1、會計學(xué)1哮喘診療常識及哮喘管理的常見誤區(qū)三哮喘診療常識及哮喘管理的常見誤區(qū)三陸陸57Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.10AHR:氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性; FEV1:第第1秒用力呼氣容積秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速呼氣峰流速AHR是一個炎癥指標(biāo)是一個炎癥指標(biāo) AHR緩解藥物的使用緩解藥物的使用清晨清晨PEF下降下降FEV1下降下降開始治療開始治療(月月)%降低降低24618夜間癥

2、狀夜間癥狀Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 201195100105110-2-101基線基線3612治療后治療后1個月個月ICS治療時間（月）治療時間（月）FEV1 (%基線基線)Log10 PD20 (mg)AHRFEV1Ward C, et al. Thorax. 2002;57(4):309-16.注：綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情

3、況和性別進行了計算*氣道高反應(yīng)性(AHR)消失：PC208 mg/mL研究年研究年基線基線1 年年2 年年3 年年% 患者患者020406080100無癥狀天數(shù)無癥狀天數(shù)75% 的患者數(shù)的患者數(shù) PEF正常值正常值的患者數(shù)的患者數(shù)PC20M乙酰膽堿乙酰膽堿PC201.01.52.02.53.03.5Lundbck B, et al. Respir Med. 2006;100(1):2-10. 時間（月）時間（月）標(biāo)準(zhǔn)治療（指南推薦的階梯治療）標(biāo)準(zhǔn)治療（指南推薦的階梯治療）基于基于AHR 的治療的治療500257506121824輕度急性加重的患者輕度急性加重的患者(%) *P = 0.03So

4、nt JK, et al. Am J Pespir Crit Care Med. 1999;159(4. pt 1):1043-1051.Green RH, et al. Lancet. 2002;360(9347):1715-21BTS管理組管理組誘導(dǎo)痰管理組誘導(dǎo)痰管理組時間（月）時間（月）0123456789101112120100806040200 *P = 0.01重度急性加重的患者重度急性加重的患者(%)英國胸科協(xié)會哮喘指南制定的治療進行治療（英國胸科協(xié)會哮喘指南制定的治療進行治療（BTS管理組管理組Sont JK, et al. Am J Pespir Crit Care Med.

5、 1999;159(4. pt 1):1043-1051.87.6-0.4*8.66.5-2.1-4-20246810基線基線治療后治療后自基線的變化自基線的變化網(wǎng)狀基底膜厚度（網(wǎng)狀基底膜厚度（m）標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療(指南推指南推薦的階梯治療薦的階梯治療)基于基于AHR的治療的治療與基線比較：與基線比較：*P=0.41 P=0.03圣喬治呼吸問卷圣喬治呼吸問卷 (SGRQ) (SGRQ) 評測的疾病影響：綜合疾病管理措施評測的疾病影響：綜合疾病管理措施 vs. vs. 常規(guī)治療常規(guī)治療（n=6n=6項研究）項研究）Lemmens KM, et al. Respir Med. 2009;103(5

6、):670-91.6 6個月的生活質(zhì)量（個月的生活質(zhì)量（AQLQAQLQ）：綜合疾病管理措施）：綜合疾病管理措施 vs. vs. 常規(guī)治療常規(guī)治療（n=4n=4項研究）項研究）Lemmens KM, et al. Respir Med. 2009;103(5):670-91.目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘，提高患者依從性能力控制哮喘，提高患者依從性Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

7、2011.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.Li Jin et al, Allergy 200925致敏原Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短步行、上樓時步行、上樓時稍事活動稍事活動休息時休息時體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端

8、坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句單詞單詞單字單字不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊嗜睡或意識模糊出汗出汗無無有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加常常30次次/min輔助呼吸肌活動及輔助呼吸肌活動及三三凹征凹征常無常無可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾運動運動哮鳴音哮鳴音散在，呼氣相末期散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無減弱、乃至無脈率（次脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈無，無，

9、10 mmHg 可有，可有，1025 mmHg 常有，常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞無，提示呼吸肌疲勞使用使用2-受體激動劑受體激動劑后后PEF預(yù)計值或個人最佳值預(yù)計值或個人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用時間或作用時間2 hPaO2(吸空氣吸空氣,mmHg)正常正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空氣（吸空氣,%）9591959090pH降低降低中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global str

10、ategy for asthma management and prevention. Updated 2011.任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘 根據(jù)定義，在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一次急性發(fā)作，該周則為哮喘未控制周； 對于5歲兒童患者，在未使用支氣管擴張劑的情況下所測得的肺功能值不可靠A.A.評估當(dāng)前臨床控制水平（評估期應(yīng)超過評估當(dāng)前臨床控制水平（評估期應(yīng)超過4 4周）周）臨床特征臨床特征哮喘哮喘控制控制( (滿足以下所有條件滿足以下所有條件) )哮喘哮喘部分控制部分控制( (任何一周存在以下任何任何一周存在以下任何一項表現(xiàn)一項表現(xiàn)) )哮喘哮喘未控制未控制日間癥狀日

