1、現(xiàn)代創(chuàng)傷是威脅人類生命的主要疾病創(chuàng)傷增加家庭、社會負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致貧困創(chuàng)傷占據(jù)大量醫(yī)療資源、打亂正常醫(yī)療秩序我國創(chuàng)傷死亡率城市第三位，農(nóng)村第四位交通事故是現(xiàn)代創(chuàng)傷的主要原因，災(zāi)難和突發(fā)事故是創(chuàng)傷高發(fā)期創(chuàng)傷發(fā)病率第一位：四肢，死亡率第一位：顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷領(lǐng)域最主要的死亡原因顱腦創(chuàng)傷住院周期長，死亡率、致殘率高 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一

2、個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。 3多系統(tǒng)傷： 多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。 4聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。 聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷

3、是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。 從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。 5合并傷： 兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。 6復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復(fù)合傷。 關(guān)于多發(fā)傷的定義目前尚無統(tǒng)一，各家說法不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的多發(fā)傷的概念應(yīng)包含三個內(nèi)容：(1)各種創(chuàng)傷是由同一種致傷因素造成;(2)人體

4、同時或相繼遭受兩處或兩處以上解剖部位或其中臟器的損傷;(3)至少其中一處損傷可危及生命或?qū)е螺^重殘疾。創(chuàng)傷是當(dāng)今45歲以下人群死亡的首要原因,在西方發(fā)達(dá)國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤,約占全球死亡率的7 %。在我國,隨著國民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,其死亡率也呈持續(xù)上升趨勢。多發(fā)傷是急診經(jīng)常遇到的嚴(yán)重問題，是現(xiàn)代人類的主要死因之一。在美國創(chuàng)傷已成為死因第四位，在歐美等國家創(chuàng)傷成為40歲以下人口死亡的第一原因。2002年我國交通事故死亡11.6萬人。近年來，建筑業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、事故災(zāi)難、社會安全事件不斷發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷發(fā)病率有明顯增高趨勢。隨著社會發(fā)展、生活水平提高以及“

5、以人為本”思想的確立，社會對創(chuàng)傷急救的要求也不斷提高，殷切希望獲得快捷、及時、有效的救治。進(jìn)一步認(rèn)識、研究嚴(yán)重多發(fā)傷，提高其救治成功率，降低死亡率、致殘率，是急救醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷外科和骨科面臨的一個重要的課題。1.1.致傷原因多,發(fā)生率高:當(dāng)前多發(fā)傷多為高能量損傷,常見于各種交通傷(陸路、鐵路、航空、水運)、爆炸傷、墜落傷、地震、災(zāi)害等造成交通事故中65%為嚴(yán)重多發(fā)傷。戰(zhàn)時多由于槍彈所造成。多發(fā)傷中嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率一般為29.4%31.5%。2.2.嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高:嚴(yán)重低氧血癥可高達(dá)90%。3.3.傷情重、休克發(fā)生率高: 嚴(yán)重多發(fā)傷中休克發(fā)生率50%80%。一般報道休克發(fā)生率50%,國內(nèi)有報

6、道為66.7%。4.4.生理功能紊亂嚴(yán)重、病死率高:受傷部位越多,病死率越高。有報道,受傷2、3、4、5 個部位的病死率分別為49%、60%、68%和71%。ISS 評分越高,病死率越高。5.5.診斷困難,漏診率和誤診率高:損傷發(fā)生的突然性, 閉合性與開放性損傷并存,多部位、多系統(tǒng)創(chuàng)傷并存,明顯外傷和隱蔽外傷并存,且傷員多半不能自訴傷情,導(dǎo)致診斷困難,易發(fā)生漏診和誤診。有學(xué)者報道387例多發(fā)傷早期誤診率為12%。 6.6. 對多發(fā)傷的處理要求高:在處理上常相互矛盾, 存在著處理順序先后、主要矛盾和次要矛盾、科室的歸屬等問題, 導(dǎo)致對多發(fā)傷患者的診治延誤。 7.7. 傷后并發(fā)癥及感染發(fā)生率高:由

