1、. 早發(fā)型重度子癇前期相關問題早發(fā)型重度子癇前期相關問題宜賓市第二人民醫(yī)院宜賓市第二人民醫(yī)院劉曉薇劉曉薇.疾病分類和診斷標準疾病分類和診斷標準 妊娠期高血壓疾患妊娠期高血壓疾患（Hypertensive disorders in pregnancy）包括：包括：n妊娠期高血壓（妊娠期高血壓（Gestational hypertension）n子癇前期（子癇前期（Preeclampsia）n子癇（子癇（Eclampsia）n慢性高血壓并子癇前期（慢性高血壓并子癇前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension）n慢性高血壓并妊娠（慢性高血壓

2、并妊娠（chronic hypertension） 目前我國在各類婦產科教科書、教程和專業(yè)目前我國在各類婦產科教科書、教程和專業(yè)期刊雜志上采用此分類方法期刊雜志上采用此分類方法.疾病分類和診斷標準疾病分類和診斷標準n妊娠期高血壓妊娠期高血壓：血壓血壓140/90 mmHg，妊娠期首次，妊娠期首次出現并于產后出現并于產后12周恢復正常；尿蛋白（周恢復正常；尿蛋白（-）；可伴有）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診上腹部不適或血小板減少，產后方可確診n子癇前期子癇前期： 輕度輕度 血壓血壓140/90 mmHg，20孕周以后出現，孕周以后出現，尿蛋白尿蛋白300mg/24h或（或（+），可

3、伴有上腹不適、頭），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。痛等癥狀。 重度重度 血壓血壓160/110 mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h或或(+ +)；血肌酐；血肌酐1.2mg/dl；血小板；血小板100109/L；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDH升高）；升高）；血清血清ALT/AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經或視覺升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適障礙；持續(xù)性上腹不適。.疾病分類和診斷標準疾病分類和診斷標準n子癇子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋n慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠：高血壓孕婦妊

4、娠20周前周前無尿蛋白，若出現尿蛋白無尿蛋白，若出現尿蛋白300 mg/24h；高血壓；高血壓孕婦妊娠孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板或血小板100109/Ln慢性高血壓慢性高血壓： 血壓血壓140/90 mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周前或孕周前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后周以后.關于早發(fā)型重度先兆子癇關于早發(fā)型重度先兆子癇n妊娠期高血壓妊娠期高血壓/子癇前期子癇前期/子癇為妊娠期特發(fā)疾病，子癇為妊娠期特發(fā)疾病，尤其重度子癇前期尤其重度子癇前期 嚴重威脅著孕產婦和圍產兒的嚴重威脅著孕產

5、婦和圍產兒的健康，伴有很高的孕婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘烈健康，伴有很高的孕婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘烈的圍產結局。的圍產結局。n有學者將起病在有學者將起病在32孕周前的重度先兆子癇計為早孕周前的重度先兆子癇計為早發(fā)之列，更多的學者將起病于發(fā)之列，更多的學者將起病于 34孕周前的重度先孕周前的重度先兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。 n早發(fā)重度子癇前期的初產婦當再次妊娠時早發(fā)重度子癇前期的初產婦當再次妊娠時40%有有復發(fā)的危險復發(fā)的危險.對終末靶器官的損害對終末靶器官的損害右心衰右心衰左心衰左心衰.對終末靶器官的損害對終末靶器官的損害.對終末靶器官的損

6、害對終末靶器官的損害. 影響母兒預后的嚴重并發(fā)癥影響母兒預后的嚴重并發(fā)癥 孕婦主要嚴重并發(fā)癥孕婦主要嚴重并發(fā)癥 n子癇子癇n凝血功能障礙凝血功能障礙n腎損害腎損害n高血壓腦病，顱內出血高血壓腦病，顱內出血n肝損害或伴發(fā)肝損害或伴發(fā)HELLP或部分或部分HELLP(partial HELLP)綜合征綜合征n胎盤早剝和胎死宮內胎盤早剝和胎死宮內.影響母兒預后的嚴重并發(fā)癥影響母兒預后的嚴重并發(fā)癥對圍生兒結局的影響對圍生兒結局的影響n小孕周早產兒小孕周早產兒n胎兒生長受限胎兒生長受限 SGAn肺透明膜病變肺透明膜病變n缺陷兒增加缺陷兒增加.妊娠結局妊娠結局n充分評估母兒狀況，選擇適宜治療方案，充分評估

