1、酸堿平衡和酸堿平衡紊亂酸堿平衡和酸堿平衡紊亂第四章第四章學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握酸堿平衡的概念；反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)及其意義；四型單純性酸堿中毒的概念、原因、對機體的影響及防治原則。2.熟悉四種單純性酸堿中毒的機制及代償調(diào)節(jié)；體液酸堿物質(zhì)的來源。3.了解混合性酸堿平衡紊亂的類型及其原因和特點。概念概念：酸堿平衡酸堿平衡：機體處理酸堿物質(zhì)的含量和比例以維持pH值在穩(wěn)定范圍內(nèi)的過程稱為酸酸堿平衡。堿平衡。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂:許多因素可以引起酸堿負(fù)荷過度或調(diào)節(jié)機制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，這種穩(wěn)定性破壞稱為酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂。第一節(jié)第一節(jié) 酸堿概念、來源和調(diào)節(jié)酸堿概念、來源和調(diào)節(jié)一、概

2、念一、概念1.酸：酸：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能釋放出H+的化學(xué)物質(zhì)稱為酸，例如HCl、H2SO4、NH4+2.堿：堿：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能接受H+的化學(xué)物質(zhì)稱為堿，如OH、NH3等。二、來源來源1.酸的來源酸的來源（1）揮發(fā)酸：組織細胞代謝產(chǎn)生（碳酸）（2）固定酸：主要來源是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生（硫酸、磷酸、尿酸等），另一來源：一些酸性食物、藥物（水楊酸等）2.堿的來源堿的來源主要來自食物：蔬菜瓜果體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生：氨三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）血液的緩沖作用（一）血液的緩沖作用碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)的特點：可以緩沖所有的固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸緩沖能力強。肺在酸堿平衡中的作用是通過改變CO2的排出量

3、來調(diào)節(jié)血漿碳酸（揮發(fā)酸）濃度，使血漿中HCO3-和H2CO3比值接近正常。碳酸酐酶呼吸運動的調(diào)節(jié)：中樞調(diào)節(jié)：中樞化學(xué)感受器周圍H+延髓延髓呼吸加深加快，肺泡通氣量外周調(diào)節(jié)：缺氧、pH、CO2刺激頸動脈頸動脈體感受器體感受器呼吸中樞呼吸加深加快（二）肺在酸堿平衡中的作用（二）肺在酸堿平衡中的作用（三）組織細胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用（三）組織細胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用 細胞的緩沖作用主要是通過離子交換進行的：H+-K+、H+-Na+、 Na+-K+，紅細胞、肌細胞和骨細胞均能發(fā)揮這種作用。（四）腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用（四）腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用 腎主要調(diào)節(jié)固定酸，通過排酸或保堿的作用來維持HC

4、O3-濃度，調(diào)節(jié)pH。.近曲小管泌H+和對HCO3-的重吸收。.遠曲小管及集合管泌H+和對NaHcO3的重吸收。.NH4+的排出。.近曲小管泌近曲小管泌H+和對和對3-的重吸收的重吸收H2OCO2H2OCA毛細血管近曲小管上皮細胞腎小管腔管腔膜基側(cè)膜腎小管腔管周管周毛細血管毛細血管Cl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2遠曲小管及集合管泌遠曲小管及集合管泌H+和對和對HCOHCO3 3的重吸收的重吸收H2CO3HCO3-CANHNH4 4+ +的排出（主要發(fā)生在近曲小管）的排出（主要發(fā)生在近曲小管） 谷氨酰胺H2CO3-谷氨酰胺谷氨酰胺NH3谷氨酸谷氨酸2 NH3酮戊二酸

5、酮戊二酸 HCO3 NH31.1.單純型單純型代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒2.2.混合型混合型雙重性酸堿失衡三重性酸堿失衡一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類第二節(jié)第二節(jié)分類分類、指標(biāo)、意義、指標(biāo)、意義二、常用檢測指標(biāo)及其意義二、常用檢測指標(biāo)及其意義（一）pH正常人動脈血pH為7.357.45。pH7.45為堿中毒pH在正常范圍內(nèi)可以表示酸堿平衡正常，也可以表示處于代償性酸、堿中毒階段，或同時存在程度相近的混合型酸堿中毒。2. 動脈血動脈血CO2分壓分壓定義：是血漿中呈物理溶解狀態(tài)物理溶解狀態(tài)的CO2 分子產(chǎn)生的張力。是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)。正常值：33-4

