1、1病例分析病例分析 9 9一例垂體后葉素治療咯血并肺動(dòng)脈高壓患者的病例討論一例垂體后葉素治療咯血并肺動(dòng)脈高壓患者的病例討論病史摘要：病史摘要：患者曹某某，男性，62 歲，身高 163cm,體重 47kg。主述：主述：乏力、氣促半年，咯血 4 天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、氣促不適，爬 2 樓時(shí)即感乏力、氣促不適，無(wú)心悸、胸痛、胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰等不適，患者未予重視及診治，期前癥狀反復(fù)，未見(jiàn)加重。4 天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，為鮮紅色，量約 100ml，伴咳嗽、咳少量痰，痰中可混合少量血絲，伴咽痛，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)頭暈、心慌，無(wú)惡心、嘔吐等不適，就診予我院急診

2、，查胸片示：1左上肺舌段支氣管稍擴(kuò)張，2雙肺肺氣腫征象，3心包少量積液，肺動(dòng)脈增寬，建議超聲檢查，4主動(dòng)脈硬化。急診以“咯血原因”收入我科。病來(lái)患者體重減輕約 10 斤；精神、飲食及睡眠可，大小便正常。既往史：既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。個(gè)人史個(gè)人史：；生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，吸煙 40+年，10+支/天，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無(wú)性病及冶游史。家族史：家族史：無(wú)與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。家庭成員：父親因“腦溢血”死亡，母親現(xiàn)健在，育有 1 子，體健。過(guò)敏史：過(guò)敏史：無(wú)。體格檢査體格檢査：體

3、溫:36.8C，脈搏:90 次/分，呼吸:23 次/分，神志清楚，步入病房，口唇無(wú)發(fā)紺，全淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸廓大小正常，右肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音，未聞及哮鳴音，心率 90 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及。雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：入院診斷：1支氣管擴(kuò)張并感染;2慢性阻塞性肺疾病？出院診斷：出院診斷：1.支氣管擴(kuò)張并感染；2慢性阻塞性肺疾病急性加重期重度 II 型呼吸衰竭。主要治療藥物主要治療藥物: :藥品名稱藥品名稱劑量劑量給藥途徑給藥途徑給藥頻率給藥頻率用藥時(shí)間用藥時(shí)間使用天數(shù)使用天數(shù)細(xì)辛腦

4、24mgivgtt.Qd.4.184.269頭抱孟多酯鈉0.9%氯化鈉注射液2.0g100mlivgtt.Bid4.184.2692主要輔助檢査和診療過(guò)程：主要輔助檢査和診療過(guò)程：4 月 18 日（入院第 1 天）輔助檢查：2016-4-15（我院）胸片示：1.左上肺舌段支氣管稍擴(kuò)張，2雙肺肺氣腫征象，3心包少量積液，肺動(dòng)脈增寬，建議超聲檢查，4主動(dòng)脈硬化；血細(xì)胞分析 WBC8.18G/L,Neut%82.70%f,Lymph%7.80%；,RBC5.30t/l,PLT106.0g/l/;血沉 ESR2mm/h;肝功能+腎功能+電解質(zhì) ALT19.74U/L,AST21.96U/L,TP59.

5、98g/L；，ALB37.07g/L；，PA145.57mg/L；，CHE4039.84U/L；，GLU10.05mmol/Lf，HC0334.72mmol/Lf，AG4.39mmol/L/;降鈣素原 PCT0.02ng/ml;心肌酶全套 CK-CKMB45.530;心肌標(biāo)志物 cTnT0.016ng/mlf，MYO26.99ng/Ml；，BNP2853.00pg/mLf;DIC 全套 PT-INR1.18,PT-%78.0%，APTT-ratio1.2ratio,Fib-SEC13.1 秒，TT-ratio1.0ratio,D-D0.61ug/mlf。結(jié)核桿菌抗體檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。診療過(guò)程：

6、患者 61 歲，咯血四天，急性發(fā)作，胸部 CT 示支擴(kuò)，可見(jiàn)滲出感染征象，血象示中性粒細(xì)胞增加，有感染指征，入院前未曾使用抗生素，亦未曾住院，所以沒(méi)有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素，所以使用頭抱二代頭抱孟多酯鈉抗感染，并完善痰病原學(xué)檢查；該患者咳嗽、咳少量痰，乏力、氣促，使用細(xì)辛腦止咳祛痰、改善氣道痙攣；垂體后葉素和白位、一2 2止iB6 62 28 89 9位、一2 2止iB6 62 28 89 9/y-休-tVi止i-B6 62 28 89 9g g5 53 31X1Xpo.止iT7 72 22 27 7JIV.-注磷.射鈉松注化剎米堿氯可塞茶.-99尼地氮a液支5 5Ag g5m5m/!g

