1、1膀胱全切回腸代膀胱術2膀胱全切除術分類 單純性膀胱切除術 單純性膀胱切除術是將整個膀胱切除而不切除周圍的組織和器官。對性功能正常、無前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存術后性功能及生育能力，否則應將前列腺和精囊腺同時切除。 在女性患者中，單純膀胱切除時不需將陰道前壁和尿道外口切除，但在間質性膀胱炎患者，為完全緩解術后癥狀，應同時切除陰道前壁和尿道外口。 根治性膀胱切除術 根治性膀胱切除術不僅要切除整個膀胱，還包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前13，同時也需做盆腔淋巴結清除術。膀胱全切除后，應選擇適當的尿流改道術式，如回腸膀胱術、可控膀胱術，

2、或者進行腸道代膀胱術如結腸新膀胱術、回腸新膀胱術等。術前準備與單純性膀胱切除術相同。 3單純性膀胱切除術適應癥手術局限于良性疾患，手術指證包括： 膀胱積膿； 因放射性膀胱炎、結核、血吸蟲、環(huán)磷酰胺性膀胱 炎以及間質性膀胱炎引起的嚴重攣縮膀胱； 由于放射性膀胱炎或環(huán)磷酰胺性膀胱炎引起的難以控制的膀胱出血； 神經原性膀胱行尿流改道術后，曠置的膀胱發(fā)生感染及積膿； 嚴重且復雜的、經多次手術治療無效的膀胱瘺、尿失禁患者。此外，對于已有遠處轉移的膀胱癌患者，為緩解膀胱腫瘤局部浸潤或出血癥狀，可行單純膀胱切除術。 4術前準備充分術前準備對術中及術后并發(fā)癥的預防有積極意義。心血管系統(tǒng)及肝腎功能檢查、胸片、排

3、泄性尿路造影；改善患者一般情況，如存在水、電解質平衡失調或嚴重貧血等，應先糾正，必要時輸血；術前3天口服抗菌藥物準備腸道，術前2天進半流質飲食，術前1天進流質飲食，并從靜脈補充營養(yǎng)；術前1晚及手術前行清潔灌腸，女性患者需消毒陰道；手術野皮膚清潔、消毒，留置尿管持續(xù)引流尿液。5單純性膀胱切除術手術步驟1患者取平臥位，軀干向下傾斜1015度。做下腹正中切口，進入腹腔后，于右側髂血管分權處切開后腹膜，游離輸尿管，并于靠近膀胱處將其切斷，結扎遠端，近端插人已剪側孔的8號導尿管，引流腎盂尿液。推開膀胱前上方的腹膜 分離右側輸尿管6顯露左側輸尿管及膀胱 切斷輸尿管 單純性膀胱切除術手術步驟7 2游離膀胱，

4、先在膀胱頂部中線切開盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱頂部、后壁分離，直達膀胱底部。已行尿流改道者，應在腹膜外游離膀胱，以減少術后腸粘連。 3保留前列腺及精囊者，在膀胱側壁游離出輸精管，將其保留，然后在膀胱后壁與精囊腺之間、輸精管壺腹部的前面進行分離，達膀胱頸部。 4用示指和拇指夾持右側膀胱后側韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織。單純性膀胱切除術手術步驟8單純性膀胱切除術手術步驟分離膀胱至前列腺頂部 切斷恥骨前列腺韌帶 切斷、上翻尿道9單純性膀胱切除術手術步驟 5兩把大彎鉗盡可能靠近膀胱壁鉗夾、切斷膀胱后側韌帶，用10號絲線8字形貫穿縫扎。向下分離至膀胱頸部。同法處理左側膀胱后側