6、6mmHgPaCO246 mmHg:表示肺通氣不足，有CO2 潴留，見于呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒。（三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽（三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SBSB）：）：是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即PaCO240mmHg、溫度38、血紅蛋白飽和度為100%測得的血漿中HCO3-的量。由于標(biāo)準(zhǔn)化后不受呼吸因素的影響，所以是判斷代謝因素的指標(biāo)。實際碳酸氫鹽（實際碳酸氫鹽（ABAB）：）：是指在隔絕空氣的條件下，在實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿中HCO3-的濃度，因而受呼吸和代謝兩方面的影響。 反映反映呼吸呼吸因素因素影響影響

7、3. SB 和和 AB 正常情況：正常情況：AB=SB: 24 mmol/L（2227）若若SB正常而正常而ABSB表示有表示有PaCO2潴留可見于呼吸性酸中毒；潴留可見于呼吸性酸中毒；ABSB表示表示CO2 排出過多，見于呼吸性堿中毒。排出過多，見于呼吸性堿中毒。AB、SB均低表示有代謝性酸中毒均低表示有代謝性酸中毒AB、SB均高表示有代謝性堿中毒均高表示有代謝性堿中毒緩沖堿（緩沖堿（BBBB）堿剩余（堿剩余（BEBE）緩沖堿是血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。緩沖堿是血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。是是反映代謝因素反映代謝因素的指標(biāo)。的指標(biāo)。正常值正常值45455252mmo

8、l/Lmmol/LBB45mmol/L:BB52mmol/L:BB52mmol/L:代謝性堿中毒代謝性堿中毒堿剩余是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至堿剩余是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40pH7.40時所需的酸或堿的量。時所需的酸或堿的量。如用如用酸滴定酸滴定，則被測血液的堿過多，則被測血液的堿過多，BEBE用用正值正值表示表示如用如用堿滴定堿滴定，則被測血液的酸過多，則被測血液的酸過多，BEBE用用負(fù)值負(fù)值表示表示BEBE不受呼吸因素的影響，是反不受呼吸因素的影響，是反映代謝因素映代謝因素的指標(biāo)的指標(biāo)BEBE的正常范圍：的正常范圍：-3.0-3.0 +3.0mmol/L+

9、3.0mmol/L代謝性酸中毒時代謝性酸中毒時BEBE負(fù)值增加負(fù)值增加代謝性堿中毒時代謝性堿中毒時BEBE正值增加正值增加6. 陰離子間隙（陰離子間隙（AG）Na+（140）HCO3 （24）AG=UAUC=Na+ (HCO3-+Cl-)=140-（104+24）=12波動范圍：波動范圍：122mmol/L。AG增高常見于固定酸增多的情況增高常見于固定酸增多的情況陰離子間隙指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值。Cl-（104）常用指標(biāo)小結(jié)常用指標(biāo)小結(jié) 1.區(qū)分酸堿中毒：區(qū)分酸堿中毒：pH2.反映代謝因素指標(biāo)：反映代謝因素指標(biāo)：SB，BB，BE，AG（區(qū)分代酸）（區(qū)分代酸）3.反映呼吸因

10、素指標(biāo)：反映呼吸因素指標(biāo)：PaCO2 、 AB與與 SB差值差值一一. .代謝性酸中毒代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)定義：代謝性酸中毒是指細胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失引起的pH下降，以血漿 HCO3- 原發(fā)性減少為特征。（一）（一） 原因與機制原因與機制1.1.腎臟排酸保堿功能障礙腎臟排酸保堿功能障礙腎衰竭：固定酸不能由尿排泄腎小管功能障礙：I型腎小管酸中毒：遠曲小管的泌H+功能障礙；型腎小管酸中毒：HCO3-在近曲小管重吸收減少應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑：H2CO3生成減少，泌H+和重吸收HCO3-減少第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂2.HCO3-直接丟失過多直接丟失過多