7、g2 2a att.亠2 22 22 22 2- -1 1r*Od三F/J4 4cc cc c4 4爲(wèi)C Cnguguu uLL呂V1hIo丄牛J總乩書3樹(shù)劑5r/7*亠E/r rE吸2 27收-、LIxJ收I止Q2 25J入院期間體溫變化：-住瞬大敗4)4)3眉蛇毒血凝酶止血。4 月 19 日（入院第 2 天）輔助檢查：尿液檢查 WBC26.0 個(gè)/“l(fā) 仁多腫瘤標(biāo)記物、大便常規(guī)未見(jiàn)異常；痰液革蘭氏染色+抗酸桿菌+真菌未找到抗酸感染，找到革蘭陰性球菌、革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌，未找到真菌。診治過(guò)程：患者仍有咳嗽，咳少痰，咯血量較前減少，說(shuō)明治療方案有效，維持原方案治療。4 月 20 日（入

8、院第 3 天）輔助檢查：血?dú)夥治鍪荆篜H：7.313,PCO2：63.4mmHg,PO2：85mmHg；心臟超聲示：靜息狀態(tài)下，室間隔及左室壁收縮活動(dòng)未見(jiàn)明顯降低；右心比例增大，右室壁稍厚，下腔靜脈增寬，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓 76mmHg，三尖瓣輕度反流，心包腔少量積液；腹部超聲示：雙腎皮髓質(zhì)回聲增強(qiáng)，請(qǐng)結(jié)合腎功能檢查；心電圖示：竇性心率，心率 69 次/分，2.T 波改變；痰熱革蘭氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸桿菌、找到革蘭氏陽(yáng)性球菌、未找到真菌；尿液檢查 WBC9.00 個(gè)/ulf,其余未見(jiàn)明顯異常。診療過(guò)程：該患者血?dú)夥治?PCO2：63.4mmHg，提示有二氧化碳潴留。二氧化碳潴留主要表

9、現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，結(jié)合患者為老年男性，有長(zhǎng)期吸煙史，現(xiàn)用支氣管擴(kuò)張不好解釋，考慮慢性阻塞性肺疾病可能性大，待患者咯血情況好轉(zhuǎn)后完善肺功能檢查進(jìn)一步明確?；颊哂锌┭?，現(xiàn)予垂體后葉收縮血管止血治療，注意監(jiān)測(cè)患者血壓，心臟超聲示右室流出道及右心室內(nèi)徑不大，故未達(dá)肺心病診斷，提示肺動(dòng)脈高壓，本應(yīng)予降肺動(dòng)脈高壓處理，但患者現(xiàn)仍有咯血，擔(dān)心其可能加重出血，故暫不運(yùn)用降肺動(dòng)脈高壓的藥物?，F(xiàn)患者運(yùn)用垂體后葉、白眉蛇毒凝血酶等止血藥情況下仍咯血，請(qǐng)介入科會(huì)診行介入治療。4 月 21 日（入院第 4 天）輔助檢查：血?dú)夥治鍪?PH：7.301，PCO2：71.2mmHg，PO2：85mmHg；痰細(xì)菌培養(yǎng)及鑒

10、定白細(xì)胞數(shù)25 個(gè)/LP,上皮細(xì)胞數(shù)10 個(gè)/LP，見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌，見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性桿菌；培養(yǎng) 2 日，檢出咽喉部正常菌群，未檢出流感嗜血桿菌；ANA 抗體譜（含抗 ds_DNA）1:1000 陽(yáng)性，核顆粒型，核仁型，1:100 陽(yáng)性，胞漿顆粒型，（抗核抗體檢測(cè)五個(gè)滴度分別為：1:100、1:320、1:1000、1:3200、1:10000）。診療過(guò)程：該患者予白眉蛇毒血凝酶、垂體后葉止血情況下仍咯血，請(qǐng)介入科會(huì)診，看是否介入科4通過(guò)介入方法止血。血?dú)夥治鎏崾救杂?CO2 潴留，且較前增加，需警惕肺性腦病發(fā)生，予肺腦合劑促進(jìn) CO2 排出。為預(yù)防激素使用帶來(lái)副作用，予泮托拉唑保護(hù)胃粘膜，并予呼

11、吸機(jī)輔助通氣；患者仍有咳嗽、咳痰癥狀，故加用蘇黃止咳強(qiáng)化治療。4 月 23 日（入院第 6 天）輔助檢查：乙肝五項(xiàng)未見(jiàn)異常；血?dú)夥治鍪荆篜H7.484,PC0250.5mmHg,PO285mmHg,HC0337.9mmol/L。診療過(guò)程：患者咯少許暗紅色血液考慮為患者肺部陳舊性出血，故今停用垂體后葉素,觀察患者咯血情況。之前血?dú)夥治鎏崾?2 型呼吸衰竭，現(xiàn)血?dú)夥治鍪?PCO2 較前明顯下降，予呼吸機(jī)輔助呼吸，停用肺腦合劑治療4 月 26 日（入院第 9 天）輔助檢査輔助檢査血細(xì)胞分析（五分類）RBC4.26T/L，Hb124.00g/L，HCT38.30%，WBC7.35G/L；凝血全套未見(jiàn)明