7、于傷口污染,傷情嚴(yán)重、復(fù)雜、患者生理功能紊亂,常伴有休克,加之認(rèn)識不足,處理不及時、不當(dāng)?shù)纫蛩?易發(fā)生感染等并發(fā)癥。 8.8. 致殘率高: (1)嚴(yán)重多發(fā)傷( ISS 16)的致殘率達(dá)36%; (2)多發(fā)傷,尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷,造成器官或系統(tǒng)的損害及功能不全;(3)四肢骨、關(guān)節(jié)損傷常為非致命傷,在早期處理致命傷之后,往往失去治療的最佳時機。紅色（級別）創(chuàng)傷創(chuàng)傷性心臟停搏（譯者注：是否可用Traumatic Arrest）呼吸道受限血壓 90, 或小兒休克頭外傷 且 格拉斯哥昏迷評分 15%（II度或III度）或呼吸性窘迫大血管損傷氣管插管者肢體癱瘓癱瘓軀干、頭部、頸部或四肢貫穿傷且觸不到脈搏觸不

8、到脈搏由外院轉(zhuǎn)入靠輸血維持生命者由急診室醫(yī)生判定的紅色創(chuàng)傷由急診室醫(yī)生判定的紅色創(chuàng)傷 白色（級別）創(chuàng)傷一處或多處長骨近端骨折骨盆骨折妊娠 24周懷疑腹部或骨盆損傷由其他地方地方(醫(yī)院醫(yī)院) 轉(zhuǎn)入需要專科創(chuàng)傷治療者轉(zhuǎn)入需要?？苿?chuàng)傷治療者連枷胸解救受困者（如從交通事故損毀的車輛中將受傷者救出）解救受困者（如從交通事故損毀的車輛中將受傷者救出）時間 20分鐘由交通工具（汽車）飛出受傷者同一客艙有其他乘客死亡年齡 65歲合并任何一種綠色創(chuàng)傷意識喪失 2分鐘其他由急診室醫(yī)生判定的白色創(chuàng)傷其他由急診室醫(yī)生判定的白色創(chuàng)傷綠色（級別）創(chuàng)傷“只有受到（某種）機理（方式）的創(chuàng)傷只有受到（某種）機理（方式）的創(chuàng)傷”

9、，但患者意識正常，生命體征平穩(wěn)且無明顯嚴(yán)重?fù)p傷（注意：某些“機理”屬于“白色創(chuàng)傷”）“只有創(chuàng)傷機理只有創(chuàng)傷機理”的病例如果合并高齡或嚴(yán)重的預(yù)存情況可升級為白色級別（創(chuàng)傷）。某些“機理”沒有定義在院前創(chuàng)傷分類方案中；機理與之相似的機理與之相似的創(chuàng)傷也可定為綠色級別（創(chuàng)傷）。這包括鈍器傷。急救醫(yī)學(xué)的基本原則是：救命第一、救傷第二。隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 人們對急救的組織、理論、形式、技術(shù)等都進(jìn)行了多方面探索與實踐,強調(diào)生命與臟器功能支持應(yīng)貫徹到創(chuàng)傷診治全過程中,尤其強調(diào)早期急救的整體性與時效性,確立了危重創(chuàng)傷救治“黃金一小時”理念,提出了將院前急救、急診室( 科)及ICU 連成一體的三環(huán)相扣學(xué)說,院

10、前急救、院內(nèi)診治及康復(fù)治療三階段相連觀點,以達(dá)到及時正確搶救和治療、減少死亡、減少致殘、提高療效的目的。多發(fā)傷急救是一個序貫的過程,包括院前急救和院內(nèi)的急救。 院前急救的重要性已逐漸被醫(yī)學(xué)部門和社會所認(rèn)識。 院前急救的主要工作:現(xiàn)場傷情評估有限的生命拯救快速安全后送。院前急救的主要原則：（1）將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域；（2）緊急救命處理，遵循ABC法則，保持氣道通暢（airway）、呼吸（breathing）和循環(huán)（circulation）功能的維持；（3）其他處理，包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能的評估、全身體檢等；（4 ）聯(lián)系醫(yī)療單位；（5）快速轉(zhuǎn)運。具體內(nèi)容包括（1）基本生命維持（basic life

11、 support, BLS）:包括非侵入性干預(yù)，如包扎傷口、壓迫止血、固定、骨折夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇等。（2）高級生命支持（advanced life support,ALS）:有專門訓(xùn)練人員提供，除BLS技術(shù)外，還包括氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用等、胸腔穿刺引流等侵入性操作。（3）超高級生命支持：指對瀕死患者用便攜式體外循環(huán)機和人工肺進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持 院前急救因該提倡“搶了就跑”，在現(xiàn)場完成BLS后，即“鉑金十分鐘”內(nèi)在現(xiàn)場按照ABC法則處理，穩(wěn)定病情后，就快速轉(zhuǎn)運，急救人員每5分鐘就應(yīng)自問“為何還在這里？”轉(zhuǎn)運的方法應(yīng)根據(jù)病情、到醫(yī)療單位的距離、現(xiàn)場情況、交通條件和氣候等因素

