1、一、低 磷 血 癥基本概念： 成人血漿磷低于（），兒童血漿磷低于（）即稱低磷血癥（hypophosphatemia）第1頁(yè)/共22頁(yè) 磷是人體細(xì)胞內(nèi)最豐富的陰離子，成人體內(nèi)含磷600700 g，其中約85貯于骨骼中，15在軟組織，在細(xì)胞外液。磷為細(xì)胞內(nèi)的主要陰離子，在很多細(xì)胞功能中起到重要作用。 第2頁(yè)/共22頁(yè)第3頁(yè)/共22頁(yè)第4頁(yè)/共22頁(yè)第5頁(yè)/共22頁(yè)第6頁(yè)/共22頁(yè)第7頁(yè)/共22頁(yè)第8頁(yè)/共22頁(yè)第9頁(yè)/共22頁(yè)二、阿德福韋酯與低磷血癥 阿德福韋酯在體內(nèi)主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管主動(dòng)分泌經(jīng)腎臟排泄。 當(dāng)其劑量過(guò)大或藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能異常時(shí)，可致近曲小管細(xì)胞內(nèi)藥物濃度升高，造成線粒體損害

2、，腎小管功能障礙，對(duì)磷的重吸收減少，導(dǎo)致低磷血癥。 第10頁(yè)/共22頁(yè) 阿德福韋酯是一種三磷酸腺苷類似物，能干擾能量代謝過(guò)程，其腎毒性作用的機(jī)制是損傷線粒體(由于肉堿的消耗和DNA多聚酶的作用)及近端小管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能。腎毒性作用表現(xiàn)為近端腎小管功能障礙。 有報(bào)道使用阿德福韋酯（30mg/d）72周時(shí)，22%25%的患者出現(xiàn)近端腎小管毒性表現(xiàn)，其發(fā)生腎毒性作用的時(shí)間與劑量沒(méi)有關(guān)系，但其發(fā)生率有劑量依賴性。 第11頁(yè)/共22頁(yè) 既往研究顯示，阿德福韋酯導(dǎo)致的低磷血癥呈時(shí)間依賴性，且與劑量有關(guān)，劑量越大，低磷血癥出現(xiàn)越早。 阿德福韋酯10 mg/d治療慢性乙肝相對(duì)安全，低血磷（0.65 mmol/L

3、）的發(fā)生率僅為0.5%1.1%。 然而，最近有文獻(xiàn)報(bào)告，在阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療的患者中，血磷0.81 mmol/L者達(dá)16%。 第12頁(yè)/共22頁(yè)臨 床 表 現(xiàn) 慢性低磷血癥最常見的臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，臨床上稱為“低磷性骨病”等。主要表現(xiàn)為肌無(wú)力、骨痛、骨密度降低、ALP升高。嚴(yán)重的低磷血癥還可導(dǎo)致橫紋肌溶解、神經(jīng)功能障礙等。 第13頁(yè)/共22頁(yè) 患者除有低磷性骨病外，還有明顯的周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，肌電圖提示周圍神經(jīng)損害以感覺(jué)神經(jīng)軸索為主。 關(guān)于低磷血癥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病早有報(bào)道，其多發(fā)生在胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者中，與低磷血癥造成的神經(jīng)細(xì)胞能量供應(yīng)不足，神經(jīng)功能損害有關(guān)。 但檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)

4、庫(kù)，尚無(wú)關(guān)于阿德福韋酯致低磷性周圍神經(jīng)病的報(bào)告。 第14頁(yè)/共22頁(yè)診 斷 思 路 （一） 初步診斷思路及問(wèn)診目的患者骨痛影響到活動(dòng)，首先應(yīng)考慮到代謝性骨病的可能。通過(guò)病史詢問(wèn)應(yīng)了解患者疾病發(fā)展的情況：如最初疼痛如何發(fā)生，有何誘因，早期癥狀是間斷還是持續(xù)，如何可以緩解，后期癥狀嚴(yán)重到何種程度，尋求過(guò)何種診治，對(duì)各種治療反應(yīng)如何等。還應(yīng)了解患者是否進(jìn)行血尿鈣磷，堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平的檢測(cè)，從而為下一步診斷提供方向。第15頁(yè)/共22頁(yè)（二） 問(wèn)診主要內(nèi)容和目的 1.患者癥狀的特點(diǎn)和發(fā)生發(fā)展以及目前嚴(yán)重到何種程度。骨痛還是骨關(guān)節(jié)疼痛，有無(wú)肌肉無(wú)力疼痛和神經(jīng)性疼痛？患者是否有病理性骨折史？2.

5、患者就診情況，化驗(yàn)檢查有無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)？血尿鈣磷，血堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素的檢測(cè)。3.患者既往健康狀況？服藥史?腎上腺皮質(zhì)激素，抗凝劑，抗腫瘤藥物，抗癲癇藥物，抗抑郁藥物等第16頁(yè)/共22頁(yè)（三） 初步檢查內(nèi)容及目的 1. 血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)。2. 血鈣磷堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素水平以及尿鈣磷水平初步評(píng)價(jià)骨代謝狀況。3. 免疫全項(xiàng)和風(fēng)濕抗體，甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)尋找可能病因。4. 骨密度和骨骼X線檢查評(píng)價(jià)骨骼狀況。 5. 血?dú)夥治龊湍蛩峄δ?，葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗(yàn)同時(shí)檢測(cè)5段尿糖，活性維生素D的檢測(cè)，尿電解質(zhì)和尿蛋白和尿氨基酸分析檢測(cè)評(píng)價(jià)腎小管是否存在其他功能損傷。第17

6、頁(yè)/共22頁(yè)范可尼綜合征 是多種病因所致的以近端腎小管功能障礙為特征的一組疾病，由瑞士Fanconi在1931年首先報(bào)道。因近端小管重吸收功能及1羥化酶功能障礙致葡萄糖、碳酸氫根、磷酸鹽、尿酸、小分子量蛋白質(zhì)、鉀、鈉、鈣、部分氨基酸及水從尿中排泄過(guò)多。 臨床表現(xiàn)為磷酸鹽尿、腎性糖尿、腎性多種氨基酸尿、蛋白尿和低磷血癥等。 第18頁(yè)/共22頁(yè)治 療： 對(duì)于無(wú)癥狀的低磷血癥主要應(yīng)治原發(fā)病，去除病因。 1、停藥；（調(diào)整抗病毒方案） 2、補(bǔ)磷: 注意補(bǔ)充鈣三醇 口服處方可用復(fù)方磷酸鹽液，內(nèi)含磷酸氫二鈉，磷酸二氫鉀，加水至1000ml，每次1060ml，日服35次，腎功能不全時(shí)禁用 靜脈補(bǔ)磷配方為磷酸氫二鈉（相當(dāng)無(wú)水品），磷酸二氫鉀，加注射水100ml，加入5葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴 3、對(duì)癥處理第19頁(yè)/共22頁(yè)預(yù) 后 停用阿德福韋酯后血磷很快恢復(fù)正常，低磷性骨病好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)正常，但四肢感覺(jué)減退無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查肌電圖發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)尤其是感覺(jué)神經(jīng)仍有明顯損害，提示該藥導(dǎo)致的低血磷可逆，但低血磷所致的器官損害，尤其周圍神經(jīng)損害不能很快完全恢復(fù) 第20頁(yè)/共22頁(yè)小 結(jié) 在阿德福韋酯