12、顯異常。診療過(guò)程：患者訴院外已查肺功能，故患者要求不行肺功能檢查，查看院外肺功能，提示重度阻塞性肺通氣功能障礙，對(duì)于重度和極重度慢阻肺患者，為減輕炎性癥狀和改善肺部呼吸功能，故加用含糖皮質(zhì)激素類藥物布地奈德福莫特羅抗炎及擴(kuò)張氣道；患者咳嗽、咳痰較前明顯改善，血象亦恢復(fù)正常，且已無(wú)咯血，故停用止咳、祛痰、抗感染、止血藥物。4 月 27 日（入院第 10 天）患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處見(jiàn)瘀斑，昨日查凝血全套未見(jiàn)明顯異常，故不考慮凝血功能異常所致，考慮為患者為手術(shù)后壓迫止血致小血管受損滲血所致，暫無(wú)特殊處理，續(xù)觀滲血情況?；颊攥F(xiàn)一般情況可，已無(wú)咯血，故擬今日出院。出院帶藥出院帶藥多索茶堿膠囊 0.2gPo

13、Q12h;百令膠囊 2.0gPoTid;硫酸沙丁胺醇吸入霧化劑 2 噴氣霧吸入 Tid.注意事項(xiàng)和隨訪要求：注意事項(xiàng)和隨訪要求：1.注意休息，避免受涼；2. 門診監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，必要時(shí)腎內(nèi)科隨診;3若有不適，呼吸科門診隨診。5問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1. 止血藥分為哪幾種，各有什么特點(diǎn)？2. 比較 CAP、COPD 和支氣管擴(kuò)張銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素異同。3. 肺動(dòng)脈高壓形成的機(jī)制有哪些？4. 簡(jiǎn)述肺腦合劑的組成和作用藥理作用。5. 長(zhǎng)期缺氧會(huì)引起哪些影響。問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1止血藥分為哪幾種，各有什么特點(diǎn)？答：按照作用機(jī)制分為三類：（1）直接作用于血管的藥物，安絡(luò)血安絡(luò)血，主要通過(guò)增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，

14、使斷裂的毛細(xì)血管回縮，降低毛細(xì)血管通透性和脆性，臨床主要用于鼻出血、咯血、血尿、視網(wǎng)膜出血、血小板減少性紫瘢等，常與維生素 C 合用協(xié)同止血。成人口服安絡(luò)血每次 2.5-5mg，每日 1 次，兒童減半。垂體后葉素垂體后葉素，治療大咯血的首選，靜注后 3-5min 起效，5-10U 加 5%葡萄糖注射液 20-40ml 稀釋后慢慢靜注，約 15min,繼之以 10-20U 加生理鹽水或 5%葡萄糖 500ml 靜滴，出血停止后，在繼續(xù)用 2-3d 以鞏固療效支氣管擴(kuò)張伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦忌用；本品含加壓素和催產(chǎn)素，加壓素能直接作用于血管平滑肌，使毛細(xì)

15、血管、小動(dòng)脈和小靜脈收縮，由于肺小動(dòng)脈收縮，可減少肺內(nèi)血流量，降低肺靜脈壓力，有利于肺血管破裂處的血栓形成而達(dá)到止血，本品還可以用于門靜脈增高的上消化道出血的止血（2）改善和促凝血因子活性的藥物：維生素維生素 K1K1,是參與肝內(nèi)凝血酶原合成的必要物質(zhì)，本品適合用于維生素 K 缺乏所引起的各種出血，如低凝血酶原血癥、阻塞性黃疸及膽?zhàn)艋颊呤中g(shù)前、新生兒出血性素質(zhì)。由于本品可選擇性地作用于消化道平滑肌，故對(duì)各種原因引起的胃腸道、膽道平滑肌痙攣引起的疼痛有解痙止痛作用。止血敏止血敏，可增加血小板數(shù)量，并可增強(qiáng)其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，加快血塊收縮，還可增強(qiáng)毛細(xì)管抵抗力，減低其通透

16、性，減少血液滲出。故可預(yù)防外科手術(shù)出血、紫瘢，以及腦、肺、肝、消化道、泌尿道、眼底、齒齦等的出血。（3）抗纖維蛋白酶溶解藥，6-氨基已酸（4-6g）和氨甲苯酸（0.1-0.2g,Bid）,氨甲苯酸止血作用為 6-氨基乙酸強(qiáng) 4-5 倍，對(duì)纖維蛋白溶酶原的激活因子產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，使溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解而達(dá)到止血目的。，或增加毛細(xì)血管抵抗力和血小板功能的藥物如酚磺乙酸（250-500mg，肌注或靜滴，2-3 次/d）；（4）其它：普魯卡因（皮試陰性方可使用），酚妥拉明。2.比較 CAP、COPD 和支氣管擴(kuò)張銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素異同。6答：（1）CAP：結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松10mg/d）,過(guò)去 1 個(gè)月以內(nèi)用廣譜抗生素7d，營(yíng)養(yǎng)不良，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1X109/L。（2）COPD:出現(xiàn)以下當(dāng)中的