1、真菌真菌性鼻竇炎性鼻竇炎中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院 中山大學耳鼻咽喉科學研究所耳鼻咽喉科醫(yī)院真菌的特征真菌的特征n孢子繁殖n菌絲生長狀態(tài)n適宜環(huán)境溫熱潮濕n殺滅真菌- 3%3%碘酊碘酊- 10%10%福爾馬林福爾馬林 ( 8-20( 8-20分分鐘鐘) )- 70 70高溫高溫3030分鐘分鐘耳鼻咽喉科醫(yī)院真菌的檢查方法真菌的檢查方法直接鏡檢（涂片）直接鏡檢（涂片）真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)病理學檢查病理學檢查 動物接種動物接種免疫學和血清學檢驗免疫學和血清學檢驗位點雜交法位點雜交法(ISH)(ISH)黑色素染色法黑色素染色法(FMMS)(FMMS)耳鼻咽喉科醫(yī)院n 常見曲霉菌曲霉菌n 其他-毛

2、霉菌毛霉菌-白色念株菌白色念株菌-孢子菌孢子菌 真菌性鼻竇炎的真菌性鼻竇炎的病原菌：耳鼻咽喉科醫(yī)院真菌性鼻竇炎的病因（1）：n解剖因素 中鼻道狹窄、阻塞：導致黏膜腫脹，竇口阻塞，中鼻道狹窄、阻塞：導致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pHpH降低降低耳鼻咽喉科醫(yī)院真菌性鼻竇炎的病因（2）：n機體免疫力下降 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 抗腫瘤藥物、放療抗腫瘤藥物、放療 長期應用激素長期應用激素 長期應用廣譜抗生素長期應用廣譜抗生素 器官移植器官移植 HIVHIV病人病人耳鼻咽喉科醫(yī)院真菌性鼻竇炎的病因（3）： 環(huán)境因素 外界環(huán)境：外界環(huán)境：

3、 濕熱氣候，長期接觸土壤，花盆，家禽濕熱氣候，長期接觸土壤，花盆，家禽 局部環(huán)境：局部環(huán)境： 鼻腔，鼻竇通氣受阻鼻腔，鼻竇通氣受阻 竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥 同側(cè)上列牙有病變同側(cè)上列牙有病變 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 耳鼻咽喉科醫(yī)院真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學特征l真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞長在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞l與其接觸的粘膜組織對真菌的反應狀態(tài)與其接觸的粘膜組織對真菌的反應狀態(tài)耳鼻咽喉科醫(yī)院n侵襲性真菌性鼻竇炎- 急性或爆發(fā)性

4、- 慢性或無痛性n非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球- 變應性真菌性鼻竇炎分類耳鼻咽喉科醫(yī)院-急性或爆發(fā)性耳鼻咽喉科醫(yī)院真菌的菌絲及孢子：l曲菌曲菌-菌絲細而規(guī)則，中間有隔，菌絲細而規(guī)則，中間有隔，4545o o角的角的Y Y型分支，不易彎曲型分支，不易彎曲-孢子：圓形，卵圓形，直徑約孢子：圓形，卵圓形，直徑約5 510m10ml毛霉菌毛霉菌：廣泛無橫隔的直角分支菌絲廣泛無橫隔的直角分支菌絲 急性或爆發(fā)性耳鼻咽喉科醫(yī)院急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎耳鼻咽喉科醫(yī)院急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎耳鼻咽喉科醫(yī)院侵襲性真菌性鼻竇炎- -慢性或無痛性慢性或無痛性- 慢性或無痛性耳

5、鼻咽喉科醫(yī)院侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性 耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球- 變應性真菌性鼻竇炎耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球真菌球 足分支菌病或曲霉病， 煙曲霉為最常見。 一種非進展性疾病，呈慢性非侵襲性改變,常見于中年和老年婦女， 經(jīng)常累及單個鼻竇，多見于上頜竇，多竇累及很少見耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎非侵襲性真菌性鼻竇炎- - 真菌球真菌球 全身免疫狀態(tài)正常 與鼻竇局部解剖結構異常有關 真菌以寄生形式存在于鼻竇內(nèi)耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球真菌球 診斷： 臨床表現(xiàn) 耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球真菌球 病理