12、決定，力爭不超過5分鐘。院內(nèi)急救仍強調(diào)對癥和救命爭取時間,分秒必爭為傷員實施迅速、正確、有效的急救措施努力將院內(nèi)急救術(shù)前時間控制在30分鐘以內(nèi)式提高院內(nèi)急救水平的關(guān)鍵。多發(fā)傷患者的診斷：為了避免漏診和檢查無序多發(fā)傷患者可以概括為CRASH PLAN 即循環(huán)（cardiac）、呼吸及胸廓（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓和脊柱（spine）、頭（head）、骨盆（plevis）、四肢（limb）、動脈（arteries）、和神經(jīng)（nerve）等多系統(tǒng)多部位。多發(fā)傷的處理：多發(fā)傷的處理重點和先后順序十分重要。應(yīng)區(qū)別輕重緩急,優(yōu)先處理危及生命的損傷。多發(fā)傷的緊急處理可以按照VI

13、PCO程序進(jìn)行，即保證患者有通暢的氣道和正常的通氣和給氧(Ventilation),在糾正缺氧時快速建立多條輸液通道（infusion），監(jiān)護(hù)心臟波動，維持心臟功能（plusation），控制出血（control bleeding）和手術(shù)（operation）。1、保持呼吸道通暢是其他后續(xù)搶救治療的前提查明有無對傷員生命構(gòu)成迫在眉睫的威脅、需要立即處理的傷情,如氣道阻塞、張力性氣胸、開放性氣胸等,如果有,必須及時解決,否則傷員將很快死亡。維持正常的頭頸部體位，徹底清除口咽部異物、保持呼吸道通暢。對氣管插管很難成功，而氣管切開有比較費時時，更為快速、實用的方法時是行環(huán)甲膜穿刺或者切開，以緩解病情

14、，為下一步處理（氣管切開或氣管插管）贏得時間。對于伴有顱腦創(chuàng)傷的患者及時解除可能導(dǎo)致腦疝發(fā)生的顱內(nèi)高壓也是需要完成的緊急任務(wù)。2、及時控制出血、減輕缺血缺氧損害是救治成功的基礎(chǔ)傷后數(shù)小時內(nèi)是嚴(yán)重多發(fā)傷傷員死亡的高峰,其主要原因為出血,這些傷員如果搶救及時,一方面可迅速控制出血,挽救傷員的生命; 另一方面減少缺血缺氧性損害,可大大減少內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生,提高救治效果。因此,及時控制出血,減輕缺血缺氧損害在嚴(yán)重多發(fā)傷早期救治中至關(guān)重要。創(chuàng)傷急救過程中強調(diào)“黃金時間”,主要指早期控制出血,減輕出血本身及其繼發(fā)性病理損害,為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功打下基礎(chǔ)。同時進(jìn)行容量復(fù)蘇,糾正休克。對于未控制出血的創(chuàng)傷性休克

15、,近年來主張行限制性復(fù)蘇治療。3、維持生命體征穩(wěn)定，完善體格檢查是防止誤診漏診的重要措施患者生命體征初步穩(wěn)定后,應(yīng)對傷員按系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查。包括格拉斯哥評分、瞳孔大小、對稱性和對光反射。必要的輔助檢查也應(yīng)在此時進(jìn)行，如X線攝片、頭頸和軀干CT、腹部B超等，所有的檢查要以少搬動傷員為原則。4、及時正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵嚴(yán)重多發(fā)傷大多數(shù)需要手術(shù)治療，這類傷員在急診室逗留的時間不宜過長，在完成急救措施和必需的相關(guān)檢查后盡快宋手術(shù)室由專科(有時是多個?？? 醫(yī)師處理。正確的手術(shù)方法取決于正確的診斷及傷情判斷。手術(shù)應(yīng)優(yōu)先解決危及生命的損傷,顱腦、胸部和腹部損傷是處理的重點，如顱內(nèi)血腫、肝脾破裂出血等

