1、呼吸機(jī)的撤離RICU:楊楊 建建主要內(nèi)容主要內(nèi)容撤機(jī)前的準(zhǔn)備撤機(jī)前的準(zhǔn)備1撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)2撤機(jī)的方式撤機(jī)的方式3撤機(jī)失敗原因及處理撤機(jī)失敗原因及處理4拔管拔管5前言前言v超過(guò)超過(guò)9090的危重病人需要機(jī)械通氣治療的危重病人需要機(jī)械通氣治療v一旦原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)，患者的自主呼吸能力恢一旦原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)，患者的自主呼吸能力恢復(fù)到適當(dāng)水平時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)復(fù)到適當(dāng)水平時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)v機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)與院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生、機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)與院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生、呼吸機(jī)依賴、病死率密切相關(guān)呼吸機(jī)依賴、病死率密切相關(guān)v及時(shí)成功的撤離呼吸機(jī)有利于患者的恢復(fù)和減及時(shí)成功的撤離呼吸機(jī)有利于患者的恢

2、復(fù)和減少并發(fā)癥少并發(fā)癥概念概念 在應(yīng)用機(jī)械通氣的過(guò)程中，患者的原發(fā)疾在應(yīng)用機(jī)械通氣的過(guò)程中，患者的原發(fā)疾病得以控制，肺部的通氣與換氣功能得到改善，病得以控制，肺部的通氣與換氣功能得到改善，逐漸撤離機(jī)械通氣對(duì)患者的呼吸支持，最終使患逐漸撤離機(jī)械通氣對(duì)患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。者完全脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。撤機(jī)的重要性撤機(jī)的重要性v脫機(jī)延誤脫機(jī)延誤：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量量

3、v脫機(jī)過(guò)早脫機(jī)過(guò)早：呼吸肌疲勞、氣體交換障礙、肺部感：呼吸肌疲勞、氣體交換障礙、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高、染風(fēng)險(xiǎn)的增高、增加再插管率和病死率增加再插管率和病死率可接受的再插管率應(yīng)該在可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間之間撤機(jī)前的準(zhǔn)備撤機(jī)前的準(zhǔn)備v有效地治療引起急性呼衰的直接原因有效地治療引起急性呼衰的直接原因v改善呼吸功能改善呼吸功能 患者有充分的脫機(jī)思想準(zhǔn)備患者有充分的脫機(jī)思想準(zhǔn)備 降低呼吸功負(fù)荷降低呼吸功負(fù)荷v增強(qiáng)呼吸肌群的強(qiáng)度增強(qiáng)呼吸肌群的強(qiáng)度 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng) 撤機(jī)后的工作負(fù)荷撤機(jī)后的工作負(fù)荷 盡早改用部分通氣支持，改善心功能

4、，使血流盡早改用部分通氣支持，改善心功能，使血流 動(dòng)力學(xué)保持在正常狀態(tài)動(dòng)力學(xué)保持在正常狀態(tài) v導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除v氧合指標(biāo)：氧合指標(biāo)：氧合指數(shù)氧合指數(shù)150-200150-200；PEEP5-8 PEEP5-8 cmH2O cmH2O；FiO20.4-0.5FiO20.4-0.5；pH7.25pH7.25； COPDCOPD病人病人：pHpH7.307.30，PaO2PaO250mmHg50mmHg，F(xiàn)iO2FiO2 0.35 0.35v血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（血管活性藥物沒有顯

5、著的低血壓（血管活性藥物5 5- -1010ug/kg/minug/kg/min）v有自主呼吸的能力有自主呼吸的能力撤機(jī)篩查撤機(jī)篩查脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)說(shuō)說(shuō) 明明客觀的測(cè)量結(jié)果客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合足夠的氧合穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如HR140；血壓穩(wěn)定；不；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；需（或最小限度的）血管活性藥；沒有沒有高高熱；熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素血色素810 g/dL足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS13，沒，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代

