1、 縣衛(wèi)生局先后下發(fā)了狂犬病暴露預防處置工作標準2021年版的通知高衛(wèi)政字202110號、高陵縣狂犬病預防控制方案的通知高衛(wèi)政字2021241號文件及2021年5月9日關于決定我縣13家醫(yī)療衛(wèi)生單位為狂犬病暴露預防處置標準門診的通知。內內 容容n 狂犬病流行病學狂犬病流行病學n 狂犬病病原學狂犬病病原學n 人類狂犬病的發(fā)病機理及臨人類狂犬病的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)n 狂犬病的診斷、治療處理狂犬病的診斷、治療處理n 狂犬病的免疫預防狂犬病的免疫預防n 預防控制預防控制狂犬病流行病學狂犬病流行病學19912021全國人間狂犬病報揭露病數(shù)全國人間狂犬病報揭露病數(shù)2021年：年：2213例例狂犬病的主

2、要傳染源狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美興旺國家野生動物是主要的傳染源。歐美興旺國家野生動物是主要的傳染源?？袢〉膫鞑タ袢〉膫鞑游锟袢?- 野生動物2- 家畜動物人類狂犬病野生食肉動物翼手目動物 狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲類 家畜型食肉動物家畜型 食草動物狗貓 奇蹄動

3、物牛綿羊 山羊人類 人類 人類狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征 n不同性別、不同年齡組不同性別、不同年齡組人群普遍易感人群普遍易感n發(fā)病人群中不同性別、發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬時機的多少所致接觸犬時機的多少所致n亞非國家：病例性別、年齡分布亞非國家：病例性別、年齡分布特征特征: :男性多于女性，青少年發(fā)病男性多于女性，青少年發(fā)病較多較多n歐美國家：人群分布有一定職業(yè)歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見生動物接觸的人群多見 兒童狂犬病的特殊性兒童狂犬病的特殊性n發(fā)病率

4、高，發(fā)病率高，1515歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的4040以上。以上。n極易咬傷頭面部、頸部及上肢。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。n被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被無視。及時處置，所以容易被無視?？袢〔≡瓕W狂犬病病原學彈狀病毒科狂犬病毒屬彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈包膜病毒未分段的單股負鏈包膜病毒子彈頭形狀子彈頭形狀: 180 : 180 75 75 基因組編碼基因組編碼5 5種蛋白種蛋白: N, , M, G: N, , M, G和和L L蛋白蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有有一層磷脂層包被，包膜上

5、鑲嵌有1010長的糖蛋白形成釘狀突起長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體結結 構構包膜（為薄膜）包膜（為薄膜）基質蛋白基質蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 狂犬病病毒是什么，抵抗力如何？狂犬病病毒是什么，抵抗力如何？n病毒在動物體內主要存在于中樞神經(jīng)組織、唾液腺和唾液內。在唾液腺和中樞神經(jīng)尤其在腦海馬角、大腦皮層、小腦細胞的胞漿內形成狂犬病特異的包涵體，叫內基氏小體，呈圓形或卵圓形，嗜酸性染色。病毒對過氧化氫、高錳酸鉀、新潔爾滅、來蘇兒等消毒藥敏感。1%2%肥皂水、

6、43%70%酒精、0.01%碘液、丙酮、乙醚都能使之滅活。病毒不耐濕熱；50加熱15分鐘，60數(shù)分鐘，1002分鐘以及紫外線照射均能滅活，但在冷凍或干狀態(tài)下可長期保存病毒。在50%甘油緩沖溶液中或4下存活數(shù)月到一年。 狂犬病發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)狂犬病發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)狂犬病致病機理狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒被

7、動物咬傷而感染病毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期 前驅期前驅期 臨床病癥臨床病癥 (急性期急性期) 昏迷和死亡昏迷和死亡潛伏期潛伏期n從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差異非常大，一般從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差異非常大，一般 20 60 天天n主要的影響因素：主要的影響因素： 感染的病毒數(shù)量 病毒毒力強弱 暴露的嚴重程度 暴露的部位前驅病癥前驅病癥 n 持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天 n 非特異病癥非特異病癥n 不適不適n 乏力乏力n 頭痛頭痛n 發(fā)熱發(fā)熱n 警示性主訴：暴露部位疼痛或警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻走感感覺異常，出現(xiàn)蟻走感急性發(fā)作期急性發(fā)作期情緒波動情緒波動(沖動沖動/抑郁抑郁, 攻擊性攻擊性)恐

