1、血尿與蛋白尿的鑒別診斷紅/棕色尿就是血尿嗎？血尿血紅蛋白尿肌紅蛋白尿尿酸卟啉癥尿黑酸尿藥物 止痛藥：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 滅滴靈 呋喃坦叮 抗凝劑：華法令 抗驚厥藥：苯妥英蔬菜染色 甜菜根和一些漿果 辣椒粉 食物色素血尿定義 離心沉淀后的尿液，光鏡下若RBC3個(gè)/高倍視野，則稱為血尿。 小量出血呈顯微鏡下血尿 出血量超過1ml/L可呈肉眼血尿泌尿系泌尿系全身或泌全身或泌尿系鄰近尿系鄰近器官器官血尿病因內(nèi)科：腎小球腎炎遺傳性腎炎薄基底膜腎病泌尿系感染結(jié)核多囊腎外科：結(jié)石/腫瘤/創(chuàng)傷全身出血性疾病劇烈運(yùn)動(dòng) 如何鑒別內(nèi)科性 or 外科性血尿？尿RBC的形態(tài)多形性紅細(xì)胞血尿 一份尿標(biāo)本內(nèi)

2、紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)多樣，每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布不均。紅細(xì)胞經(jīng)疾病腎單位而進(jìn)入尿液方 法 相差顯微鏡 光學(xué)顯微鏡油鏡 微粒容積自動(dòng)分析儀均一紅細(xì)胞血尿 一份尿標(biāo)本內(nèi)紅細(xì)胞大小一致、形態(tài)相似，每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布均勻，整個(gè)紅細(xì)胞與周緣血紅細(xì)胞相似。血尿是由腎或尿路血管破裂，血液直接進(jìn)入尿液而產(chǎn)生。尿紅細(xì)胞變形機(jī)理 紅細(xì)胞被擠壓穿過病變的腎小球基底膜時(shí)受損。 紅細(xì)胞通過腎小管時(shí)受到管腔內(nèi)滲透壓、pH值及代謝物質(zhì)(脂肪酸、溶血卵磷脂及膽酸等)作用，而發(fā)生外形及大小多樣化變化。腎臟疾病腎臟疾病尿路損傷尿路損傷腎臟及尿路以外疾病腎臟及尿路以外疾病血尿原因運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后發(fā)熱發(fā)熱胃腸炎胃腸炎鄰近器官污染

3、鄰近器官污染腎臟及尿路以外疾病腎小球性腎小球性 - 急性鏈感后急性鏈感后 - IgAN - 遺傳性腎病遺傳性腎病( Alport syndrome) -薄基底膜腎病薄基底膜腎病 - 膜增生性腎炎膜增生性腎炎 - 新月體性腎炎新月體性腎炎 - 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 - 紫癜性腎炎紫癜性腎炎 - 溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征腎臟原因非腎小球性非腎小球性 - 感染感染 ( Pyelonephritis ) - 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 - 代謝代謝 ( Uric Acid, Nephrocalcinosis ) - 多囊腎多囊腎 - 腫瘤腫瘤 ( Wilms, Acute Leukemia) - 高鈣血

4、癥高鈣血癥 - 血管性血管性 - 外傷外傷 腎臟原因感染感染結(jié)石結(jié)石梗阻梗阻 ( UPJ Stenosis )外傷外傷藥物藥物( Cyclophosphamide )腫瘤腫瘤尿路原因相關(guān)Glomerular -良性家族性血尿良性家族性血尿 - IgA - Alport syndrome - 急性鏈感后腎炎急性鏈感后腎炎 Non-glomerular -特發(fā)性高鈣血癥特發(fā)性高鈣血癥 - 多囊腎多囊腎 - 尿路梗阻尿路梗阻 - 腫瘤腫瘤 - 外傷外傷 單純性血尿病因Glomerular - 良性家族性血尿良性家族性血尿 - Alport syndrome Non-glomerular - 特發(fā)性高

5、鈣血癥特發(fā)性高鈣血癥 - 多囊腎多囊腎 - 結(jié)石結(jié)石 - 腫瘤腫瘤 家族性血尿血尿診斷方法及評(píng)價(jià) 病史和體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 特殊檢查 腎活檢 隨訪病史和體檢(1) 排除假性血尿 血尿與全身疾病及呼吸道感染的時(shí)間關(guān)系 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎：感染后1014天出現(xiàn)血尿 IgA腎?。荷虾粑腊Y狀與血尿幾乎同時(shí)發(fā)生，一般不超過3天。 家族史 耳聾 血尿 腎臟病 血尿伴隨癥狀 腎絞痛 尿路刺激癥 水腫、高血壓及全身其他癥狀等病史和體檢(2) 注意血凝塊 血尿中混血凝塊常提示非腎小球疾患出血 大而厚的血塊見于膀胱出血 小的條形血塊見于上尿路出血病史和體檢(3)實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 尿液分析 尿常規(guī) 相差