16、,然后再處理其它損傷。損害控制手術(shù)：對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的手術(shù)應(yīng)該貫徹?fù)p害控制手術(shù)（damage control operation,DCO）,其根本原則是迅速控制出血及阻斷空腔臟器內(nèi)容物外溢污染，防止代謝性酸中毒、低溫、凝血障礙等創(chuàng)傷后直接和間接的損傷導(dǎo)致的“致命三聯(lián)征”即：頑固性低體溫(35)頑固代謝性酸中(pH5mmol/L)和凝血障礙(凝血酶原時間或凝血活酶時間超過正常的50）對于這類患者不求完全確定性修復(fù)，要求縮短手術(shù)時間，力求避免生理機能的進(jìn)一步紊亂。迅速完成手術(shù)后，送ICU進(jìn)行復(fù)蘇，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性手術(shù)。5、維護(hù)重要臟器功能,減少臟器并發(fā)癥是救治成功的保證多發(fā)傷傷員由于創(chuàng)傷

17、后應(yīng)激、休克及感染等易導(dǎo)致臟器并發(fā)癥。而一旦發(fā)生內(nèi)臟并發(fā)癥將直接威脅傷員的生命,因此重點在于早期防治內(nèi)臟并發(fā)癥。臨床上常見的并發(fā)癥為ARDS、MODS和應(yīng)激性潰瘍。創(chuàng)傷后ARDS發(fā)生率高,且常常作為MODS的先導(dǎo),死亡率高,因此ARDS的防治至關(guān)重要ARDS 的治療應(yīng)盡快糾正低氧血癥,及時采用正確的呼吸機通氣以改善通氣和換氣功能,建立和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,既要及時補充血容量,保證維持重要器官和組織的正常灌注,又要適當(dāng)控制輸液量,減輕肺損傷。另外，創(chuàng)傷還可以促使凝血系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致DIC發(fā)生。 （1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及

18、中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法，亦可通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 骨盆或長骨骨折后2448h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征（FES）。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測: 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁

19、動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。 (4)腎功能監(jiān)測: 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴(yán)密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，經(jīng)過補液試驗，則可進(jìn)一步證實。 (4)腎功能監(jiān)測: 具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它實驗室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、

20、高磷酸癥），則提示腎功能。 在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷員，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個急救護(hù)理中。主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。 護(hù)士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早日康復(fù)。TS評分是美國外科醫(yī)師學(xué)會推薦使用的評分系統(tǒng)。當(dāng)患者創(chuàng)傷TS評

21、分在13分以下時，應(yīng)及時送往創(chuàng)傷中心救治。ISS或TS評分與生存率的相關(guān)系數(shù)在0.70.9之間。若把ISS、TS和年齡綜合起來，則可將相關(guān)系數(shù)提高到0.9以上。將此三者結(jié)合起來的評分稱為TRISS指數(shù)。創(chuàng)傷外科在1980年形成并開始發(fā)揮作用，并且變得越來越復(fù)雜。創(chuàng)傷外科在1980年形成并開始發(fā)揮作用，已經(jīng)越來越精益求精。 毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場不易測定，僅保留3個變量，組成了RTS(見表)。編碼值GCS收縮壓mmHg 呼吸次/分4321013159126845389 7689 5075 1491029 29 69157:重傷，7:輕傷參數(shù)級別分值循環(huán)(Circulation) 毛細(xì)血管

22、充盈正常和收縮壓13.3kPa毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓11.3kPa210呼吸(Respiration) 正常異常(費力、淺或35次min)無呼吸運動210胸腹部(Abdmen -thorax ) 腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210 運動(Movement) 正常或服從命令僅對疼痛有反應(yīng)固定體位或無反應(yīng)210 語言(Speech) 正常自動講話胡言亂語或不恰當(dāng)語言無或不可理解210ISS區(qū)域 損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動脈完全橫斷 320212.4416面部耳撕裂傷21060

23、0.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34 由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用 廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作 ISS為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴(yán)重傷 ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個損傷達(dá)到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當(dāng)AIS評分為9不能用來計算ISS值。 頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。 面部

24、:包括五官和頜面軟組織與骨骼。 胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。 腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。 四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。 體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。 注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。 1971年由Kirkpatrick等提出?，F(xiàn)在很少使用。 0-7為輕傷，8-17中重度傷；17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100/minBP140/min無脈搏呼吸倦