8、懼發(fā)作恐懼發(fā)作(恐水恐水 恐光恐光 恐風恐風)自主功能障礙自主功能障礙(瞳孔散大瞳孔散大)癱瘓癱瘓格林巴利綜合癥格林巴利綜合癥(伴發(fā)熱伴發(fā)熱)完全癱瘓完全癱瘓腦炎型腦炎型(狂躁型狂躁型) 狂犬病狂犬病,約約80%，我國為，我國為95%麻痹型麻痹型(啞型啞型) 狂犬病狂犬病,約約20% ，我國為，我國為5%n 持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天 n 兩種類型兩種類型 昏迷和死亡昏迷和死亡 幾乎所有的狂犬病臨床病癥都會開展成為昏幾乎所有的狂犬病臨床病癥都會開展成為昏迷和死亡迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時開場昏迷在發(fā)病后數(shù)天時開場昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡狂犬病的診斷狂犬病的診斷狂犬病診斷狂犬病診斷

9、入院后的實驗室診斷：入院后的實驗室診斷： 免疫熒光抗體法檢測病毒抗原免疫熒光抗體法檢測病毒抗原 方法檢測病毒核酸方法檢測病毒核酸死后的實驗室診斷死后的實驗室診斷 腦組織標本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性腦組織標本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性 腦組織中病理切片存在腦組織中病理切片存在 小體小體 腦組織標本中別離到病毒腦組織標本中別離到病毒每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織液，角膜和皮膚組織病病 史史幾乎所有的病例幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物狗咬傷、

10、抓傷被唾液中含有病毒的動物狗咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠吸入病毒氣溶膠 (在實驗室環(huán)境在實驗室環(huán)境, 蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴 )人與人之間的傳播人與人之間的傳播 器官移植器官移植*被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道*狂犬病診斷標準狂犬病診斷標準( 281-2021)3.1流行病學史 有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。3.2 臨床病癥3.2.1 狂躁型：是我國最常見類型。主要表現(xiàn)有：在的愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、

11、刺痛或蟻走感。以后出現(xiàn)高度興奮、恐水、怕風、陣發(fā)性咽肌痙攣和交感神經(jīng)病癥如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身緩慢性癱瘓，最后因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3.2.2 麻痹型：在我國較為少見，臨床表現(xiàn)為：前驅期多為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等，無興奮期和恐水病癥，也沒有咽喉痙攣和吞咽困難等表現(xiàn)。前驅期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹病癥，麻痹多開場于被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。局部或者全部肌肉癱瘓，咽喉肌、聲帶麻痹而失音，被稱為“啞狂犬病。 狂犬病診斷標準狂犬病診斷標準( 281-2021)狂犬病診斷標準狂犬病診斷標準( 281-2021)狂犬病的免疫預防狂犬病的免疫預防內內 容容n 暴露

12、后處理暴露后處理 n 暴露前預防暴露前預防 n 再次暴露后的處理再次暴露后的處理 n 特殊情況下的免疫處理特殊情況下的免疫處理 n 狂犬病抗體的檢測狂犬病抗體的檢測 狂犬病的免疫處理狂犬病的免疫處理前提：前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質量一定要符合國家標準與要求，只有這樣一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能到達免疫預防的預期效果。才能到達免疫預防的預期效果。預防免疫，越早越好預防免疫，越早越好一旦感染一旦感染 (被動物致傷被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結合一旦與外周神經(jīng)結合病毒開場在傷口局部復制

13、繁殖病毒開場在傷口局部復制繁殖一旦病癥出現(xiàn)一旦病癥出現(xiàn)病毒開場向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動病毒開場向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可防止死亡幾乎不可防止?jié)摲诟腥厩膀尣“Y臨床病癥昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取統(tǒng)前及早采取措施措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手沒有任何有效手段阻止病程開展段阻止病程開展狂犬病暴露預防處置工作標準2021年版n第一條 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定安康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。n第二條 按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。n 接觸或者喂養(yǎng)動物，或