6、檢查：在鼻竇內(nèi)可見與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀 影像學：單竇發(fā)病，密度不均勻鈣化斑，腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積，竇周粘膜水腫增厚，竇壁硬化增厚耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球真菌球 治療： 竇口開放要充分，徹底清除鼻竇內(nèi)的全部霉菌塊,保證鼻竇術后的充分引流和通氣。 反復術腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改變真菌賴以生存的環(huán)境。 抗生素3天，鼻用激素（1-2月）， 使用45，70鏡檢查術腔 治愈率90%以上。 耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎變應性真菌性鼻竇炎 1981年Mil

7、lar 等提出變應性真菌性鼻竇炎是煙曲霉的型變態(tài)反應，病理類型與過敏性支氣管肺曲霉病相似。故稱之為“過敏性曲霉菌鼻竇炎” 曲菌不是主要的病因菌，故改稱為“變應性真菌性鼻竇炎 ” 發(fā)病機制不明確，IgE介導的變態(tài)反應是一重要因素男女發(fā)病比例相似耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎 臨床表現(xiàn) 長期的鼻塞，嗅覺減退或喪失，擤鼻有分泌物； 幾乎都伴有鼻息肉； 對一種或多種真菌過敏，對非真菌過敏亦常見； 可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但與過敏性支 氣管肺曲霉?。ˋBPA）并存不常見。耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎變應性真菌性鼻竇炎 檢查 黏膜以嗜酸性粒細胞和淋巴

8、細胞浸潤為主； 血清總IgE、周圍血嗜酸性粒細胞數(shù)、血清嗜酸細胞陽離子蛋白、血紅細胞沉降率及C反應蛋白均升高； 有報道血清中存在曲霉沉淀素，但通常為陰性耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎變應性真菌性鼻竇炎 診斷 針對真菌的型變態(tài)反應 常伴有鼻息肉 典型的CT表現(xiàn) 組織學或培養(yǎng)證實真菌存在 含有真菌成分的過敏性粘蛋白（嗜酸性粒細胞是主要的炎癥細胞），沒有組織侵犯 耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎 內(nèi)科治療： 皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素：一線用藥，能防止變應性真菌性鼻一線用藥，能防止變應性真菌性鼻 竇炎復發(fā)竇炎復發(fā) Kuhn-Kuhn-強的松強的松 4040mg

9、mg 4d 4d 30mg 30mg 4d 4d 20mg 20mg 1m 1m 0.2mg/kg 0.2mg/kg 4m 4m 鼻腔內(nèi)噴霧劑鼻腔內(nèi)噴霧劑耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎 局部抗真菌治療：局部抗真菌治療：療效不明確，多主張局部沖洗療效不明確，多主張局部沖洗 * * 降低竇內(nèi)真菌抗原數(shù)量，預防真菌復發(fā)降低竇內(nèi)真菌抗原數(shù)量，預防真菌復發(fā) * * 酮康唑和二性霉素酮康唑和二性霉素B-B-報道最有效報道最有效 * * 最好有藥敏試驗結果最好有藥敏試驗結果 免疫治療：免疫治療：減輕病理上的免疫反應減輕病理上的免疫反應 （特異性脫敏）（特異性脫敏）耳鼻咽喉科醫(yī)院非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎 手術治療 ： 鼻內(nèi)鏡手術：鼻內(nèi)鏡手術： 清除真菌清除真菌-變應性粘蛋白中的真菌抗原變應性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理組織清除不可逆性病理組織 建立鼻竇引流通道建立鼻竇引流通道 Caldwell-Luc Caldwell-Luc 手術手術 鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)鏡+ Caldwell-Luc+ Caldwell-Luc 外科手術和內(nèi)科治療相結合能處理并發(fā)癥