1、 壓瘡的護理壓瘡的護理一、壓瘡的定義 壓瘡（pressure sores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 二、壓瘡的好發(fā)部位及分期 1、壓瘡的好發(fā)部位 （1） 仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。 （2） 側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。 （3） 俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。 （4） 坐位：坐骨結(jié)節(jié)。三 壓瘡的分期 1、第一期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，皮膚完整，壓不退色的紅斑，皮下

2、深層有壞死只要及時去除誘因，就可恢復(fù) 1 此期應(yīng)加強護此期應(yīng)加強護 理措施，護士理措施，護士 應(yīng)該盡力治療應(yīng)該盡力治療 壓瘡，使之不壓瘡，使之不 再繼續(xù)發(fā)展再繼續(xù)發(fā)展。2 增加翻身的次增加翻身的次 數(shù)，避免摩擦、數(shù)，避免摩擦、 潮濕和排泄物潮濕和排泄物 的刺激。的刺激。3 改善局部的血改善局部的血 液循環(huán)，加強液循環(huán)，加強 營養(yǎng)的攝取和營養(yǎng)的攝取和 增強機體的抵增強機體的抵 抗力。抗力。三、壓瘡的分期 2、第二期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡，皮下深層有壞死。P

3、hase 1Phase 2Phase 3此期應(yīng)該保護此期應(yīng)該保護皮膚，避免感皮膚，避免感染。除加強上染。除加強上述的措施外，述的措施外，有水泡者應(yīng)及有水泡者應(yīng)及時給予處理時給予處理。小水泡：小水泡：減少摩擦，減少摩擦，防止破裂，防止破裂，使其自行使其自行吸收。吸收。大水泡：大水泡：用無菌注射器用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）（不剪去表皮）涂消毒液，無涂消毒液，無菌敷料包扎。菌敷料包扎。三、壓瘡的分期 3、第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，需

4、手術(shù)治愈。三、壓瘡的分期盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面創(chuàng)面25厘米照射，厘米照射，1-2次次/日，日，10-15分分/次次照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療三、壓瘡的分期 4、第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，手術(shù)可治愈。 三、壓瘡的分期 清洗創(chuàng)面，清洗

5、創(chuàng)面，去除壞死組織，去除壞死組織，保持引流通暢，保持引流通暢，促進愈合。促進愈合。潰瘍面有膿液者潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。敷料包扎。潰瘍面較深，引潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫的過氧化氫沖洗，以抑制厭沖洗，以抑制厭氧菌。氧菌。2 3 1 四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 1、充分認識褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素。褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥

6、時還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、糖尿病、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 2、掌握皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬），觀察溫度，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發(fā)紺：即皮膚發(fā)紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高1，組織代謝的氧需要量增加13%，持續(xù)壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。 四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 3、勤翻身：

7、實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每12小時翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每1520分鐘變換重心1次，應(yīng)阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。 四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 4、正確實施按摩：平臥時，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時，側(cè)

8、身要側(cè)到位，半平半側(cè)（斜側(cè)）應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側(cè)由輕重輕按摩510分鐘；發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力3040分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜按摩、以免加重損傷。 四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 5、床單位的要求：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應(yīng)防止拖、拉

9、、拽，以防損壞皮膚。 四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 6、保持皮膚清潔干燥完整：預(yù)防褥瘡的方法多種多樣，通常使用的方法是溫水擦浴每天12次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲嬰兒護臀粉或痱子粉（俗稱“爽身粉”）。大便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護臀粉或護臀霜，即可有效防治肛周和會陰糜爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器；應(yīng)用熱水袋熱敷，水溫應(yīng)在50，并用毛巾包好，熱敷時間30分鐘，應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時間在一個部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時，冰袋應(yīng)放在頸部兩側(cè)、腋窩、腹

10、股溝處。冰敷時間以1030分鐘為宜，放置時間不可過長，以防凍傷。 四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 7、加強營養(yǎng)： 給予高蛋白、豆類。多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。 選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。 多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。 多喝水、飲料，以免大便干燥。 必要時少食多餐，以利消化吸收。 凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。 四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防 8、早發(fā)現(xiàn)，早治療：褥瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)

11、淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應(yīng)及時到醫(yī)院接受治療。五、壓瘡的濕性愈合 濕性愈合理論核心：使用各種活性敷料，促進壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營造適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合。2022-7-Company Logo24六、壓瘡的護理要點六、壓瘡的護理要點 1、初期局部皮膚紅腫時，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。 六、壓瘡的護理要點六、壓瘡的護理要點 2、水皰破損，局部感染有淺層壞死時，可用濃度為1：5000的高錳酸鉀溶液沖洗，擦干