11、間癥狀無無( (或或2 2次次/ /周周) )2 2次次/ /周周3 3項的哮喘部分項的哮喘部分控制臨床特征控制臨床特征* *活動受限活動受限無無任何一次任何一次夜間癥狀夜間癥狀/ /覺醒覺醒無無任何一次任何一次需要使用緩解藥物需要使用緩解藥物/ /急救藥物急救藥物無無( (或或2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常正常80%80%預(yù)計值或個人最佳預(yù)計值或個人最佳值（若已知）值（若已知）B.B.評估未來風(fēng)險評估未來風(fēng)險 ( (急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用) )與未來

12、不良事件風(fēng)險增加的相關(guān)因素包括：與未來不良事件風(fēng)險增加的相關(guān)因素包括：哮喘臨床控制不佳；過去一年頻繁哮喘急性發(fā)作；曾因為嚴(yán)重哮喘而住院治療；哮喘臨床控制不佳；過去一年頻繁哮喘急性發(fā)作；曾因為嚴(yán)重哮喘而住院治療；FEV1FEV1低；低； 煙草暴露；煙草暴露；高劑量的藥物治療高劑量的藥物治療。Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重維持治療并明確最低治療級別維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療

13、，已達到控制考慮升級治療，已達到控制升級治療直至達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療按急性加重治療治療級別治療級別降級降級升級升級第第1級級第第2級級第第3級級第第4級級第第5級級降級降級升級升級 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011F=34.

14、5, p0.0001F=34.5, p0.0001專家對哮喘控制水平評分專家對哮喘控制水平評分平均平均ACT ACT 分值分值 7.57.515.515.516.916.920.820.821.521.55 51010151520202525未控制未控制 (n=2)(n=2)控制較差控制較差 (n=28)(n=28)部分控制部分控制 (n=103) (n=103)良好控制良好控制 (n=224)(n=224)完全控制完全控制 (n=79)(n=79)Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:59-65周新等，簡易哮喘控制測試在中國的

15、可行性評估研究. 中華醫(yī)學(xué)會第5次全國哮喘學(xué)術(shù)會議暨中國哮喘聯(lián)盟第1次大會論文匯編與專家哮喘控制評估的相關(guān)系數(shù)與專家哮喘控制評估的相關(guān)系數(shù)0.7220.7220.7290.7290.6950.6950.6570.6570.620.620.640.640.660.660.680.680.70.70.720.720.740.74ACTACQACQ(不計算肺功能不計算肺功能)FEV1FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值百分比百分比Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

16、2009中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.初始病情評估初始病情評估 病史病史、體檢、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死) 初始治療初始治療 吸吸氧，使血氧飽和度氧，使血氧飽和度90（兒童（兒童95） 霧化霧化吸入短效吸入短效2受體激動劑，每受體激動劑，每20分鐘分鐘1個劑量，共個劑量，共1h 若若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素不

17、能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素 在在急性加重的治療過程中急性加重的治療過程中 禁用鎮(zhèn)靜劑禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后再次病情評估小時后再次病情評估必要時體檢并檢測必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗、血氧飽和度和其他試驗 中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn) PEF：6080預(yù)計值或個人最佳值。預(yù)計值或個人最佳值。 體檢體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：治療： 吸吸氧氧 每每60min吸入吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物受體激動劑和抗膽堿能藥物 口服口服糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 若若病情有改善，持續(xù)治療病情有改善，持續(xù)治療13 h 嚴(yán)重發(fā)作

18、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn) 具有具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史瀕于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%預(yù)計值 血氧飽和度90%（兒童95） 療效不完全 具有瀕于致死性哮喘的高危因素 體檢正常：輕-中度體征 PEF70%預(yù)計值或個人最佳值 血氧飽和度沒有改變 療效不佳 具有瀕于致死性哮喘的高危因素 體檢異常：重度體征，嗜睡、意識模糊 PEF45mmhg PaO2 60%預(yù)計值或個人最佳值 口服或吸入藥物維持治療家庭治療 繼續(xù)吸入2受體激動劑 必要時可考慮口服糖皮質(zhì)激素 考慮增加一種復(fù)合吸入制劑 患者教育：正確服用藥物 檢查行動計劃 密切進行醫(yī)學(xué)隨訪 療效不佳（如上）： 入住重癥監(jiān)護病房6-12小時內(nèi)療效不完全(如上)： 如果在6-12小時內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房改善支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.陳靜波.醫(yī)學(xué)信息.2010,23(