14、者完好的皮膚被舔為I級。無需進展處置。 n 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為級。應當立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。 n 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為級。應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。確認為級暴露者且免疫功能低下的，或者級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定安康時 。人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。者。人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和

15、被動，如能正確處理傷口、使用疫苗和被動免疫制劑，發(fā)生率可降到免疫制劑，發(fā)生率可降到1%以下。以下。狂犬病暴露預防處置工作標準2021年版n立即進展局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露立即進展局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露n傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或者愈合那么不主張進展傷口處理。清洗或者診時如傷口已結痂或者愈合那么不主張進展傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。n 傷口沖洗：用傷口沖洗：用20%的肥皂水或者其他弱堿性清潔劑和一定壓的肥皂

16、水或者其他弱堿性清潔劑和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。分鐘。然后用生理鹽水也可用清水代替將傷口洗凈，最后用無菌脫然后用生理鹽水也可用清水代替將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，防止在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。脂棉將傷口處殘留液吸盡，防止在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進展較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進展灌注清洗，做到全面徹底。灌注清洗，做到全面徹底。n 消毒處理：徹底沖洗后用消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒碘伏或者碘酒碘

17、伏或者75%酒精涂擦酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以去除。傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以去除。 第七條第七條傷口處理n如傷口情況允許，應當盡量防止縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的根底上區(qū)別對待。n 傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。n 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應領先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后不少于2小時再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的

18、排出。 n 傷口較深、污染嚴重者酌情進展抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。n 第八條 傷口處理n眼部：涉及眼內的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 n 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 n 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，防止污染深部粘膜。n 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合在手術后或者創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口，以便功能恢復。n 第九條暴露后狂犬疫苗接種n首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好。 n接種程序：一般咬傷者于0注射當

19、天、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。n注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。制止臀部注射。n如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的安康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗。n狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結等，一般不需做特殊處理。極個別人的反響可能較重，應當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反響時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。暴露后免疫暴露后免疫 主動免疫：主動免疫：n 肌肉肌肉 接種方案上臂三

20、角肌，兒童也可注射于大腿接種方案上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側肌前外側肌n 標準標準 5針肌肉接種方案針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白類暴露注意兩手的操作位置和進針角度注意兩手的操作位置和進針角度兒童大腿前外側肌注射示意圖兒童大腿前外側肌注射示意圖n第十一條 正在進展方案免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 n第十二條 接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。

21、n第十三條 應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。假設無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原那么上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。被動免疫制劑的使用n被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位20，抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位40計算。如計算劑量缺乏以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進展浸潤注射。 被動免疫的原理被動免疫的原理 ()在第在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫

22、苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。體滴度的變化。天天狂犬病高風險感染期需要被動免疫()平安期 血清陽轉標準0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前7天，抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用血清的使用方法方法n在局部傷口內部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免在局部傷口內部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。局部。n劑量：劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白

23、人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清: 20 體重體重n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應當在遠離疫苗接種的血清應當在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。部位肌肉注射。n如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。理鹽水稀釋后再浸潤注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。被動免疫制劑的注射n注射部位如解剖學構造可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進展浸潤注射。當全部傷口進展浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴

24、露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群如斜方肌，狂犬病疫苗接種于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。 暴露后免疫暴露后免疫 被動免疫被動免疫 對于推薦方案中的類暴露以及野生動物咬傷的類以上的暴露，對于推薦方案中的類暴露以及野生動物咬傷的類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。球蛋白。被動免疫制劑的使用n如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內含7天仍可注射被動免疫制劑。不

25、得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；制止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。n對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學構造允許，也可進展局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進展肌肉注射。n注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進展過敏試驗。免疫球蛋白一般無不良反響，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復。再次暴露后處置 n疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，那么繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內再次暴露

26、者，應當于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內再次暴露者，應于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應當全程接種疫苗。n被動免疫制劑注射：按暴露前后程序完成了全程接種狂犬病疫苗細胞培養(yǎng)疫苗者，不再需要使用被動免疫制劑。知情同意書既往既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序針全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超過全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在6個月個月-1年者只需要接種年者只需要接種2針針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情況應進展全程的暴露后接種下

