1、ARDS俯臥位通氣治療ARDS俯臥位通氣治療目錄CONTENTSPART 02ARDS與俯臥位通氣PART 03俯臥位通氣治療的護理重點PART 04小結01ARDS概況ARDS目前現況ARDS肺部變化及特征ARDS定義ARDS基本病理ARDS目前現況C154236ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/ 10萬和59/10萬院內死亡率38.5%，美國每年死亡191，000人嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%大量輸血可達40%多發(fā)性創(chuàng)傷達到11-25%嚴重誤吸時，患病率可達9-26%胸部影像學胸部影像學X X線或線或CTCT掃描示雙肺透光度下降，并且胸掃描示雙肺透光度下降，并且

2、胸腔積液腔積液 肺葉肺葉/ /肺塌陷或結節(jié)不能完全解釋肺塌陷或結節(jié)不能完全解釋肺水腫起因肺水腫起因發(fā)病時間發(fā)病時間。ARDS定義2011年歐洲重癥醫(yī)學學會在德國柏林組建了一個專家小組，擬定了ARDS新定義（柏林定義The Berlin Definition ARDS)已有的臨床傷害新發(fā)或原有已有的臨床傷害新發(fā)或原有呼吸系統癥狀加重在呼吸系統癥狀加重在1 1周內周內氧合指數氧合指數不能完全由心力衰竭或容量不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭過負荷解釋的呼吸衰竭ARDS基本病理生理改變ARDS基本病理ARDS肺部變化及特征肺容積減少Small lung Baby LungCT Scan70

3、80%的肺野呈現高密度區(qū)分布：下垂部位（dependent field）提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少（提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少（2030%）ADRS肺部變化及特征低氧血癥肺泡塌陷肺內分流肺順應性明顯降低02ADRS與俯臥位通氣俯臥位通氣定義俯臥位對ARDS呼吸病理生理的影響ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化俯臥位通氣原理ARDSGattinoni分區(qū)俯臥位通氣常見的體位俯臥位通氣的相對禁忌癥俯臥位通氣定義俯臥位通氣是利用翻身床或人工徒手操作，使患者在俯臥位進行機械通氣，改善ARDS患者氧合能力。早在20世紀70年代，Phiel等就觀察到接受機械通氣處于俯臥位的病人能改善動脈氧合。最

4、新研究顯示，改善ARDS病人的體位可以改善氣體交換，持續(xù)俯臥位可以提高氧合2.679.20kpa，改善肺泡通氣，肺血流灌注，預防機械通氣的并發(fā)癥.。201120132010ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化功能殘氣量減少，功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增下部解剖樣分流增加，使通氣血流比加，使通氣血流比例嚴重失調例嚴重失調仰臥位主仰臥位主要呼吸病要呼吸病理容積減理容積減少少ARDS存在肺泡塌存在肺泡塌陷、肺不張、增陷、肺不張、增加的肺水含量及加的肺水含量及分泌物引流不暢分泌物引流不暢等以肺底最為嚴等以肺底最為嚴重重頑固低氧血癥頑固低氧血癥ARDSGattinoni

5、分區(qū)1 1、過度通氣區(qū)或、過度通氣區(qū)或“干區(qū)干區(qū)”“”“baby lungbaby lung”2 2、可復張區(qū)或濕區(qū)、可復張區(qū)或濕區(qū)3 3、實變區(qū)、實變區(qū)功能殘氣量增加改變胸廓的順應性俯臥位對ARDS呼吸病理生理的影響引流較容易通氣血流比好轉膈肌的運動方式和位置改善減少縱膈和心臟對肺的壓迫俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體移動，明顯改善氧合改變膈肌運動方式和位置，改變膈肌運動方式和位置，功能殘氣量，俯臥位時背側膈功能殘氣量，俯臥位時背側膈肌向尾側移位，使局部肺組織肌向尾側移位，使局部肺組織復張，復張，V/QV/Q失調失調通氣減少或血流灌注不足，都通氣減少或血流灌注不

6、足，都會導致會導致V/QV/Q比例不均，引致氣比例不均，引致氣體交換失調。而俯臥位通氣使體交換失調。而俯臥位通氣使肺內通氣改善，從而改善了肺內通氣改善，從而改善了V/QV/Q和分流和分流Q Q的減少，從而改善的減少，從而改善氧合。氧合。俯臥位時墊起病人的肩部和俯臥位時墊起病人的肩部和髖部會使胸廓和腹部的運動髖部會使胸廓和腹部的運動改善，增加功能殘氣量，改改善，增加功能殘氣量，改善氧合善氧合仰臥位時重量直接垂直壓肺向背側胸仰臥位時重量直接垂直壓肺向背側胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限；而俯臥位時心臟重量作用于胸骨，限；而俯臥位時心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟

