1、醫(yī)療保險(xiǎn)崗前培訓(xùn)醫(yī)療保險(xiǎn)崗前培訓(xùn)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦二一六二一六年年十二月十二月主講人：張立志主講人：張立志順應(yīng)形勢、積極應(yīng)對(duì)順應(yīng)形勢、積極應(yīng)對(duì)規(guī)范中求發(fā)展規(guī)范中求發(fā)展l一、醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷程及現(xiàn)狀一、醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷程及現(xiàn)狀l二、醫(yī)療保險(xiǎn)基本要求及規(guī)定二、醫(yī)療保險(xiǎn)基本要求及規(guī)定l三、臨床醫(yī)護(hù)人員需要特別注意的事項(xiàng)三、臨床醫(yī)護(hù)人員需要特別注意的事項(xiàng)一、醫(yī)療保險(xiǎn) 改革歷程及現(xiàn)狀 1994年以前 對(duì)原有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的改革 目標(biāo)：控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長 措施：引入醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制第一階段第一階段 1994年“兩江”試點(diǎn)建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn)江西九江、江蘇

2、鎮(zhèn)江 第二個(gè)階段第二個(gè)階段 1996年在全國50多個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn) 1999年全面推開第三個(gè)階段第三個(gè)階段第四個(gè)階段第四個(gè)階段 2004年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療第五個(gè)階段第五個(gè)階段 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并聯(lián)網(wǎng) 第六個(gè)階段（現(xiàn)階段）第六個(gè)階段（現(xiàn)階段）公務(wù)員公務(wù)員補(bǔ)助補(bǔ)助商業(yè)商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)充保險(xiǎn)特殊特殊人群人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充 主體 托底 多多層層次次醫(yī)醫(yī)療療保保障障體體系系二、醫(yī)療保險(xiǎn) 基本要求及規(guī)定住院登記流程l職工醫(yī)保：“城

3、鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)證”l居民醫(yī)保：“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡” 及“身份證”l主管醫(yī)師填寫住院證后，于病人住院48小時(shí)內(nèi)于住院處、醫(yī)保辦登記醫(yī)療保險(xiǎn)非統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)非統(tǒng)籌費(fèi)用l非統(tǒng)籌費(fèi)用（需病人自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用）非統(tǒng)籌費(fèi)用（需病人自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用）l全額自付項(xiàng)目：住院期間，季節(jié)費(fèi)、陪人費(fèi)、急全額自付項(xiàng)目：住院期間，季節(jié)費(fèi)、陪人費(fèi)、急救車費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、血液制品、自費(fèi)藥品等救車費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、血液制品、自費(fèi)藥品等l部分自付項(xiàng)目：乙類藥品、大型檢查、化驗(yàn)費(fèi)、部分自付項(xiàng)目：乙類藥品、大型檢查、化驗(yàn)費(fèi)、普通材料費(fèi)等普通材料費(fèi)等醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例l城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：去除非統(tǒng)籌費(fèi)用及起

4、付線去除非統(tǒng)籌費(fèi)用及起付線400400元后按在職職工元后按在職職工85%85%、退休職工、退休職工88%88%報(bào)報(bào)銷。銷。l城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：去除非統(tǒng)籌費(fèi)用及起付線去除非統(tǒng)籌費(fèi)用及起付線5 50000元后按元后按70%70%報(bào)銷。報(bào)銷。l城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大病救助：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大病救助：個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.21.2萬元以上，萬元以上，1010萬元以下的部分給予萬元以下的部分給予50%50%補(bǔ)償，補(bǔ)償，2020萬元以上的部分給予萬元以上的部分給予65%65%補(bǔ)償。每人每年最高補(bǔ)償。每人每年最高3030萬。萬。醫(yī)療保險(xiǎn)大額封頂線醫(yī)療保險(xiǎn)大額封頂線l城

5、鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：2525萬元萬元l城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：1212萬元萬元l因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通肇事、醫(yī)療事故、工傷、生育、計(jì)劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部自負(fù)，不予報(bào)銷。l城鎮(zhèn)居民：須患者家屬到患者社區(qū)城鎮(zhèn)居民：須患者家屬到患者社區(qū)/居委會(huì)居委會(huì)開開具參保居民外傷住院告知書。具參保居民外傷住院告知書。l醫(yī)療保險(xiǎn)：須患者家屬到患者單位醫(yī)療保險(xiǎn)：須患者家屬到患者單位/社區(qū)開具社區(qū)開具參保職工外傷住院告知書。參保職工外傷住院告知書。出院帶藥的規(guī)定l新農(nóng)合：急性病最多7天藥量，慢性病最多15天藥量l醫(yī)療保險(xiǎn)：急性病最多7天藥量，慢性病28天藥量l只

6、能帶口服藥且不得超過五種l不得帶與本次住院疾病無關(guān)的藥三、臨床醫(yī)護(hù)人員需要 特別注意的事項(xiàng)合理檢查、合理用藥、合理治療l自費(fèi)項(xiàng)目：自費(fèi)項(xiàng)目：全額自費(fèi)的藥品、檢查、護(hù)理收費(fèi)等必須經(jīng)患者或家屬在自費(fèi)項(xiàng)目告知書中簽字同意后使用。l急救搶救用藥：急救搶救用藥：急救搶救期間使用的血液制品及自費(fèi)藥品，于病人出院時(shí)，填寫急救、搶救藥品及自費(fèi)項(xiàng)目審批表及病歷原件后上報(bào)市勞動(dòng)局醫(yī)保處審批后報(bào)銷l出院帶藥：出院帶藥：禁止開搭車藥、大處方及與醫(yī)療保險(xiǎn)患者本次住院治療疾病無關(guān)或關(guān)系不密切的藥品不能觸及的底線不能觸及的底線冒名住院冒名住院掛床住院掛床住院變通錄入變通錄入套取套取合理檢查合理檢查合理用藥合理用藥合理治療合理治療照章收費(fèi)照章收費(fèi) 動(dòng)態(tài)分析動(dòng)態(tài)分析冒名住院冒名住院掛床住院掛床住院變通項(xiàng)目變通項(xiàng)目等低級(jí)錯(cuò)誤等低級(jí)錯(cuò)誤 內(nèi)部審核內(nèi)部審核目標(biāo)目標(biāo)醫(yī)保支付和醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系在過去幾年里，醫(yī)療市場高速擴(kuò)張的過程中，醫(yī)院的發(fā)展充分利用了醫(yī)保新農(nóng)合的發(fā)展，享受了醫(yī)保增容擴(kuò)張的紅利時(shí)代。擴(kuò)張的慣性沒有終止。到總額控制方式后，工作重點(diǎn)被迫轉(zhuǎn)移到關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制上。對(duì)于擴(kuò)張、發(fā)展中的醫(yī)院來說，這是一個(gè)被動(dòng)的過程，也是痛苦的