27、面情況應進展全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案針肌肉接種方案)，包括類暴，包括類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒有接種記錄或沒有完成全程沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種；針接種； 所接種的疫苗效價不夠或所接種的疫苗效價不夠或 疫苗質量不可靠；疫苗質量不可靠； 免疫水平低下者；免疫水平低下者； 最后一次加強狂犬病疫苗已超過最后一次加強狂犬病疫苗已超過3年。年。暴露后免疫失敗分析暴露后免疫失敗分析n 傷口未處理或未及時處理傷口未處理或未及時處理n 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷抗狂犬免疫球

28、蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤口周圍浸潤 注射不充分注射不充分n 沒有及時接種疫苗或延誤處理時間沒有及時接種疫苗或延誤處理時間n 免疫水平低下免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大局部原因是由于暴露后免疫處理不當。通常情況下，免疫失敗的絕大局部原因是由于暴露后免疫處理不當。小結小結: 暴露后免疫的暴露后免疫的3個主要步驟個主要步驟傷口處理傷口處理主動免疫主動免疫按疫苗的說明書使用按疫苗的說明書使用被動免疫被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織傷口符合世界衛(wèi)生組織 類指征時，使用抗狂犬類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好在第一時間處理，越早越好暴露前預防暴露前預

29、防暴露前免疫的優(yōu)點暴露前免疫的優(yōu)點n 保護 n高暴露風險的職業(yè)人群 n狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供給，可以建議兒童承受暴露前免疫而獲得抗體保護n那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進展暴露后處理的人n 簡化 n 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量n 不必使用抗狂犬免疫球蛋白目標人群目標人群n 持續(xù)暴露風險的對象 必須接種 n 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員n 頻繁暴露風險的對象 應當接種 n 護士、醫(yī)務工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)n 兒童 應該考慮接種n兒童被咬傷的風險高于普通人n 體形小缺乏以嚇退動物n 他們意識不到危險而且也不能防止危險

30、的行為n 他們不能保護自己，難以逃離攻擊n 他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高n 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人暴露前免疫接種日程暴露前免疫接種日程n 根底免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28* 三角肌肌肉注射 對于幼兒，注射于大腿前外側肌或三角肌肌肉注射* 第28 天的注射也可以在第21天注射暴露前免疫接種的加強暴露前免疫接種的加強特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫1n傷后延誤處理時間如何處置？傷后延誤處理時間如何處置？n推薦任何時間均應按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈推薦任何時間均應按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不

31、再進展傷口處理。合傷口不再進展傷口處理。n延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？n注射第一針疫苗超過傷后注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。蛋白或抗狂犬病血清。n延誤情況下，疫苗的接種日程？延誤情況下，疫苗的接種日程？n疫苗可以按照原來日程注射。疫苗可以按照原來日程注射。特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫2n免疫水平低下者，如何處理？免疫水平低下者，如何處理？n嚴格按推薦的要求處理，方法、劑量、時間應更加嚴格的執(zhí)行，類嚴格按推薦的要求處理，方法、劑量、時間應更

32、加嚴格的執(zhí)行，類傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。n過敏體質者如何進展免疫接種？過敏體質者如何進展免疫接種？n疫苗過敏疫苗過敏n可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進展抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。展抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。n抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏n停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫3n沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？沒有條件

33、注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？n因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。替代性，因此，目前無明確的替代方案。n疫苗使用過程中本卷須知？疫苗使用過程中本卷須知？n忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。2005版版國家藥典國家藥典nn疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？n由于狂犬病具有極高的致死性，應優(yōu)先注射狂犬病疫由于狂犬病具有極高的致死性，應優(yōu)先注射狂犬病疫苗。苗。特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫4n全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫

34、苗？全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？n建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可防止的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。防止的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。n被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？疫苗？n基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進展評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。進展評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。n不推薦第不推薦第45天，天，75天，天，90天加強。天加強。狂犬病疫苗及免疫狂

