1、肺HRCT病變類型與鑒別全冠民 M.D.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院放射科v肺HRCT正常表現(xiàn)結(jié)節(jié)(nodule)線狀影(linear abnormalities)磨玻璃密度(ground-glass opacity,GGO)實變(consolidation)主要內(nèi)容 1肺HRCT正常表現(xiàn)(pulmonary anatomy:HRCT)肺間質(zhì)纖維組織網(wǎng)絡(luò)支氣管血管周圍間質(zhì)小葉中心間質(zhì)小葉內(nèi)間質(zhì)小葉間間質(zhì)胸膜下間質(zhì)次級肺小葉概況Miller命名肺最小結(jié)構(gòu)單位初級肺小葉的概念多面形，1-2.5cm3-24個腺泡小葉間隔(interlobular septa)小葉間隔(0.1mm)屬周圍間質(zhì)肺周邊部易顯示活

2、體難以顯示小葉間隔靜脈(0.5mm)提示小葉間隔部位小葉中心與小葉核(lobular core)小葉核小葉內(nèi)肺動脈可見小葉內(nèi)細支氣管不能顯示HRCT分辨力為0.15mm終末細支氣管0.1mm厚、肺泡管0.05mm厚肺腺泡(pulmonary acinus)肺腺泡HRCT不能顯示大?。?-10mm小葉內(nèi)供應(yīng)腺泡的肺動脈分支及初級細支氣管0.5mm肺皮質(zhì)與髓質(zhì)肺髓質(zhì)(medullary lung)次級肺小葉較小而不規(guī)則小葉間隔薄、不清楚血管與細支氣管較大肺密度增高性病變(increased lung opacity)結(jié)節(jié)(nodules)次級肺小葉中心，距臟層胸膜面510mm伴樹芽征(tree i

3、n bud):伴細支氣管炎的細菌性肺炎典型與非典型分支桿菌感染吸入性肺炎支氣管肺過敏性曲菌病(ABPA)囊性纖維化泛細支氣管炎支氣管內(nèi)腫瘤(肺泡癌)小葉中心結(jié)節(jié)(centrilobular nodules)小葉中心支氣管內(nèi)充滿粘液、膿液、其他液體多見于感染性病變伴支氣管擴張及周圍炎癥病變的支氣管呈Y或V形樹芽征(tree in bud)不伴樹芽征:所有產(chǎn)生小葉中心結(jié)節(jié)的病變過敏性肺炎COP塵肺Langerhans細胞肉芽腫肺水腫及肺循環(huán)高壓血管炎小葉中心結(jié)節(jié)(centrilobular nodules)淋巴管：臟層胸膜、小葉間隔、肺靜脈及支氣管血管束病變：結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、淋巴增生性疾病、

4、淀粉樣變、濾泡性細支氣管炎、LIP影像：貼近肋及葉間胸膜也可位于小葉中心，但主要不在此處淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)(perilymphatic nodules)均勻分布：小葉中心、小葉間隔下及胸膜下病變：血行轉(zhuǎn)移瘤、粟粒性結(jié)核、粟粒性真菌感染、播散性病毒感染、矽肺與煤工塵肺、Langerhans組織細胞病隨機分布結(jié)節(jié)(random nodules)線狀影(linear abnormalities)線狀影(linear abnormalities)BOOP小葉間隔增厚(interlobular septal thickening)線狀或網(wǎng)狀，無逐漸變細，25cm與胸膜垂直及接觸肺不張、纖維化、石棉肺缺乏

5、特異性肺實質(zhì)索帶(parenchymal bands)胸膜下線(subpleural lines)與胸膜面平行10mm的彎曲線狀影原因：肺不張、纖維化、炎癥、石棉肺不規(guī)則線狀影(irregular linear opacities)不能歸入上述線狀影者，13mm原因：肺多種纖維化病變網(wǎng)狀影(reticular abnormalities)以不同角度相互交叉的線狀影小葉內(nèi)間隔增厚最常見伴牽引性支氣管擴張UIP，結(jié)締組織病，其他間質(zhì)性肺炎、肺部感染性病變、肺水腫、癌性淋巴管炎磨玻璃密度(ground-glass opacities,GGO)磨玻璃密度(ground-glass opacities,