5、韌帶。 6將膀胱頸周圍游離后，于膀胱頸上方用大彎鉗鉗夾，于鉗的遠端用電刀將膀胱切除。止血完善后，用可吸收縫線縫合閉鎖膀胱頸斷端。 7在女性患者，分離平面應在膀胱與子宮、陰道前穹隆間進行。注意避免損傷子宮動脈。分離至尿道時，拔除氣囊導尿管，鉗夾、切斷尿道。間質性膀胱炎的患者在施行單純膀胱切除時，應將全尿道和尿道外口切除。10切斷、縫扎前列腺側韌帶單純性膀胱切除術手術步驟整塊切除膀胱后11根治性膀胱切除術適應癥1浸潤性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情況者腫瘤直徑大于3cm；多發(fā)病灶；伴有輸尿管梗阻；前列腺受累；腫瘤位于三角區(qū)、膀胱頸或膀胱基底部。 2多發(fā)乳頭狀瘤(T1及T2) 反復淺表性膀胱癌

6、伴嚴重黏膜病變；廣泛的原位癌；很快復發(fā)并進展迅速的低分化腫瘤。 123放療后腫瘤復發(fā)或腫瘤殘留。 4同時行尿道切除的指證 腫瘤侵及膀胱三角區(qū)、膀胱頸或已侵犯前列腺部尿道者；術中冰凍切片證實尿道切緣或前列腺部尿道有原位癌者；多發(fā)性膀胱腫瘤、腫瘤細胞分化不良或有原位癌者；同時合并有腎盂或輸尿管上皮性腫瘤者。根治性膀胱切除術適應癥13 男性根治性膀胱切除術(1)切口 下腹正中切口，從恥骨聯(lián)合向上并從造瘺口的對側繞過臍部，直至臍上23cm。(2)探查腹腔 進入腹腔后，探查膀胱周圍、盆腔淋巴結及腹腔臟器有無受腫瘤侵犯。如無遠處轉移則繼續(xù)手術，用自動拉鉤牽開腹壁切口，將腸道及大網膜推向上腹部，并以紗布墊保

7、護，顯露盆腔器官。(3)分離輸尿管 在髂血管分權處切開后腹膜，切口向盆腔延長，鈍性分離輸尿管，于靠近膀胱壁處將其切斷，遠端7號絲線結扎，近端插入8號導尿管暫時引流尿液，以同樣方法處理左側輸尿管。將左側輸尿管經骶胛前、乙狀結腸系膜后的通道移至右側。(4)清除盆腔淋巴結 雙側輸尿管游離后可進行盆腔淋巴結清掃術，清掃范圍起自髂總血管分杈直至股管開口，包括髂外動脈外側，髂外靜脈周圍，髂內血管周圍及閉孔神經周圍的淋巴結及結締組織。根治性膀胱切除術手術步驟14 男性根治性膀胱切除術(5)游離膀胱頂部 于膀胱頂部中線切開盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，直達膀胱底部。如膀胱頂部深肌層被腫瘤侵

8、犯，則切除其附近覆蓋的腹膜。(6)于膀胱側壁游離輸精管，鉗夾、切斷后，沿其遠端向精囊方向分離，直至精囊頸部及輸精管壺腹部。同樣方法處理對側，于精囊后平面分離至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。(7)分離膀胱、前列腺與直腸間的間隙將膀胱向前方牽引，顯露精囊三角，于精囊遠側、前列腺基底部后方用鉗提起denonvillier筋膜后層并切開，在該筋膜前后層間的腔隙內緊貼前列腺鈍性分離至前列腺尖部，將前列腺與直腸分開。若局部粘連未能進入此腔隙，則先進行步驟8，然后于側方緊貼前列腺向后、向內分離，即可進入兩層筋膜間的平面。根治性膀胱切除術手術步驟15 男性根治性膀胱切除術(8)分離膀胱前列