35、犬病疫苗及免疫球蛋白的球蛋白的不良反響及處理不良反響及處理關于不良反響的產(chǎn)生關于不良反響的產(chǎn)生n疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床病癥和體征。n主要原因：n疫苗、血清中的雜質n疫苗、血清中的添加成分或固有成分n使用中未充分稀釋和混勻n注射過程消毒不嚴格狂犬病疫苗引起哪些常見的不良狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反響？反響？n局部反響局部反響n紅暈、浸潤：紅暈、浸潤：1224小時出現(xiàn)，小時出現(xiàn)，4872小時消退小時消退n疼痛、壓痛：疼痛、壓痛：1224小時出現(xiàn)，小時出現(xiàn)，48小時小時7天消退天消退n淋巴結腫大、淋巴結炎：淋巴結腫大、淋巴結

36、炎：24小時至小時至12周或更長周或更長n全身反響全身反響n發(fā)熱：發(fā)熱：824小時，小時，244872小時消退小時消退n毒性病癥：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，毒性病癥：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，12天消天消退退n胃腸道病癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。胃腸道病癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。12天消退天消退n皮疹：皮疹：57天出現(xiàn)，天出現(xiàn)，710天消退天消退n其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反響？反響？n發(fā)熱發(fā)熱n過敏性皮疹、蕁麻疹過敏性皮疹、蕁麻疹n血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫n過敏

37、性休克過敏性休克n血清病血清病發(fā)生不良反響后應及時送醫(yī)院處理發(fā)生不良反響后應及時送醫(yī)院處理狂犬病的預防控制狂犬病的預防控制內內 容容n 相關法規(guī)、條例和標準相關法規(guī)、條例和標準n 病例報告與疫情處理病例報告與疫情處理n 宿主動物監(jiān)測宿主動物監(jiān)測n 生物平安生物平安n 免疫接種的管理免疫接種的管理n 宣傳教育宣傳教育相關法規(guī)、條例和標準相關法規(guī)、條例和標準n?中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法?，乙類傳染病，乙類傳染病n?中華人民共和國動物防疫法中華人民共和國動物防疫法?1997年年7月月n?疫苗流通和預防接種管理條例疫苗流通和預防接種管理條例?國務院國務院 2005年年6月月

38、1日日n第三章第三章 疫苗接種第二十一條二十五條疫苗接種第二十一條二十五條n第五章第五章 預防接種異常反響的處理預防接種異常反響的處理n第七章第七章 法律責任中相關條款法律責任中相關條款n?病原微生物實驗室生物平安管理條例病原微生物實驗室生物平安管理條例?，2004年年11月月n?不良反響檢測條例不良反響檢測條例?n?狂犬病診斷標準狂犬病診斷標準?【 2812021】n標準性文件標準性文件n?關于狂犬病預防控制工作的通知關于狂犬病預防控制工作的通知?衛(wèi)生部、公安部、農業(yè)部、國家食品衛(wèi)生部、公安部、農業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)視管理局藥品監(jiān)視管理局 2003年年12月月n常規(guī)疾病監(jiān)測的重點傳染病之一常

39、規(guī)疾病監(jiān)測的重點傳染病之一n?全國狂犬病監(jiān)測方案全國狂犬病監(jiān)測方案?2005年年病例的發(fā)現(xiàn)與報告病例的發(fā)現(xiàn)與報告n病例分類：臨床診斷病例病例分類：臨床診斷病例 、確診病例、確診病例n病例報告病例報告n24小時小時疫情調查處理疫情調查處理n病例個案調查：縣級疾病預防控制中心接到狂犬病例報告后，應及病例個案調查：縣級疾病預防控制中心接到狂犬病例報告后，應及時對病例進展病例個案調查時對病例進展病例個案調查?狂犬病病例個案調查表狂犬病病例個案調查表?n疫情核實處理：當?shù)丶部貦C構接到疫情報告后，立即到現(xiàn)場開展調疫情核實處理：當?shù)丶部貦C構接到疫情報告后，立即到現(xiàn)場開展調查，按照診斷標準核實疫情，確定疫點、