25、睡嗜睡半昏迷昏迷意識胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停 胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4% 03分輕傷死亡0手術(shù)2%；420分重傷死亡16.4%手術(shù)49.1%參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值呼吸正常費力或淺10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)1008510075850750125神志正?；靵y或好動無可理解語言035脈率(次/分)1205111950305 首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。 采取運動反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。 入院時GCS9分與死亡率密切相關(guān)。 現(xiàn)場搶救時GCS評分不能正確判斷傷員的預(yù)

26、后，因為初步復(fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場GCS評分。 GCS缺點:未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應(yīng)。 Ross近期提出單用運動反應(yīng)一項來判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評分一樣正確。 注:三組反應(yīng)的總和為GCS評分，8分為重度創(chuàng)傷，912分為中度，1315分為輕度。 近期有以神志狀態(tài)取代言語反應(yīng)的觀點，將正常、混亂、躁動、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。 運 動 反 應(yīng)言 語 反 應(yīng)睜 眼 反 應(yīng)觀察項目 評分觀察項目 評分觀察項目 評分能按指令運動肢體 6對刺痛有反應(yīng) 5無目的運動 4異常屈曲反應(yīng) 3異常伸直反應(yīng) 2無反應(yīng) 1正常 5混亂 4不恰當(dāng)詞句 3不能理解的言語 2無言語反應(yīng)

27、1正常 4對言語有反應(yīng) 3對刺痛有反應(yīng) 2無反應(yīng) 1 1971年美國醫(yī)學(xué)會提出 簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。 AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。 AIS-90診斷編碼 AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX .X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值16分)。 首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:19代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表 第二位代表解剖類型:用16分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括

28、肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識喪失 Loss of consciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。 第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為0299。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX” 第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。 小數(shù)點后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。 以上編碼應(yīng)用較難掌握，實際編碼應(yīng)用評分工具。分?jǐn)?shù) 意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS1

29、2中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9A.病理生理變化432101234直腸溫度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動脈壓mmHg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695FiO2 0.5時A

30、-aDO2500350499200349200FiO20.5時PaO2706170556055動脈血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血鈉mmol/L180160179155159150154130149120129111119110血鉀mmol/L766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血肌酐mg/dl(腎衰2)3.523.41.51.90.61.40.6血細(xì)胞壓積%605059.94649.93045.92029.920WBC109/L402039.91519.9314.912.91B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評

31、分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動脈血氧差444554556465747502356APACHE適用于ICU病人評分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHE=ABC， APACHE20時死亡50%，為重癥在美國占小兒死亡原因第一位的是創(chuàng)傷，前述的評分系統(tǒng)不適用于小兒。Tepas應(yīng)用6個變量創(chuàng)立了PTS(見表3)。取每一變量輕微或無損傷者計+2分，重大或危及生命的損傷計1分，在兩者之間計+1分?？偡譃?12分6分，評分越低者損傷越嚴(yán)重。組成+2+11體重(kg)20102010氣道正常能維持不能維持收縮壓mmHg90905050中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍

32、或失去知覺 昏迷開放性傷口無小大或穿透性骨骼無閉合性骨折開放或多發(fā)骨折多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng)）實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血氣電解質(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V. 通氣l給氧l清除氣道異物l糾正舌后墜l經(jīng)鼻或口氣管

33、插管l環(huán)甲膜切開l氣管切開插管I. 輸液抗休克l建立靜脈通道13條l液體復(fù)蘇l血管活性藥物l小劑量堿性藥物P. 心肺腦復(fù)蘇l呼吸心搏驟停，立即行CPRl必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓C. 控制出血l一壓二捏三上鉗四吻合（修補）l二捏后快速輸血補液抗休克，再行進(jìn)一步治療O. 確定性手術(shù)治療胸部損傷l連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；l血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查l心臟損傷：及時修補腹部損傷l診 斷 明確 ， 及時 行 剖腹探查l動 態(tài) 觀察 ， 做兩 手 準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊

34、柱損傷l四肢開放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)l閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理l骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時手術(shù)治療l脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷l對癥處理顱腦損傷l開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)l不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場、急診室進(jìn)行快速、全面的初步評估護(hù)理與監(jiān)護(hù)l心包穿刺、心包減壓l抗休克l緊急開胸手術(shù)l加壓包扎l使用呼吸機氣道內(nèi)固定l糾正反常呼吸l患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭（16-18號）穿刺排氣減壓l胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史l低血壓l頸靜脈怒張l心音低而遙遠(yuǎn)l奇脈l極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