6、GGO)含鐵血黃素沉著局限性磨玻璃密度(focal ground-glass opacities)腫瘤及腫瘤前期病變炎癥-纖維化出血支氣管肺泡癌 腺癌局限性GGO-腫瘤局限性GGO-炎癥嗜酸性肺炎局限性GGO-出血肺內(nèi)子宮內(nèi)膜異位肺實變(consolidation)周圍肺實變(peripheral and subpleural consolidation)COP慢性嗜酸性肺炎不典型肺水腫Churg-Strauss 綜合征藥物反應(yīng)肺挫傷及梗死結(jié)節(jié)病肺實變(consolidation)肺泡癌主要內(nèi)容 2支氣管擴張(bronchiectasis)支氣管增寬(bronchial dilation)粘液

7、嵌塞(mucoid impaction)肺氣腫(emphsema)蜂窩肺(honeycomb lung)馬賽克灌注(mosaic perfusion)肺囊狀病變(cystic lung diseases)肺HRCT正常表現(xiàn)(pulmonary anatomy:HRCT)肺間質(zhì)肺動脈與支氣管肺小葉肺腺泡，肺實質(zhì)肺皮質(zhì)與髓質(zhì)胸膜下肺間質(zhì)支氣管與肺動脈互相伴行，大致相等管壁約為管徑的1/6-1/102mm以下及胸膜下2cm不顯示次級肺小葉結(jié)構(gòu)HRCT可顯示最小厚度0.3-0.5mm最重要的結(jié)構(gòu)小葉間隔小葉中心與小葉核小葉實質(zhì)與腺泡小葉中心與小葉核(lobular core)小葉核肺動脈、細支氣管不均

8、勻二分支型次級肺小葉的肺動脈及細支氣管管徑1mm，小葉間者0.3-0.5mm小葉實質(zhì)(lobular parenchyma)小葉實質(zhì)小葉間隔之間的功能性肺實質(zhì)內(nèi)容：肺泡及伴行的毛細血管、肺動靜脈及小氣道分支小葉內(nèi)間質(zhì)（中心、周圍及間隔）肺皮質(zhì)與髓質(zhì)肺皮質(zhì)(cortical lung)3-4排發(fā)育良好的次級肺小葉，較均勻肺周邊3-4cm較中心肺小葉發(fā)育好細支氣管及肺血管分枝相對較小胸膜下肺間質(zhì)與胸膜面胸膜下間質(zhì)(subpleural interstitum)屬于周圍肺間質(zhì)(Weibel)構(gòu)成：臟層胸膜細胞彈性纖維結(jié)締組織內(nèi)含小血管、淋巴管其異常易于在肋胸膜面及葉間裂處顯示結(jié)節(jié)(nodule)線狀

9、影(linear abnormalities)網(wǎng)狀影(reticular abnormalities)磨玻璃密度(ground-glass opacity,GGO)實變(consolidation)密度增高性病變邊界清楚、圓形/類圓形密度增高，230mm小結(jié)節(jié)(small nodule):1cm 微結(jié)節(jié)(micronodule):3或7mm分布：細支氣管為中心、血管為中心、淋巴管為中心、隨機分布小葉中心結(jié)節(jié)、淋巴管為中心結(jié)節(jié)、隨機分布結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié):小而邊界清楚(塵肺、組織細胞病)結(jié)節(jié)(nodule)小葉中心結(jié)節(jié)(centrilobular nodules)樹芽征(tree in bud) TB

10、 過敏性曲菌病 PB 播散性念珠菌病 支氣管肺泡癌小葉中心結(jié)節(jié).不伴樹芽征塵肺 癌性淋巴管炎淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)(perilymphatic nodules)隨機分布結(jié)節(jié)(random nodules)粟粒性結(jié)核小葉間隔增厚肺實質(zhì)索帶胸膜下線不規(guī)則線狀影網(wǎng)狀影線狀影(linear abnormalities)正常0.1mm，縱隔胸膜面鄰近可見數(shù)個原因：靜脈擴張、淋巴管浸潤、間質(zhì)細胞及液體浸潤、纖維化光滑：肺水腫、肺泡蛋白沉著，癌性淋巴管炎、出血、淋巴增生疾病、感染、淀粉樣變結(jié)節(jié)狀：癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、LIP、淀粉樣變、淋巴增生疾病不規(guī)則：慢性過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、塵肺、石棉肺、UIP 價值有限小