6、謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽評(píng)價(jià)呼吸功能的指標(biāo)評(píng)價(jià)呼吸功能的指標(biāo)v每分通氣量每分通氣量（MVMV）：）：5-10L/min5-10L/min為理想指標(biāo)為理想指標(biāo)v最大每分鐘通氣量最大每分鐘通氣量（MMVMMV）：估計(jì)呼吸儲(chǔ)備能力）：估計(jì)呼吸儲(chǔ)備能力v潮氣量潮氣量（V VT T）：）：300ml300mlv肺活量肺活量（VCVC）：代表通氣儲(chǔ)備和強(qiáng)度，正常）：代表通氣儲(chǔ)備和強(qiáng)度，正常65-65- 75ml/kg 75ml/kgv最大吸氣壓力最

7、大吸氣壓力（MIPMIP）：代表深呼吸能力，）：代表深呼吸能力，- - 20cmH2O 20cmH2O考慮撤機(jī)考慮撤機(jī)v呼吸頻率呼吸頻率（RRRR）：）：2525次次/ /分分v淺快呼吸指數(shù)淺快呼吸指數(shù)（f/Vf/VT T):):正常值正常值40-6040-60。8080容容 易；易；80-10580-105謹(jǐn)慎；謹(jǐn)慎；105105困難困難撤機(jī)的方式撤機(jī)的方式逐漸降低逐漸降低壓力支持壓力支持的水平的水平逐漸降低逐漸降低指令通氣指令通氣的頻率的頻率SBTPSVSIMVT管呼吸管呼吸低水平連續(xù)低水平連續(xù)CPAP低水平的低水平的PSVNIPPV序貫機(jī)械序貫機(jī)械通氣通氣自主呼吸試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)（SB

8、T）v SBTSBT的直接性：能提供一個(gè)直觀的評(píng)估途徑，明確病人無(wú)的直接性：能提供一個(gè)直觀的評(píng)估途徑，明確病人無(wú)通氣支持時(shí)的表現(xiàn)通氣支持時(shí)的表現(xiàn)v SBTSBT的安全性：不會(huì)造成不良后果，只要能在病人不能耐的安全性：不會(huì)造成不良后果，只要能在病人不能耐受時(shí)立即終受時(shí)立即終v SBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min SBT120min SBT的病人，的病人，至少至少7777以上的病人都能順利脫機(jī)以上的病人都能順利脫機(jī)v SBTSBT的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過(guò)高，引起疲勞。但這的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過(guò)高，引起疲勞。但這常在常在SBTSBT的早期出

9、現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗(yàn)剛開始的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗(yàn)剛開始階段的密切監(jiān)測(cè)階段的密切監(jiān)測(cè)SBTSBT一階段一階段3 35 5分鐘分鐘醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察v淺快指數(shù)：淺快指數(shù)：105105v呼吸頻率：呼吸頻率：8 8次次/ /分或分或3535次次/ /分分v自主呼吸：自主呼吸：潮氣量潮氣量4ml/kg4ml/kgv心率：心率： 140140次次/ /分或變化分或變化20%20% 沒有新發(fā)的心律失常沒有新發(fā)的心律失常v氧飽和度：氧飽和度：90%90%SBTSBT二階段二階段3030120120分鐘分鐘動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)釬iOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%9

10、0%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)HR HR 120 120 140140次次/ /分分HRHR改變改變20%20%收縮壓收縮壓 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血壓改變血壓改變20%20%，不需血管活性藥，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)SBTSBT二階段二階段3030120120分鐘分鐘v氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量110ml或小于輸出

11、氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加 俞森洋機(jī)械通氣臨床實(shí)踐SBTSBT二階段二階段3030120120分鐘分鐘v氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià) 咳嗽反射存在咳嗽反射存在 分泌物的量分泌物的量(吸痰頻率吸痰頻率) 咳痰或主動(dòng)排嗽能力完備咳痰或主動(dòng)排嗽能力完備 國(guó)際公認(rèn)影響拔管結(jié)果的參數(shù)國(guó)際公認(rèn)影響拔管結(jié)果的參數(shù)壓力支持脫機(jī)壓力支持脫機(jī)vPSVPSV脫機(jī)是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓脫機(jī)是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平力支持水平vPSVPSV可以提供一個(gè)完全的或部分的通氣支持，降可以提供一個(gè)完全的或部分的通氣支持，降低低PSVPSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來(lái)維水平