7、母兒狀況，選擇適宜治療方案，尋找母兒雙方利益的平衡點尋找母兒雙方利益的平衡點n延長孕周延長孕周利：利： 是降低圍生兒死亡和并發(fā)癥的重要舉措是降低圍生兒死亡和并發(fā)癥的重要舉措弊弊 ：可能導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至死亡：可能導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至死亡.關于期待治療的臨床處理要點關于期待治療的臨床處理要點 n病例選擇病例選擇 n及時宮內轉診及時宮內轉診 n醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通n病程監(jiān)測和評估病程監(jiān)測和評估n治療處理治療處理n母兒最佳終止時機母兒最佳終止時機.病例選擇病例選擇 可以采取保守治療可以采取保守治療n病情穩(wěn)定，血壓可控制病情穩(wěn)定，血壓可控制n無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制n胎兒

8、情況穩(wěn)定，生長良好胎兒情況穩(wěn)定，生長良好 根據監(jiān)測條件和水平，認真全面分析和根據監(jiān)測條件和水平，認真全面分析和個案處理原則個案處理原則.病例選擇病例選擇 不適宜保守治療不適宜保守治療n孕周孕周160mmHg 或或 170mmHgn 舒張壓舒張壓110mmHg.治療中注意要點治療中注意要點n抗高血壓藥物選擇抗高血壓藥物選擇 -口服降壓藥不能控制到目標血壓時改用靜口服降壓藥不能控制到目標血壓時改用靜脈給藥，穩(wěn)定后再改口服脈給藥，穩(wěn)定后再改口服 -不影響胎盤血流，不減少腎臟血流不影響胎盤血流，不減少腎臟血流 -對胎兒無毒性和影響對胎兒無毒性和影響n抗高血壓藥物應用注意點抗高血壓藥物應用注意點 -及時

9、進行藥物、劑量等調整及時進行藥物、劑量等調整 -穩(wěn)步和有效降壓，目標血壓穩(wěn)步和有效降壓，目標血mHg.國內常用抗高血壓藥物國內常用抗高血壓藥物酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平、酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平、硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉.常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 酚妥拉明酚妥拉明n作用機制：作用機制：受體阻滯劑受體阻滯劑n適應癥：適應癥： 重度高血壓重度高血壓n禁忌癥：禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；對酚妥拉明過血容量不足；低血壓休克；對酚妥拉明過敏敏n注意事項：注意事項： 低血壓低血壓 0.9% NS 250ml+酚妥拉明酚妥拉明 20m

10、g ivgtt 8d/min開始泵入開始泵入 5 GS40ml +酚妥拉明酚妥拉明50mg泵入，泵入，2.4ml/h= 40ug/min 起始起始,n每每5分鐘測血壓，每次調分鐘測血壓，每次調0.6ml/hr，直至目標血壓，直至目標血壓n最大劑量最大劑量200mg/24h.常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 拉貝洛爾拉貝洛爾n 適應癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象適應癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象n 禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導阻滯；禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導阻滯； 重重度或急性心衰。度或急性心衰。n 用法用量：靜脈推注：用法用量：靜脈推注：2550 mg+1

11、0% GS20 ml，于于510分鐘內緩慢推注，分鐘內緩慢推注，15分鐘可重復一次，直至分鐘可重復一次，直至理想血壓，總劑量不超過理想血壓，總劑量不超過200mg。 靜脈滴注：靜脈滴注：100 mg+5% GS 250ml，14mg/分，直至較好效果。有效劑量分，直至較好效果。有效劑量50200mg。.常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 亞寧定（烏拉地爾）亞寧定（烏拉地爾）n作用機制：作用機制：受體阻滯劑受體阻滯劑n適應癥：適應癥： 重度高血壓重度高血壓n禁忌癥：禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克血容量不足；低血壓休克n注意事項：體位性低血壓注意事項：體位性低血壓n用量用法：用量用法：0.9% N