11、葉間隔增厚(interlobular septal thickening)小葉間隔增厚(interlobular septal thickening)淀粉樣變肺實質(zhì)索帶(parenchymal bands)UIP胸膜下線(subpleural lines)硬皮病不規(guī)則線狀影(irregular linear opacities)肺泡微石癥網(wǎng)狀影(reticular abnormalities)UIP-IPF磨玻璃密度(ground-glass opacities,GGO)暈狀密度增高、肺血管未被掩蓋反映HRCT不能顯示病變的部分容積效應(yīng)單純間質(zhì)病變、單純肺泡病變，或二者間質(zhì)病變?yōu)橹?4、肺泡為

12、主14、兩者均有32(Leung等，1993)右上葉腺癌，左下葉不典型腺瘤性增生左側(cè)局限性GGO-腫瘤局限性肺泡內(nèi)炎細胞浸潤及小葉間隔增厚局限性GGO-炎癥局限性GGO-炎癥BOOP局限性GGO-出血肺損傷穿刺術(shù)后肺實變(consolidation)密度增高、掩蓋肺血管代表氣腔為液體或細胞充填周圍性或胸膜下者特異性較好肺實變(consolidation)肺炎肺肺HRCT 病變類型與鑒別診斷病變類型與鑒別診斷.2河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 全冠民 支氣管增寬支氣管增寬 四種類型四種類型 氣體潴留氣體潴留支氣管擴張 粘液嵌塞 肺氣腫蜂窩肺 馬賽克灌注內(nèi)容內(nèi)容肺密度減低性病變與病變分布類型 肺囊狀病變支氣

13、管擴張支氣管擴張(bronchioectasis)定義：局部支氣管不可逆性增寬定義：局部支氣管不可逆性增寬原因：先天性、慢性感染、支氣管原因：先天性、慢性感染、支氣管狹窄與堵塞狹窄與堵塞柱狀柱狀(cylindrical)支擴支擴：壁增厚，直：壁增厚，直達肺周邊，軌道征與戒指征達肺周邊，軌道征與戒指征永久不可逆的含軟骨支氣管永久不可逆的含軟骨支氣管(2-3mm)的擴張的擴張(第第4級支氣管級支氣管)病因病因多不明，多不明，12cm=肺大泡肺大泡肺氣腫肺氣腫(emohysema)肺氣腫肺氣腫(emohysema)混合型：間隔旁混合型：間隔旁+小葉中心小葉中心瘢痕旁型瘢痕旁型肺瘢痕周圍氣腔擴大與結(jié)構(gòu)

14、破壞肺瘢痕周圍氣腔擴大與結(jié)構(gòu)破壞肺結(jié)核、肺結(jié)核、IPF、塵肺等塵肺等常并存周圍氣道擴張常并存周圍氣道擴張鑒別：蜂窩鑒別：蜂窩(大小、分層、部位、結(jié)構(gòu)大小、分層、部位、結(jié)構(gòu))肺氣腫肺氣腫(emohysema)肺氣腫肺氣腫(emohysema)蜂窩肺蜂窩肺(honeycombing)HRCT:數(shù)數(shù)mm數(shù)數(shù)cm，肺周邊與胸膜下為，肺周邊與胸膜下為主，數(shù)層，壁清楚主，數(shù)層，壁清楚(13mm)原因：原因：PF所致的肺泡破裂及細支氣管擴所致的肺泡破裂及細支氣管擴張張與肺大泡與肺大泡(上肺多、呼氣相不減小上肺多、呼氣相不減小)不同不同疾?。焊鞣N原因的纖維化疾?。焊鞣N原因的纖維化蜂窩肺蜂窩肺(honeycom

15、bing)馬賽克灌注馬賽克灌注(mosaic perfusion)Or mosaic oligemia原因：局部氣體或血液灌注不均勻，原因：局部氣體或血液灌注不均勻，通氣不良通氣不良反射性血管收縮反射性血管收縮范圍：小葉范圍：小葉全肺全肺疾?。杭膊。築O，其他伴小氣道阻塞的，其他伴小氣道阻塞的病變?nèi)缒倚岳w維化、支擴，大的支病變?nèi)缒倚岳w維化、支擴，大的支氣管阻塞氣管阻塞,PE鑒別：鑒別：GGO、氣體潴留、氣體潴留馬賽克灌注馬賽克灌注(mosaic perfusion)也可見于肺血管疾病如也可見于肺血管疾病如PEHRCT：局部密度：局部密度 、血管、血管 ，呼氣相更著，近側(cè)肺動脈呼氣相更著，近側(cè)肺