7、下肺單位的通氣灌注從而改善心臟下肺單位的通氣灌注俯臥位通氣原理改善膈改善膈肌運動肌運動功能殘氣 量增加V/QV/Q的改善的改善和分流減少和分流減少俯臥位通俯臥位通 氣原理氣原理減少縱膈和心臟對肺的壓迫俯臥位通氣常見的體位俯臥位通氣的相對禁忌癥顱腦外傷腦水腫、腦出血、顱內高壓著力點損傷或骨折近期腹部手術、脊柱骨折、面部骨折血流動力學不穩(wěn)定孕婦及過度肥胖全面評估及充足準備是成功的關鍵適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物重癥醫(yī)學科俯臥位機械通氣流程穩(wěn)定血流動力方面俯臥位通氣治療常見問題預防脫管方面預防導管阻塞方面保護受壓部位俯臥位通氣的其他注意事項03俯臥位通氣治療的護理重點俯臥位通氣治療的護理重點全面評估及充足準備

8、是成功的關鍵BA保護受壓皮膚充足人員C導管的固定和通暢D用物充足E充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛F血流動力學評估重癥醫(yī)學科俯臥位機械通氣流程評估神智情況，鎮(zhèn)靜評分神智情況，鎮(zhèn)靜評分管路（胃管、輸液管道、動靜脈導管路（胃管、輸液管道、動靜脈導管、胸腔管、胸腔/ /腹腔引流管、尿管腹腔引流管、尿管）適應癥適應癥嚴重低氧血癥嚴重低氧血癥 ，常規(guī)機械通氣不能糾正，常規(guī)機械通氣不能糾正促進塌陷肺泡復張、促進氣道分泌物引流促進塌陷肺泡復張、促進氣道分泌物引流相對禁忌癥相對禁忌癥嚴重的血流動力學不穩(wěn)定嚴重的血流動力學不穩(wěn)定顱內壓增高顱內壓增高急性出血性疾病急性出血性疾病頸椎脊柱損傷頸椎脊柱損傷骨科手術骨科手術近期腹部手術需要

9、限制體位妊娠不近期腹部手術需要限制體位妊娠不能耐受俯臥位的姿勢等情況能耐受俯臥位的姿勢等情況操作前準備操作前準備1.1.在實施俯臥位通氣前，使用鎮(zhèn)靜藥物使患者處于相對鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減低患者的在實施俯臥位通氣前，使用鎮(zhèn)靜藥物使患者處于相對鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減低患者的不安（建議不安（建議Rasmay5Rasmay5分）分）2.2.實施實施俯臥位通氣過程中，保持患者呼吸道通暢，防止在治療過程中發(fā)生窒實施實施俯臥位通氣過程中，保持患者呼吸道通暢，防止在治療過程中發(fā)生窒息。（操作前先吸痰）息。（操作前先吸痰）3. 3. 暫停飲食，撕開電極貼，并準備新電極暫停飲食，撕開電極貼，并準備新電極5 5個。個。4.4.用

10、物準備：凹形枕、軟枕用物準備：凹形枕、軟枕2-32-3個或啫喱墊個或啫喱墊重癥醫(yī)學科俯臥位機械通氣流程操作步驟操作步驟翻身床俯臥位：按翻身床使用和操作方法進行翻身床俯臥位：按翻身床使用和操作方法進行普通監(jiān)護床俯臥位：普通監(jiān)護床俯臥位：1.1.位置與分工位置與分工第一人位于床頭，負責呼吸機管道和人工氣道的固定、頭部的安置和發(fā)口令第一人位于床頭，負責呼吸機管道和人工氣道的固定、頭部的安置和發(fā)口令第二人位于左側床頭，負責固定該側管道、胃管第二人位于左側床頭，負責固定該側管道、胃管第三人位于左側床尾，負責尿管、及該側管道第三人位于左側床尾，負責尿管、及該側管道第四人位于右側床頭，負責固定該側管道第四人

