlb持續(xù)增高，而持續(xù)增高，而IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM正常，常提示正常，常提示為腎小球病變輕微。為腎小球病變輕微。IgMIgM升高可反映腎小球損升高可反映腎小球損害的嚴(yán)重性。尿害的嚴(yán)重性。尿I

39、gIg檢測有助于腎臟疾病分期及檢測有助于腎臟疾病分期及預(yù)后判斷。尿中預(yù)后判斷。尿中AlbAlb及及IgGIgG出現(xiàn)提示病變向慢性出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中過渡，尿中IgMIgM出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價值。出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價值。 系統(tǒng)性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性疾?。ㄈ鏢LESLE、糖尿病、過敏性紫癜、糖尿病、過敏性紫癜、乙型肝炎、多發(fā)性骨髓瘤等）患者尿中乙型肝炎、多發(fā)性骨髓瘤等）患者尿中AlbAlb和和IgIg如果增高，提示腎臟已受累，也可判斷腎損如果增高，提示腎臟已受累，也可判斷腎損害的嚴(yán)重程度。尿害的嚴(yán)重程度。尿TRFTRF較較AlbAlb和和IgIg更敏感地反映更敏感地反映糖尿病早期腎損害。糖尿

40、病早期腎損害。 2、腎小管性蛋白尿 低分子量蛋白是一組能自由通過腎小低分子量蛋白是一組能自由通過腎小球濾過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白。球濾過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白。此組蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的此組蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的標(biāo)志。此組蛋白主要有視黃醇結(jié)合蛋白標(biāo)志。此組蛋白主要有視黃醇結(jié)合蛋白（RBPRBP）、）、2 2- -微球蛋白（微球蛋白（2 2MGMG）血血2-微球蛋白微球蛋白( 2-M)測定測定 正常人血中正常人血中2 2- -微球蛋白測定（微球蛋白測定（ 2 2-M-M）濃度很低，可）濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸自由通過腎小球，然

41、后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收。收。 尿液尿液2 2MGMG升高是反應(yīng)近端小管受損的非常靈敏和特升高是反應(yīng)近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)：近端小管是異的指標(biāo)：近端小管是2 2MGMG在體內(nèi)處理的唯一場所，在體內(nèi)處理的唯一場所，故近端小管受損時尿故近端小管受損時尿2 2MGMG濃度明顯增加，說明腎小濃度明顯增加，說明腎小管重吸收障礙，稱為腎小管性蛋白尿，以區(qū)別于以白管重吸收障礙，稱為腎小管性蛋白尿，以區(qū)別于以白蛋白為主的腎小球蛋白尿。蛋白為主的腎小球蛋白尿。 1 1- -微球蛋白（微球蛋白（1 1-m-m）是相對分子量為）是相對分子量為26000-3300026000-33000的糖蛋白，容

42、易透過腎小球濾過膜，絕大部分又被腎的糖蛋白，容易透過腎小球濾過膜，絕大部分又被腎小管重吸收，在腎臟病診斷方面被認(rèn)為具有重要價值。小管重吸收，在腎臟病診斷方面被認(rèn)為具有重要價值。腎小管對腎小管對1 1m m重吸收障礙先于重吸收障礙先于2 2m m，因此，尿，因此，尿1 1m m比比2 2m m更能反映腎臟早期病變更能反映腎臟早期病變 視黃醇結(jié)合蛋白（視黃醇結(jié)合蛋白（RBPRBP） 視黃醇結(jié)合蛋白（視黃醇結(jié)合蛋白（RBPRBP）是存）是存在于血液中的一種低分子蛋白，相對分子量約為在于血液中的一種低分子蛋白，相對分子量約為2100021000。在正常人當(dāng)血液中的。在正常人當(dāng)血液中的RBPRBP一旦經(jīng)

43、腎小球濾過后，一旦經(jīng)腎小球濾過后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBPRBP排量排量極少（約極少（約100g/24h100g/24h）。尿）。尿RBPRBP排量升高能敏感的反排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。映腎近曲小管的損害程度。 (1)(1)腎小球濾過功能下降，腎小球濾過功能下降， 2-M升高。升高。(2)(2)體內(nèi)有炎癥或腫瘤時增高。體內(nèi)有炎癥或腫瘤時增高。 2-M檢測不受年齡、性別、肌肉組織多檢測不受年齡、性別、肌肉組織多少的影響少的影響 THTH糖蛋白糖蛋白 Tamm-Horsfall Tamm-Horsfall蛋白（蛋白（THPTHP）正常時）正常時THPTHP是腎小管髓袢是腎小管髓袢厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白。厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白。尿中尿中THPTHP檢測用于診斷、監(jiān)測腎小管損傷（如毒物、檢測用于診斷、監(jiān)測腎小管損傷（如毒物、腎移植排異反應(yīng)）。腎移植排異反應(yīng)）。三、三、 尿酶的檢測尿酶的檢