16、動脈 呼氣相呼氣相CT上密度差異增大上密度差異增大馬賽克灌注馬賽克灌注(mosaic perfusion)PE馬賽克灌注馬賽克灌注(mosaic perfusion) 肺囊腫肺囊腫 肺大泡與肺氣囊肺大泡與肺氣囊 空洞化結(jié)節(jié)空洞化結(jié)節(jié)有囊壁有囊壁類似肺大泡，氣腔異常擴大類似肺大泡，氣腔異常擴大破壞性病變，厚壁或不規(guī)則壁破壞性病變，厚壁或不規(guī)則壁肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)肺囊腫肺囊腫(lung cysts)HRCT:薄壁，薄壁，3mm，境界清楚，圓形境界清楚，圓形含氣腔含氣腔壁薄，為纖維或上皮壁薄，為纖維或上皮LAM與組織細胞病與組織細胞病X：一般不伴隨其一般不

17、伴隨其他改變，鄰近肺區(qū)正常他改變，鄰近肺區(qū)正常組織細胞病組織細胞病X囊形態(tài)奇特、囊形態(tài)奇特、LAM囊更囊更圓圓肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)LAM肺大泡肺大泡(bullae)定義：邊緣清楚的肺氣腫區(qū)，定義：邊緣清楚的肺氣腫區(qū)， 1cm(28cm)，壁壁1mm常合并間隔旁型肺氣腫常合并間隔旁型肺氣腫“大泡型肺氣腫大泡型肺氣腫”部位：胸膜下最常見部位：胸膜下最常見Bleb：臟層胸膜下含氣腔臟層胸膜下含氣腔肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cyst

18、ic lesions)肺氣囊肺氣囊(pneumatocele)定義：常見于肺炎的薄壁含氣腔定義：常見于肺炎的薄壁含氣腔HRCT：類似肺大泡或肺囊腫類似肺大泡或肺囊腫疾?。杭毙苑窝祝ㄊ戏捂咦酉x疾病：急性肺炎（卡氏肺孢子蟲肺炎、鏈球菌肺炎）肺炎、鏈球菌肺炎）肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)肺吸蟲肺吸蟲肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)空洞化結(jié)節(jié)空洞化結(jié)節(jié)(cavity nodules)HRCT:壁厚、不規(guī)則壁厚、不規(guī)則疾?。杭膊。篢B、組織細胞病組織細胞病X、真真菌感染、結(jié)節(jié)病，類風濕肺、化菌感染、結(jié)節(jié)病，類風濕肺、化膿性肺栓塞、肺炎、轉(zhuǎn)

19、移瘤、膿性肺栓塞、肺炎、轉(zhuǎn)移瘤、Wegener肉芽腫，等肉芽腫，等肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)Langerhans granuloma肺囊狀病變肺囊狀病變(lung cystic lesions)肺密度減低性病變肺密度減低性病變病變分布病變分布(distribution of lesions)根據(jù)大體與微細結(jié)構(gòu)特點，可將根據(jù)大體與微細結(jié)構(gòu)特點，可將病變按其主要分布特點進行分類病變按其主要分布特點進行分類不同的病變有一定的分布特征不同的病變有一定的分布特征了解次級小葉結(jié)構(gòu)是判斷病變與了解次級小葉結(jié)構(gòu)是判斷病變與小葉內(nèi)分布的重要依據(jù)小葉內(nèi)分布的重要依據(jù)中央與周邊中

20、央與周邊與小葉中心關(guān)系與小葉中心關(guān)系上肺與下肺上肺與下肺背側(cè)與腹側(cè)背側(cè)與腹側(cè)彌漫分布彌漫分布單側(cè)與雙側(cè)單側(cè)與雙側(cè)病變分布病變分布(distribution of lesions)中心與周圍分布中心與周圍分布中心分布中心分布：肺門周圍、支氣管或支氣管血肺門周圍、支氣管或支氣管血管束為中心管束為中心疾病疾病(Grenier)：結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病(16%)、矽肺矽肺(31%)、淋巴道癌轉(zhuǎn)移、淋巴道癌轉(zhuǎn)移(8%)、大氣道病變（支氣管擴張、囊性大氣道病變（支氣管擴張、囊性纖維化、支氣管肺曲菌?。├w維化、支氣管肺曲菌病）中心與周圍分布中心與周圍分布Sacroidosis中心與周圍分布中心與周圍分布周邊分布周邊分