11、嚴(yán)重腹瀉、腸道引流等可引起NaHCO3大量丟失；大面積燒傷血漿滲出也伴有HCO3-丟失。3.代謝功能障礙代謝功能障礙1）乳酸酸中毒缺氧或組織低灌流使無氧酵解增強，乳酸增加2）酮癥酸中毒體內(nèi)脂肪被大量動員，多發(fā)于糖尿病、嚴(yán)重饑餓等4.4.其他原因其他原因外源性固定酸攝入過多，HCO3-緩沖消耗高K+血癥：K+與細胞內(nèi)H+交換，引起細胞外H+增加，導(dǎo)致代謝性酸中毒血液稀釋，使HCO3-濃度下降（二）分類分類Na+AGAG正常1.AG增高型代謝性酸中毒2.AG正常型代謝性酸中毒Na+Na+HCO3 HCO3 特點：AG增高血氯正常特點：AG正常血氯升高（三）機體的代償調(diào)節(jié)（三）機體的代償調(diào)節(jié)1. 血

12、液的緩沖及細胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用血液的緩沖及細胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用2. 肺的代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用3. 腎的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用H2O（四）（四） 對機體的影響對機體的影響 1.1.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)（1 1）室性心律失常）室性心律失常代酸代酸高鉀血癥高鉀血癥心律失常心律失常（2 2）心肌收縮力降低）心肌收縮力降低pH7.2H+影響影響CaCa+ +內(nèi)流，影響心內(nèi)流，影響心肌細胞肌漿網(wǎng)釋放肌細胞肌漿網(wǎng)釋放CaCa+ +心肌收縮力心肌收縮力抑制興奮抑制興奮- -收縮耦聯(lián)收縮耦聯(lián)pH7.1, pH16mmol/L，HCO3 -一般也升高，Cl-明顯降低。2.

13、呼吸性堿中毒合并AG增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒特點：PaCO2降低，AG16mmol/L，HCO3 -可高可低，Cl-一般低于正常。 第五節(jié)第五節(jié) 分析判斷酸堿平衡紊亂的方法分析判斷酸堿平衡紊亂的方法及其病理生理基礎(chǔ)及其病理生理基礎(chǔ)1.pH:1.pH:結(jié)合病史判斷是酸中毒還是堿中結(jié)合病史判斷是酸中毒還是堿中毒毒2.2.根據(jù)病史和原發(fā)性紊亂判斷是代謝性根據(jù)病史和原發(fā)性紊亂判斷是代謝性還是呼吸性；還是呼吸性；3.3.根據(jù)代償情況判斷為單一性還是混合根據(jù)代償情況判斷為單一性還是混合性酸堿平衡紊亂：性酸堿平衡紊亂： pH堿中毒堿中毒酸中毒酸中毒正?；虼鷥斝突蚧旌闲驼；虼鷥斝突蚧旌闲秃魤A（呼堿（

14、 PaCO2 ）觀）觀HCO3代堿（代堿（ HCO3 ） 觀觀PaCO2呼酸（呼酸（PaCO2 ） 觀觀HCO3代酸（代酸（HCO3 ） 觀觀PaCO2（1）二者變化方向不一致，是混合型；（2）二者變化方向一致，觀測代償范圍，在代償范圍是單純型，否則是混合型（3）計算AG判斷代謝性酸中毒的類型及混合型酸堿平衡紊亂二、混合型酸堿平衡紊亂的判斷二、混合型酸堿平衡紊亂的判斷小小 結(jié)結(jié): : 根據(jù)下列提示回顧本章節(jié)重點難點內(nèi)容： 1酸堿平衡和酸堿平衡紊亂的概念及其調(diào)節(jié)機制。 2.血液pH值， PaCO2， SB和AB， BE， AG等指標(biāo)的含義、正常值和病理情況下的變化及其意義。 3.單純性酸堿平衡紊亂原因和機制。 課堂練習(xí)1.糖尿病患者伴有劇烈嘔吐可引起A 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒B 代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒C 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒D呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒E 代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒E課堂練習(xí)2.AG增高型