9、腺側韌帶 用拇指和示指夾持膀胱后側韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織，用兩個大彎鉗鉗夾、切斷并縫扎后側韌帶，達精囊頂部。于前列腺的前側方切開盆內筋膜，并將denonvillier筋膜后層剪開，此時海綿體神經血管束可鈍性向外側推離前列腺。緊貼精囊和前列腺分別鉗夾、切斷及縫扎精囊門的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同樣方法處理另一側。 (9)恥骨前列腺韌帶及恥骨后靜脈叢的處理將膀胱頸向下壓，顯露恥骨前列腺韌帶，分離結扎走行于兩韌帶之間的陰莖背深靜脈淺表支，盡量貼近恥骨聯(lián)合剪斷此韌帶。注意勿傷及韌帶下方的靜脈叢血管，如欲行原位腸道代膀胱，用直角鉗從尿道表面與背側靜脈之間穿過，縫扎血管，尿道膜部即可游離

10、。如無需保留尿道，則可離斷恥骨前列腺韌帶后，拔除尿管，將尿道殘端及其周圍的靜脈一并用鉻制腸線縫扎，膀胱、前列腺、精囊即整塊切除。此步驟是減少手術出血的關鍵之一。根治性膀胱切除術手術步驟16通過denonvillier筋膜將前列腺與直腸分開根治性膀胱切除術手術步驟17 女性根治性膀胱全切除術 (1)膀胱截石位，做下腹正中切口進入腹腔，在骨盆沿切開后腹膜，達卵巢漏斗韌帶，分離、切斷及結扎卵巢血管，將腹膜切口向圓韌帶方向延長，結扎并切斷圓韌帶。(2)完成盆淋巴清除術后，將子宮提起以增加顯露。認清膀胱上動脈及其后方橫跨輸尿管的子宮動脈，將這兩條動脈及其他髂內動脈前組的分支鉗夾、切斷及結扎。若分離有困難

11、，可于臀上分支的遠側結扎、切斷髂內動脈。(3)于靠近主韌帶處切斷輸尿管，結扎遠端，將8號導尿管的遠端插入腎盂，留做支架引流之用，同法處理對側。(4)將兩側的闊韌帶、輸卯管和卵巢拉向中線，互相結扎在一起，用子宮頸鉗鉗住子宮底，供牽引之用。于闊韌帶基底部切開腹膜，切口橫過子宮直腸上方。根治性膀胱切除術手術步驟18 女性根治性膀胱全切除術(5)用手指于子宮頸后方做鈍性分離，將子宮頸及陰道上部與直腸分開。 (6)分離闊韌帶及主韌帶，靠近盆壁將其鉗夾、切斷，用10號絲線做貫穿結扎，直達陰道與直腸交界處的后穹隆。 (7)切開覆蓋膀胱頂的腹膜，切斷膀胱韌帶，將膀胱與周圍組織分離。(8)助手用持紗布球的卵圓鉗

12、從陰道插至后穹隆，并向頭側抬高，將陰道壁頂起，分離陰道側壁與直腸交界處的上緣，顯露位于陰道左側的膀胱外側韌帶。鉗夾、切斷及結扎該韌帶，直達盆腔深部、盆內筋膜壁層和臟層及反折處。根治性膀胱切除術手術步驟19 女性根治性膀胱全切除術(9)沿壁層、臟層交界處切開盆筋膜，顯露遠側段的陰道壁。用持紗布球的卵圓鉗在后穹隆頂起陰道壁，于與直腸交界的上方切開陰道壁，去除持紗布鉗，術者用中指及示指夾持陰道壁，用手掌握住子宮及膀胱并向上提起，以便將陰道切口間側壁延長，直達陰道入口。陰道壁創(chuàng)緣靜脈竇出血較多，宜用3-0腸線縫合止血。(10)直視下切斷恥骨尿道韌帶，貼近恥骨縫扎靜脈叢，或將周圍筋膜縫合覆蓋出血點，亦可