12、創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。 六、壓瘡的護理要點六、壓瘡的護理要點 3、患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時給患者翻身一次，避免拖拉；對經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。 六、壓瘡的護理要點六、壓瘡的護理要點 4、保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。 六、壓瘡的護理要點六、壓瘡的護理要點 5、居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴大或愈后復(fù)發(fā)。常用的新型傷口敷料常用的新型傷口敷料 1透明半透性敷料透明半透性敷料 2泡沫類敷料

13、泡沫類敷料 3水膠體類敷料水膠體類敷料 4銀離子敷料銀離子敷料 5水凝膠類敷料水凝膠類敷料 6高滲鹽敷料高滲鹽敷料 7藻酸鹽類敷料藻酸鹽類敷料 8水膠體油紗水膠體油紗 9親水性纖維敷料親水性纖維敷料 10含碳敷料含碳敷料 11含膠原蛋白敷料含膠原蛋白敷料 12酶學(xué)清除劑酶學(xué)清除劑透明半透性敷料透明半透性敷料 特性與適應(yīng)癥 是一種有粘性的半透膜，用于固定外敷料，起防水作用 預(yù)防和治療期壓瘡 適用于表淺的傷口 小量滲液或無滲液的傷口透明半透性敷料透明半透性敷料 優(yōu)點 可以通過氣體和蒸汽 細菌和液體不能通過 保持濕潤的傷口環(huán)境 促使自溶性清創(chuàng) 半透膜，不透水 適用于身體任意外形 透明半透性敷料透明半

14、透性敷料 缺點 不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚 不能用于感染傷口 傷口表面新生上皮可能會被帶走水膠體敷料水膠體敷料 特征與適應(yīng)性 由親水性顆粒與疏水性聚合物組成 適用于表淺的、中等深度的傷口 小到中量滲液的傷口 有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口 更換頻率視傷口滲液情況水膠體敷料水膠體敷料 優(yōu)點 吸收小到中等滲液 保持傷口濕潤 促進自溶性清創(chuàng) 保持神經(jīng)末梢濕潤 有利于上皮移形 肉芽組織生長 可防細菌侵入防水 有些不需外層敷料 舒適及減少摩擦水膠體敷料水膠體敷料 不適用于感染傷口 溶解后易被混淆為感染和有氣味 有損傷周圍皮膚危險 大量滲液傷口不宜使用水凝膠敷料水凝膠敷料 特征與適應(yīng)性 含有很高水分 有凝膠

15、狀和片狀 用于干性壞死或黃色腐肉傷口 肌腱暴露、骨膜暴露的傷口 可使用于干痂、腔洞、竇道等傷口 外層覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳 片狀水凝膠可用于輸液外滲、放療皮膚破損水凝膠敷料水凝膠敷料 優(yōu)點 黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng) 為細胞移行提供濕潤環(huán)境 利于上皮移形及肉芽生長 吸收小量滲液 減輕局部癥狀、緩解疼痛 不粘連傷口水凝膠敷料水凝膠敷料 缺點 對周圍皮膚有浸漬 可以很快變干 多需外層敷料 無細菌屏障 不主張用于滲液多傷口和感染傷口藻膠類敷料藻膠類敷料 特征與適應(yīng)性 從海藻中提煉，軟的無紡纖維 接觸傷口滲液和血中鈉鹽會變成凝膠導(dǎo)致凝血 適用于大量滲液或小量滲液的傷口 吸收滲液是自身重量的17-20倍

16、 適用于腔隙傷口的填充藻膠類敷料藻膠類敷料 優(yōu)點 有止血作用、高吸收性 順應(yīng)傷口外形用于淺或深洞傷口 保護傷口基底 提供濕潤愈合環(huán)境 保持神經(jīng)末梢濕潤，減輕疼痛藻膠類敷料藻膠類敷料 缺點 不適用干的有焦痂傷口 需要二層敷料 形成凝膠會與感染混淆泡沫類敷料泡沫類敷料 特征與適應(yīng)性 中到大量滲液的傷口 肉芽過長的傷口 上皮形成的傷口 引流管周圍吸收滲液 、期壓瘡泡沫類敷料泡沫類敷料 優(yōu)點 氣體和水蒸氣通過自由 高吸收性 保持濕潤環(huán)境不粘傷口 保溫 無粘性不損傷脆弱組織泡沫類敷料泡沫類敷料 缺點 不能用于干性的傷口 對周圍皮膚有浸漬 有些需要外層敷料銀離子敷料銀離子敷料 特征與適應(yīng)性 銀在濕潤的環(huán)境釋放銀離子 使DNA凝固和變性 廣譜抗菌效果 感染傷口常見的細菌都對銀離子高度敏感 不可以與氧化劑共用銀離子敷料銀離子敷料 優(yōu)點 持續(xù)釋放銀離子 廣譜抗菌 耐藥性低銀離子敷料銀離子敷料 缺點 有些需要外敷料 有些沒有吸收滲液能力 不用于正做放療、X射線、超聲波、透熱療法及磁共振者親水性纖維親水性纖維