11、位于右側床頭，負責固定該側管道第五人位于右側床尾，負責其他第五人位于右側床尾，負責其他第六人位于患者稍后側臥轉俯臥的方向，負責放軟枕或啫喱墊。第六人位于患者稍后側臥轉俯臥的方向，負責放軟枕或啫喱墊。2.2.操作步驟操作步驟第一人發(fā)出口令，其余四人同時將患者托起，先移向床的一側，然后將患者轉為側臥，第一人發(fā)出口令，其余四人同時將患者托起，先移向床的一側，然后將患者轉為側臥，再在患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的枕頭或敷料，左再在患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的枕頭或敷料，左右做好交接（管道和體位）。右做好交接（管道和體位）。 3.3.翻身后處理翻身后

12、處理把頭部墊高把頭部墊高2020-30-30，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免人工氣道，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免人工氣道的受壓，患者的雙手可平行置于身體的兩側或頭的兩側。檢查管道通暢及保證換能器的受壓，患者的雙手可平行置于身體的兩側或頭的兩側。檢查管道通暢及保證換能器位置正確。位置正確。續(xù)上表重癥醫(yī)學科俯臥位機械通氣流程并發(fā)癥及注意事項并發(fā)癥及注意事項1.1.皮膚粘膜壓迫受損皮膚粘膜壓迫受損2.2.人工氣道、動靜脈管道及各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出人工氣道、動靜脈管道及各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出3.3.注意患者氣道的引流，防止氣道阻塞注意患者氣道的

13、引流，防止氣道阻塞4.4.顏面部水腫顏面部水腫5.5.手臂位置不正確導致神經麻痹手臂位置不正確導致神經麻痹俯臥位通氣結束俯臥位通氣結束翻身床俯臥位：按翻身床使用和操作方法進行翻身床俯臥位：按翻身床使用和操作方法進行普通監(jiān)護床俯臥位：普通監(jiān)護床俯臥位：操作步驟：操作步驟：1.1.俯臥位結束后，先由第一人安排人員管理好患者的管路，并且發(fā)出口令，俯臥位結束后，先由第一人安排人員管理好患者的管路，并且發(fā)出口令，其余人員同時將患者托起，先移向床的一側，然后將患者轉為側臥，撤出其余人員同時將患者托起，先移向床的一側，然后將患者轉為側臥，撤出床墊上的軟枕和敷料，整理好床鋪，然后將患者擺放至需要的體位。床墊上

14、的軟枕和敷料，整理好床鋪，然后將患者擺放至需要的體位。2.2.俯臥位治療結束后，積極做好氣道管理，加強氣道引流俯臥位治療結束后，積極做好氣道管理，加強氣道引流續(xù)上表血流動力學改變導管脫出導管阻塞壓力性損傷01020304俯臥位通氣治療常見問題適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可選擇芬太尼或瑞芬太尼舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強幾倍，有良好的血流動力學穩(wěn)定性選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減少對血流動力學的影響適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜咪達唑侖內泊酚安定右美托咪定起效快清除快對呼吸循環(huán)抑制小代謝不依賴肝腎功能抗焦慮與遺忘作用性價比注意監(jiān)測維持血流動力學穩(wěn)定必要時應給予血管活性藥物根據病人的血流

15、動力學變化調整輸液速度避免鎮(zhèn)靜不足引起高血壓、心率快穩(wěn)定血流動力方面關注出入液量關注出入液量充分鎮(zhèn)靜，RASS鎮(zhèn)靜維持在-2 -3分，避免躁動引起脫管適當約束肢體，防止意外拔管雙重固定各管道，監(jiān)測氣囊壓力各導管的合理擺放床邊觀察，盡量不要離開病人預防脫管方面約束肢體約束肢體充分鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜雙重固定導管雙重固定導管合理擺放導管合理擺放導管。2012201120132010預防導管阻塞方面俯臥前吸痰俯臥前吸痰俯臥中吸痰俯臥中吸痰凹槽防受壓枕頭凹槽防受壓枕頭充分引流充分引流俯臥位通氣前做好吸痰防止導管受壓俯臥位通氣過程中按需吸痰注意充分引流通暢理想的濕化效果避免導管堵塞理想的濕化效果預防導管阻塞方面保護受壓部位，防止壓力性損傷定期更換體位，防止長時間受壓選擇合適的敷料，減少受壓俯臥位通氣的其他注意事項0102030405俯臥位通氣時間盡可能延長（12h/d）俯臥位通氣盡量選擇上午進行腹部懸空，防腹主動脈受壓，影響回流雙肩下墊軟枕防關節(jié)脫位防止管路斷開及時處理應急情況俯臥位通氣的其他注意事項德爾格：智能吸痰PB系列：純氧2分鐘西門子：吸引支持避免低氧