13、達到止血目的。根治性膀胱切除術手術步驟20女性根治性膀胱全切除術(11)取會陰途徑環(huán)繞陰道口前緣切開，切口與陰道側壁切口相會合，將標本從盆底分離，經腹部取出。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，并浸泡抗癌藥液。 需保存性功能的患者，宜盡可能縮小陰道壁切除范圍，必要時將部分陰道壁從直腸前壁分離，用3-0鉻制腸線將陰道壁縱行縫合。腫瘤浸潤膀胱三角區(qū)或尿道，須廣泛切除陰道前壁者，則將陰道后壁向前反折，與陰道口前側緣縫合，并將兩側壁靠攏縫合，形成短腔陰道。從陰道插入多孔橡皮引流管做盆腔負壓引流。(12)腹部手術組做尿流改道，并分離帶蒂大網膜覆蓋盆底創(chuàng)面。縫合腹部切口。 根治性膀胱切除術手術步驟21上提子宮及膀胱，將陰

14、道切口間側壁延長。根治性膀胱切除術手術步驟22縫合陰道壁創(chuàng)緣靜脈竇根治性膀胱切除術手術步驟23回腸代膀胱適應癥1.膀胱癌施行全膀胱切除術之前先行分流或在手術當時同時施行。2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手術后仍然有尿失禁。3.神經源性膀胱。有骶椎裂和腦膜膨出的兒童常需施行分流術（亦可通過間斷自我清潔導尿來解決）。4.以往手術失敗者。因前列腺切除術或輸尿管結腸吻合術后尿失禁者。5.姑息治療，不能手術的盆腔腫瘤而有嚴重尿頻、持續(xù)血尿和尿失禁和尿漏病人。6.其他罕見適應證。攣縮膀胱，因結核、間質性膀胱炎或放射后纖維化而發(fā)生的攣縮膀胱。24回腸代膀胱術式 Bricker 術式（回腸膀胱）。 K

15、ock 術式（可控性回腸膀胱）。 Ileal neobladder（原位回腸膀胱）。251.體位仰臥位，頭略向下傾。2.造瘺口部位的選擇造瘺口選在腹直肌隆起部，此部位可使病人終身滿意使用；確切部位應在病人麻醉后用美藍標明。一般選在右側，可先將尿袋緣扣在右下腹部，使上緣達臍水平，內緣達正中線。同時標明造瘺口中心和環(huán)形周。也要標記尿袋下緣的位置，使下腹橫切口位于其下緣之下 ?；啬c代膀胱Bricker 術式263.切口作下腹橫切口，起自一側髂前上棘止于另一側髂前上棘，凸面向下。注意該切口必須位于預定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷，并結扎腹壁下深動、靜脈，探查腹腔。切開回盲部和乙狀結腸外側和

16、下緣的腹膜，分離右側的回盲部和左側的乙狀結腸。回腸代膀胱Bricker 術式游離右側盲腸和回腸末段并游離左側乙狀結腸 274.切斷輸尿管透時腹膜往往可見右側輸尿管越過髂血管并在其內側進入盆腔。將輸尿管上的腹膜切開并將輸尿管分離，注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內側，凡來自腹主動脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷，以助分離，但其高處的血管支和平行支必須仔細保留。在骨盆邊緣之下34cm處切斷輸尿管，并將斷端結扎，短時間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴張而無損于腎臟，有利于以后的輸尿管吻合。將輸尿管上段分離到腹主動脈分叉處之上，并由該處后腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側，將乙狀結腸

17、向內推移，直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側那樣分離和切斷左輸尿管。將結腸向前提起，在腸系膜下動脈的分支后用手指分至后腹膜上的開孔處。最后將一直角鉗穿過該開孔，將游離的左輸尿管末端，帶到后腹膜的開孔處，與右輸尿管并列?；啬c代膀胱Bricker 術式28在骨盆緣以下34cm處切斷輸尿管 ，將兩輸尿管上端由后腹膜窗孔引出回腸代膀胱Bricker 術式295.游離回腸袢分流回腸袢應很快使尿液通過，并在很低的壓力下進入尿袋。分流腸管應該短、順蠕動和血運良好。回腸優(yōu)于結腸因為蠕動較活動而吸收能力、腔內壓力和容量較小。最終長度約為15cm，但開始可分出一較長腸段（2025cm），以便在造瘺時根據各方面張