12、S 250ml壓寧定壓寧定 50100mg 20 滴滴/min泵入相當于泵入相當于20ug/min，起始，起始 或或 0.9% NS 30ml壓寧定壓寧定 100mg 泵入泵入 最大劑量最大劑量400ug/min。.常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 硝酸甘油硝酸甘油n作用機制：擴張小靜脈及冠脈。作用機制：擴張小靜脈及冠脈。n適應癥：適應癥： 心肌缺血，輕中度高血壓。心肌缺血，輕中度高血壓。n禁忌癥：禁忌癥： 低血壓，青光眼。低血壓，青光眼。n注意事項：血壓，頭痛。注意事項：血壓，頭痛。n用量用法：用量用法： 5% GS 500ml (可用可用0.9% NS替代替代) 硝硝甘甘10mg， 20滴

13、滴/min相當于相當于20 ug/min起始，直至目起始，直至目標血壓標血壓 最大劑量最大劑量400ug/min。.常用抗高血壓藥物常用抗高血壓藥物 硝普納硝普納 n作用機制：擴張全身小動脈及小靜脈，減輕前作用機制：擴張全身小動脈及小靜脈，減輕前后負荷。后負荷。n適應癥：適應癥： 急性左心衰首選；高血壓危象。急性左心衰首選；高血壓危象。n禁忌癥：禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；嚴重肝血容量不足；低血壓休克；嚴重肝腎功能不全。腎功能不全。n注意事項：避光；注意事項：避光；4小時更換；血壓；尿量；小時更換；血壓；尿量；電解質；電解質；n終止妊娠前勿超過終止妊娠前勿超過24小時小時n重度妊高征伴肝

14、功能損害明顯者應慎用。重度妊高征伴肝功能損害明顯者應慎用。n中毒表現：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。中毒表現：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。.治療中注意要點治療中注意要點 促胎肺成熟促胎肺成熟n 指征：指征：34周前終止妊娠者周前終止妊娠者n方法：地塞米松方法：地塞米松 6mg im Bid 2天天（單胎）（單胎） 6mg im Bid 3天（雙胎）天（雙胎） .治療中注意要點治療中注意要點 FGR的治療的治療n疏通微循環(huán)疏通微循環(huán)n丹參丹參1420ml+標準肝素標準肝素5070mg靜靜脈滴注脈滴注n低分子肝素低分子肝素0.20.4ml皮下注射，皮下注射，qd,710d為一療程。為一療程。 有

15、出血傾向者禁用。有出血傾向者禁用。.早發(fā)型重度子癇前期的處理早發(fā)型重度子癇前期的處理 終止妊娠終止妊娠n早發(fā)型患者在期待治療期間，如發(fā)現難早發(fā)型患者在期待治療期間，如發(fā)現難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的以控制的高血壓或有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的傾向時則考慮終止妊娠。傾向時則考慮終止妊娠。n早發(fā)型早發(fā)型S-PE的保守治療原則是在孕婦不的保守治療原則是在孕婦不出現危險的狀況下維持妊娠，以爭取獲出現危險的狀況下維持妊娠，以爭取獲得胎兒更好的成熟度。得胎兒更好的成熟度。.早發(fā)型重度子癇前期的處理早發(fā)型重度子癇前期的處理n如果胎兒出現宮內危險，繼續(xù)保守治療如果胎兒出現宮內危險，繼續(xù)保守治療將失去意義。將失去

16、意義。n終止妊娠是治愈的最根本方法終止妊娠是治愈的最根本方法n依據妊娠周數、母體重度子癇前期嚴重依據妊娠周數、母體重度子癇前期嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況、家庭狀況和醫(yī)療條件并發(fā)癥發(fā)生情況、家庭狀況和醫(yī)療條件綜合決定終止時機和方法綜合決定終止時機和方法.治療中注意要點：治療中注意要點：及時終止妊娠及時終止妊娠 終止妊娠指征終止妊娠指征 n孕周孕周34周、周、n血壓控制不滿意、血壓控制不滿意、 n肌酐升高、肌酐升高、n持續(xù)重度頭痛、持續(xù)重度頭痛、n上腹痛、上腹痛、n肝功異常、肝功異常、n血小板減少、血小板減少、nHELLP、n子癇、子癇、 n肺水腫、肺水腫、n胎心監(jiān)護異常、胎心監(jiān)護異常、n SGA經系列經系列B超不長。超不長。.小結小結n由于由于PE-E及及S-PE復雜的相關因素以及不均衡性的復雜的相關因素以及不均