21、布：分布特點：皮質(zhì)部、肺周圍、胸膜下分布特點：皮質(zhì)部、肺周圍、胸膜下疾?。菏人嵝约毎窝住⑹薹巍⒓膊。菏人嵝约毎窝住⑹薹?、IPF、硬皮病、類風濕肺病、其他原因間質(zhì)性肺硬皮病、類風濕肺病、其他原因間質(zhì)性肺炎，炎，BOOP、OB、DIP、過敏性肺炎、結(jié)過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性節(jié)病、淀粉樣變性中心與周圍分布中心與周圍分布IPFHypersensitivity pneumonitis上肺與下肺分布上肺與下肺分布上肺為主的病變上肺為主的病變結(jié)節(jié)病、組織細胞病結(jié)節(jié)病、組織細胞病X、塵肺、塵肺、小葉中心性肺氣腫、滑石肺、小葉中心性肺氣腫、滑石肺、TB 、呼吸性細支氣管炎呼吸性細支氣管炎上肺與下肺

22、分布上肺與下肺分布TB上肺與下肺分布上肺與下肺分布下肺（肺底）為主：下肺（肺底）為主：淋巴道癌轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、淋巴道癌轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、IPF、膠原血管病、石棉肺、過敏性肺膠原血管病、石棉肺、過敏性肺炎、脂質(zhì)肺炎，等炎、脂質(zhì)肺炎，等上肺與下肺分布上肺與下肺分布干燥綜合征肺背側(cè)分布為主肺背側(cè)分布為主背側(cè)病變?yōu)橹鳎罕硞?cè)病變?yōu)橹鳎盒璩鈮嫹e效應(yīng)需除外墜積效應(yīng)疾?。菏薹?、硬皮病、矽肺、疾病：石棉肺、硬皮病、矽肺、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、肺水腫、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、肺水腫、IPF、UIPPulmonary edema肺背側(cè)分布為主肺背側(cè)分布為主病變的單側(cè)與雙側(cè)病變的單側(cè)與雙側(cè)單側(cè)為主的病變：單側(cè)為主的病變：

23、淋巴道癌轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、淋巴道癌轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、矽肺、矽肺、PF、組織細胞病組織細胞病X、過敏性肺炎、其他肺炎、支過敏性肺炎、其他肺炎、支氣管擴張氣管擴張病變的單側(cè)與雙側(cè)病變的單側(cè)與雙側(cè)lymphoma彌漫性病變彌漫性病變病變：病變：淋巴道癌轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、矽淋巴道癌轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、矽肺、過敏性肺炎、淋巴管肌瘤肺、過敏性肺炎、淋巴管肌瘤病、組織細胞病病、組織細胞病X，等等彌漫性病變彌漫性病變肺泡蛋白沉著癥病變與小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系要點：要點：病變與小葉核、氣道及小葉間隔的相對位置全小葉全小葉周邊周邊中心中心細支氣細支氣管及周管及周圍圍淋巴管淋巴管及周圍及周圍血管束及血管束及周圍周圍病變與

24、肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系小葉中心密度增高小葉中心密度增高間質(zhì)增厚、細支氣管擴張等，見間質(zhì)增厚、細支氣管擴張等，見于細支氣管、血管、淋巴管病變于細支氣管、血管、淋巴管病變病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系小葉中心密度減低小葉中心密度減低小葉中心細支氣管擴張：小葉中心細支氣管擴張：PB、囊性纖維化、支氣管擴張、組織囊性纖維化、支氣管擴張、組織細胞病細胞病X小葉中心肺氣腫：小葉中心分小葉中心肺氣腫：小葉中心分布斑片狀低密度布斑片狀低密度病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系小葉周邊或間隔旁型分布小葉周邊或間隔旁型分布淋巴道癌轉(zhuǎn)移、淋巴瘤