18、力情況適當修短 。將末端回腸提起，通過照光了解血管走行 。在選定的兩處，將小腸在腸鉗之間切斷，完成回腸分流腸袢的游離。以端-端吻合術式恢復腸道的連續(xù)性。將腸系膜開孔大部縫合，但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過 ?；啬c代膀胱Bricker 術式30腸段的不同兩斷端需經不同的處理 ，用照明法研究血管的走行 回腸代膀胱Bricker 術式31回腸代膀胱Bricker 術式腸段的近端處需切斷后四根血管弓 腸系膜留出一窗孔，引出游離腸 326.輸尿管回腸吻合第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道，輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開孔之下45cm處切斷。切緣若發(fā)現(xiàn)有癌腫，則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外

19、切除一段輸尿管在輸尿管血管供應的對側將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細腸線向上連接其后緣。連續(xù)縫合修剪部的前緣，直到修剪部的兩前角 。將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對攏，務使沒有張力。用細腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。 回腸代膀胱Bricker 術式33將兩輸尿管斷端縱行切開修成壓舌板狀，縫合后緣，向輸尿管放支架后將前緣縫合 回腸代膀胱Bricker 術式34修剪腸段使之適當。將輸尿管吻合到腸段近端?；啬c代膀胱Bricker 術式357.形成造瘺口按預計的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直肌前鞘縱行切開，將腹直肌肌纖維順肌紋分裂，以兩手指由腹腔向造瘺口頂

20、出，在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開孔，使兩指可以自由通過。 由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗，輕輕夾住分流腸袢的遠端，經腹壁開口處拉出，至少拉出68cm，才夠翻出適當長度的造瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層，只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠端翻轉，作3針穿過切緣的皮下組織，分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合，保持其翻轉的狀態(tài)。此時造瘺口應凸出在皮膚表面2cm之上，并呈現(xiàn)健康的粉紅色?；啬c代膀胱Bricker 術式36切除一片皮膚 ，縱切腹直肌前鞘 ，分開腹直肌 回腸代膀胱Bricker 術式37皮膚窗孔應容二指 ，造口呈翻轉狀 回腸代膀胱Bricker 術

21、式381.體位仰臥，頭低位。2.切口與顯露腹壁造瘺口的部位選擇、腹部切口位置的選擇和輸尿管的分離均與回腸膀胱術相同。3.游離腸段進入腹膜腔后，找到回盲腸部，在距回盲部50cm處游離帶系膜咽腸段6070cm，遠端1215cm用于建立出口和抗水外溢的腸套疊乳頭瓣；近端1215cm用于輸尿管植入和建立抗返流的腸套疊乳頭瓣。4.切開腸腔先將中段40cm回腸對折或u形，用3-0號尼龍線連續(xù)縫合系膜對側緣漿肌層，使u形固定，緊靠縫線切開腸壁，近側端多切開3cm使回腸袋形成后兩個乳頭瓣不在一個平面上，用可吸收腸線連續(xù)縫合吻合口后壁全層 回腸代膀胱 Kock 術式39游離回腸段放置成u型，遠端向頭側，u型底向左 。腸系膜做一開口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此開口 。回腸代膀胱 Kock 術式405.形成乳頭瓣通過切開的腸腔，把未切開的兩端回腸拉入，分別形成5cm長的套疊，套疊的間隙及外緣分別用絲線縫合固定4排，建立近端抗返流，遠端抗外溢的腸套疊乳頭瓣，在近側和遠側端腸管近套疊段腸系膜上作一小口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此口，以防滑脫。6.植入輸尿管縫合關閉游離回腸段的近側端，并于此端和抗返流瓣基底之間將兩側輸尿管植入回腸，其內留置支架導管。7.形成回腸袋將切開的回腸袢外緣對折，用可吸收縫線作全層內翻連續(xù)縫合，形成吻合口前壁，并用3-0號尼龍線作漿肌層加