12、后，病人就需要更多的吸氣努力來(lái)維持每分通氣量持每分通氣量v當(dāng)當(dāng)PSVPSV減至減至5 510cmH2O,10cmH2O,就可以考慮脫機(jī)就可以考慮脫機(jī)SIMVSIMV脫機(jī)脫機(jī)vSIMVSIMV脫機(jī)是逐漸降低脫機(jī)是逐漸降低SIMVSIMV頻率頻率, ,以致病人需以致病人需要更多的自主吸氣努力來(lái)維持每分通氣量要更多的自主吸氣努力來(lái)維持每分通氣量v保證有效通氣，同時(shí)讓呼吸肌得到鍛煉保證有效通氣，同時(shí)讓呼吸肌得到鍛煉v設(shè)置不當(dāng)，會(huì)引起呼吸肌疲勞，增加不適設(shè)置不當(dāng)，會(huì)引起呼吸肌疲勞，增加不適感感幾種脫機(jī)技術(shù)的比較v至至今還沒有指導(dǎo)選擇何種脫機(jī)技術(shù)的結(jié)論性研究今還沒有指導(dǎo)選擇何種脫機(jī)技術(shù)的結(jié)論性研究v有有2

13、/32/3的病人在首次的的病人在首次的T T管試驗(yàn)后就能順利脫機(jī)拔管試驗(yàn)后就能順利脫機(jī)拔管管v使用使用T T管試驗(yàn)或管試驗(yàn)或PSVPSV方式，對(duì)結(jié)果（機(jī)械通氣持續(xù)方式，對(duì)結(jié)果（機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間）并無(wú)明顯差異時(shí)間）并無(wú)明顯差異vT T管試驗(yàn)和管試驗(yàn)和PSVPSV脫機(jī)兩者均優(yōu)于脫機(jī)兩者均優(yōu)于SIMVSIMV脫機(jī)脫機(jī)vNIPPVNIPPV有著廣泛的使用前景，特別對(duì)于有著廣泛的使用前景，特別對(duì)于COPDCOPD病人病人的機(jī)械通氣撤離的機(jī)械通氣撤離脫機(jī)失敗的指標(biāo)脫機(jī)失敗的指標(biāo)vRRRR3030次次/ /分；異常的呼吸類型；分；異常的呼吸類型；SaO2SaO2降低或呼降低或呼出氣出氣CO2CO2增加增加v

14、血流動(dòng)力學(xué)改變：血流動(dòng)力學(xué)改變： HRHR變化變化2020次次/ /分，收縮壓變分，收縮壓變化超過(guò)化超過(guò)20mmHg20mmHg，心電圖改變，心電圖改變v神經(jīng)癥狀改變：焦慮、神經(jīng)錯(cuò)亂、躁動(dòng)、嗜睡神經(jīng)癥狀改變：焦慮、神經(jīng)錯(cuò)亂、躁動(dòng)、嗜睡v呼吸淺快指數(shù)呼吸淺快指數(shù)105105脫機(jī)失敗的原因及處理脫機(jī)失敗的原因及處理原因原因表現(xiàn)表現(xiàn)處理處理呼吸道分呼吸道分泌物潴留泌物潴留肺部感染未控制，咳嗽無(wú)力，肺部感染未控制，咳嗽無(wú)力，濕化不夠濕化不夠及時(shí)清潔和濕化呼吸道及時(shí)清潔和濕化呼吸道上呼吸道上呼吸道阻塞阻塞原因多為聲門或聲門下水腫，原因多為聲門或聲門下水腫，表現(xiàn)為吸氣喘鳴，多在拔管表現(xiàn)為吸氣喘鳴，多在拔管