6、顯微鏡 三杯尿試驗(yàn) 初段血尿：尿道疾病 終末血尿：膀胱頸、三角區(qū)、后尿道、前列腺 全程血尿：腎臟、輸尿管或膀胱出血 尿脫落細(xì)胞檢查 細(xì)菌學(xué)檢查 尿鈣 尿酸 血生化實(shí)驗(yàn)室檢查(2) 腹部平片 血尿伴腹痛首選 靜脈腎盂造影 腎結(jié)核、腫瘤、先天畸形、腎盂腎炎 透X光結(jié)石、膀胱腫瘤 逆行尿路造影特殊檢查(1) 腎動(dòng)脈及腎靜脈造影 腎占位性病變 腎血管疾患：動(dòng)靜脈瘺、血管瘤、畸形、動(dòng)脈血栓 CT 超聲波檢查 膀胱鏡檢查特殊檢查(2)腎活檢 多形性紅細(xì)胞血尿患者必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行腎活檢隨 訪 無癥狀血尿患者 每半年一次尿液分析和細(xì)胞學(xué)檢查 每?jī)赡暌淮伟螂诅R和靜脈腎盂造影 若血尿反復(fù)發(fā)作，隨訪期至少3年 腰痛血尿

7、綜合征 多見于青年婦女 服用含雌激素避孕藥蛋 白 尿proteinuria定 義 健康成人： 尿中排出蛋白總量30150mg/day(上限200mg/day) 其中：白蛋白30mg/day 其余：為腎小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA) 2MG 酶 肽激素腎小球?yàn)V過屏障 孔徑屏障 電荷屏障腎小球?yàn)V過屏障尿蛋白形成： 腎小球?yàn)V過 腎小管重吸收 腎和尿路排泌蛋白尿類型 腎小球蛋白尿 腎小管性蛋白尿 組織蛋白尿 溢出性蛋白尿腎小球蛋白尿 腎小球?yàn)V過屏障損傷 尿中蛋白量常較大 主要成分為白蛋白腎小管蛋白尿 腎小管對(duì)正常濾過蛋白的回吸收障礙 常因腎小管受損所致 主要組成為： 2MG 球蛋白

8、片段 溶菌酶組織蛋白尿 腎臟組織分泌的蛋白 Tamm-horsfall蛋白(遠(yuǎn)端腎小管分泌) IgA球蛋白(尿路上皮分泌) 酸性磷酸酶(前列腺產(chǎn)生) 腎小球基底膜樣物質(zhì) 腎小管刷狀緣抗原 各種酶溢出性蛋白尿 血漿中某種蛋白質(zhì)濃度過高 免疫球蛋白輕鏈 多發(fā)性骨髓瘤 華氏巨球蛋白血癥 淀粉樣變 輕鏈沉積病 淋巴瘤或白血病 肌球蛋白如何進(jìn)行蛋白尿的鑒別診斷？持續(xù)性蛋白尿一過性蛋白尿一過性蛋白尿 功能性蛋白尿 高溫 劇烈運(yùn)動(dòng) 高燒 受寒 直立性蛋白尿 常見于青春發(fā)育期少年持續(xù)性蛋白尿病史體檢24小時(shí)尿血生化腎活檢腎實(shí)質(zhì)損害腎循環(huán)因素腎循環(huán)中異常蛋白由尿排泄蛋白尿的臨床診斷思路 蛋白尿的臨床診斷程序. 首先鑒別是真性蛋白尿還是假性蛋白尿 . 其次是區(qū)分是功能性蛋白尿體位性蛋白尿病理性蛋白尿 . 再次對(duì)病理性蛋白尿進(jìn)行定位分析，是腎小球性的蛋白尿還是腎小管性的蛋白尿 . 最后通過蛋白尿的分子量的分析結(jié)合臨床表現(xiàn)及腎穿刺活檢對(duì)病理性蛋白尿進(jìn)行的定量和病因分析蛋白尿的臨床診斷思路 臨床對(duì)蛋白尿的分析的注意問