40、疫區(qū)、傷人動物并盡快落查，按照診斷標準核實疫情，確定疫點、疫區(qū)、傷人動物并盡快落實防制措施。實防制措施。n病人污染的區(qū)域及病人的分泌物、排泄物要嚴格消毒處理病人污染的區(qū)域及病人的分泌物、排泄物要嚴格消毒處理n建議當?shù)卣蚬膊块T捕殺傷人動物，動物尸體應消毒、燃燒、建議當?shù)卣蚬膊块T捕殺傷人動物，動物尸體應消毒、燃燒、深埋距水源深埋距水源50米以上，距離地面米以上，距離地面1米以下米以下n建議農業(yè)部門對疫區(qū)內的宿主動物實施高密度免疫，盡快建立免疫建議農業(yè)部門對疫區(qū)內的宿主動物實施高密度免疫，盡快建立免疫屏障屏障n疫情處理工作人員均應事先接種狂犬病疫苗疫情處理工作人員均應事先接種狂犬病疫苗狂

41、犬病病人及暴露者個案調查表狂犬病病人及暴露者個案調查表 n調查表n本卷須知：n1、留下被調查者聯(lián)系方式n2、被咬傷的詳細情況以及被咬前的動物的情況n3、咬傷的詳細位置、傷口大小的具體數(shù)值n4、傷口處理的詳情：傷后所有采取處理的時間、清洗及消毒措施實施的具體情況。病人的管理與病房消毒病人的管理與病房消毒n狂犬病人應嚴格隔離治療狂犬病人應嚴格隔離治療n病房應安靜、光線較暗，防止不必要的刺激病房應安靜、光線較暗，防止不必要的刺激n狂犬病病人尸體應立即就近火化，不得轉運至其它狂犬病病人尸體應立即就近火化，不得轉運至其它地點，以免擴大污染區(qū)域地點，以免擴大污染區(qū)域n就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污

42、染的區(qū)就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴格消毒處理域、及病人的分泌物和排泄物要嚴格消毒處理工作人員的防護工作人員的防護n暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護人員、尸體處理人員、實驗室檢驗人員、暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護人員、尸體處理人員、實驗室檢驗人員、現(xiàn)場處理人員均應進展暴露前免疫。現(xiàn)場處理人員均應進展暴露前免疫。n實驗操作所有潛在狂犬病感染的材料均應在二級或三級生物平安實實驗操作所有潛在狂犬病感染的材料均應在二級或三級生物平安實驗室內進展。驗室內進展。n操作與病毒有關的材料和實驗時，注意個人防護戴口罩、帽子、操作與病毒有關的材料和實驗時，注意個人防護戴口罩、帽子、膠皮

43、手套、穿隔離衣膠皮手套、穿隔離衣 ，使用一次性實驗材料。，使用一次性實驗材料。n實驗后要作好善后消毒處理，實驗材料等要用相應的消毒劑或高壓實驗后要作好善后消毒處理，實驗材料等要用相應的消毒劑或高壓蒸汽進展消毒處理。蒸汽進展消毒處理?？袢∶庖呓臃N的管理狂犬病免疫接種的管理n根據(jù)根據(jù)? ?疫苗流通和預防接種管理條例疫苗流通和預防接種管理條例? ?的規(guī)定，進展免疫接種須的規(guī)定，進展免疫接種須具備一定的條件，按規(guī)定標準進展。具備一定的條件，按規(guī)定標準進展。免疫接種設施和人員要求免疫接種設施和人員要求n房屋房屋n固定場所、最小面積的要求固定場所、最小面積的要求n相對分區(qū)：診區(qū)、傷口處理區(qū)、接種區(qū)、觀察區(qū)、疫苗存放相對分區(qū)：診區(qū)、傷口處理區(qū)、接種區(qū)、觀察區(qū)、疫苗存放區(qū)和資料檔案區(qū)區(qū)和資料檔案區(qū)n設備設備n桌椅、文件柜、污物桶桌椅、文件柜、污物桶n冰箱、冷藏包冰箱、冷藏包n傷口清創(chuàng)處理設備、接種器材和急救藥品傷口清創(chuàng)處理設備、接種器材和急救藥品n消毒劑消毒劑n人員人員n中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，承受過專業(yè)培訓，持證上崗中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，承受過專業(yè)培訓，持證上崗n醫(yī)生應掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序醫(yī)生應掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序n穿戴隔離衣、手套等防護用品穿戴隔離衣、手套等防護用品規(guī)章制度規(guī)章制度n張貼懸掛工作職責、工作制度、狂犬病免疫程序張貼懸掛工作職責、工作制度、狂犬