15、后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素霧化吸應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素霧化吸入入肺部感染肺部感染咳嗽、痰多、粘稠，發(fā)熱，咳嗽、痰多、粘稠，發(fā)熱，肺部肺部啰啰音，新發(fā)肺部陰影音，新發(fā)肺部陰影調(diào)整抗生素，充分引流呼吸調(diào)整抗生素，充分引流呼吸道分泌物道分泌物呼吸中樞呼吸中樞驅(qū)動(dòng)不足驅(qū)動(dòng)不足呼吸頻率緩慢或呼吸淺速呼吸頻率緩慢或呼吸淺速使用呼吸興奮劑使用呼吸興奮劑心理障礙心理障礙呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴脫機(jī)前做好解釋工作，使患脫機(jī)前做好解釋工作，使患者主動(dòng)配合者主動(dòng)配合拔管的指針拔管的指針v撤離呼吸機(jī)成功，觀察撤離呼吸機(jī)成功，觀察1-21-2天。在天。在FiO20.4FiO25ml/kg5ml/kg；呼吸頻

16、率：成人；呼吸頻率：成人2020次次/ /分，分，小兒小兒3030次次/ /分，嬰幼兒分，嬰幼兒4040次次/ /分分v檢查無(wú)喉頭水腫，上呼吸道通暢檢查無(wú)喉頭水腫，上呼吸道通暢v下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管管v胃內(nèi)無(wú)較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸胃內(nèi)無(wú)較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸 具備以上所有指征時(shí)才考慮氣管拔管。具備以上所有指征時(shí)才考慮氣管拔管。拔管流程拔管流程解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物吸痰管置于插管中邊吸邊拔停進(jìn)食2小時(shí)以上予以坐位或半臥位氣囊放氣予以合適氧療密切觀察呼吸、循環(huán)、意識(shí)避免嘔吐誤吸

17、避免嘔吐誤吸頭偏向一側(cè)頭偏向一側(cè)搶救、再插管物品搶救、再插管物品予吸純氧予吸純氧1-2min深吸氣末迅速拔管深吸氣末迅速拔管拔管后護(hù)理拔管后護(hù)理v視病情給予合適的氧療視病情給予合適的氧療v給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧化吸入霧化吸入v密切觀察心率、密切觀察心率、SPO2SPO2的變化的變化v拔管后拔管后2 2小時(shí)禁食小時(shí)禁食v注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備v采用序貫治療采用序貫治療無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后并發(fā)癥及處理拔管后并發(fā)癥及處理并發(fā)癥并發(fā)癥 原因原因/表現(xiàn)表現(xiàn)處理處理喉痙攣喉痙攣吸氣性或呼氣性呼吸困難

18、吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過(guò)聲，有伴有尖調(diào)氣流通過(guò)聲，有缺氧征象缺氧征象一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg10-20mg或琥珀或琥珀膽堿膽堿20-50mg20-50mg后加壓給氧，必要時(shí)再插管后加壓給氧，必要時(shí)再插管胃內(nèi)容物胃內(nèi)容物反流誤吸反流誤吸多見于飽胃、消化道梗阻多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人或出血、虛弱的病人立即頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要立即頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時(shí)采用頭低位時(shí)采用頭低位; ;嚴(yán)重誤吸、咳不出者應(yīng)再嚴(yán)重誤吸、咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引行氣管插管吸引咽痛咽痛因咽部粘膜上皮細(xì)胞剝脫因咽部粘膜上皮細(xì)胞剝脫引起，女性多見引起，女性多見一般一般48-7248-72小時(shí)內(nèi)痊愈，嚴(yán)重時(shí)可局噴霧小時(shí)內(nèi)痊愈，嚴(yán)重時(shí)可局噴霧1%1%地卡因地卡因喉痛喉痛常伴聲嘶及咽異感，多為常伴聲嘶及咽異感