1、 剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉操作規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉操作規(guī)范 曲元曲元 黃宇光黃宇光 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 2012.9普洱市人民醫(yī)院麻醉科 云海利 母母 ？ 嬰嬰 ？ 兩條生命兩條生命l經(jīng)常面對(duì)l風(fēng)險(xiǎn)較大：社會(huì)因素、病情因素l如何保障母嬰安全麻醉操作規(guī)范麻醉操作規(guī)范l麻醉選擇及術(shù)前準(zhǔn)備l區(qū)域麻醉l全身麻醉l急診剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估l病史及體格檢查：包括以往麻醉史、氣道情況及腰椎的情況l化驗(yàn)室檢查：椎管內(nèi)麻醉重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)和凝血功能檢查l胎兒的評(píng)估l注意事項(xiàng)：胃動(dòng)力和胃食管括約肌功能減退、胃酸分泌增加，無論是否禁食，所有產(chǎn)婦均視為飽胃患者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備l充分溝通，簽署麻醉同意書l充

2、分認(rèn)識(shí)產(chǎn)婦的生理變化，特別是心血管系統(tǒng)變化最大l準(zhǔn)備好麻醉器械和藥品（麻黃堿）l不論選擇哪種麻醉方法，麻醉后都應(yīng)盡量保持子宮左側(cè)移位麻醉選擇麻醉選擇l麻醉選擇取決于手術(shù)緊急程度、母嬰狀態(tài)以及患者的要求l全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉都能滿足手術(shù)要求l 區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉l可降低氣管插管失敗率和胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)？l提高胎兒娩出后1-5分鐘Apgar評(píng)分？l區(qū)域阻滯中局麻藥藥效作用在孕婦是增強(qiáng)的，局麻藥物劑量可能下降30%蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（一）l優(yōu)點(diǎn)：起效快、效果好、局麻藥所致副作用少l缺點(diǎn)：低血壓l常用方法：最常用重比重布比卡因（用10%GS稀釋)6-10m

3、g，有效時(shí)長1.5-2h，超過15mg容易發(fā)生低血壓?？梢酝ㄟ^適當(dāng)預(yù)先擴(kuò)容或準(zhǔn)備麻黃堿升壓。局麻藥中加入少量芬太尼（15-25ug）、嗎啡（0.1-0.25mg)、舒芬太尼等減少手術(shù)牽拉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（二）l常用方法：布比卡因輕比重腰麻（用注射用水稀釋） 6-10mg，常用濃度0.125-0.25%，有效時(shí)長30min,低血壓發(fā)生率低l羅哌卡因（只限于耐樂品）10-15mg，常用濃度0.125-0.25% （用注射用水稀釋） 硬膜外阻滯硬膜外阻滯l是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，母嬰安全性高l常用穿刺點(diǎn)L1-L2或L2-L3 ，常用局麻藥1.5-2.0%利多卡因或0.5%布比卡

4、因l孕婦硬膜外血管常處于充盈狀態(tài)，翻動(dòng)體位可能造成硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入血管或蛛網(wǎng)膜下腔l試驗(yàn)藥物用利多卡因、羅哌卡因或左布比卡因l加入芬太尼（2ugml)或舒芬太尼（0.5 ugml ）有助于改善麻醉效果腰硬聯(lián)合麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA)l綜合了硬膜外阻滯和腰麻各自的優(yōu)點(diǎn)l近10年來廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉l采用“針過針”技術(shù)l穿刺點(diǎn)常選擇L2-L3區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之低血壓（仰臥綜合征）低血壓（仰臥綜合征）lSBP低于100mmHg或低于基礎(chǔ)值的20%l發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于阻滯平面、產(chǎn)婦體位以及是否采取了預(yù)防性措施l藥物處理首選麻黃堿，但對(duì)無禁忌癥的患者，去氧腎上腺素升壓效果

5、更好l加強(qiáng)麻醉后血壓監(jiān)測是降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥毒性反應(yīng)l比其他患者發(fā)生率更高l硫噴妥鈉50-100mg可以終止抽搐，小劑量丙泊酚也可以抑制抽搐，但必須做好插管準(zhǔn)備l布比卡因心臟毒性強(qiáng)，一旦發(fā)生嚴(yán)重中毒，很難復(fù)蘇l胺碘酮對(duì)治療由布比卡因引起的室性心動(dòng)過速有一定的療效區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)l典型癥狀為由平臥位轉(zhuǎn)為坐位或直立位時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，咳嗽或突然活動(dòng)時(shí)加劇，平臥時(shí)緩解。疼痛性質(zhì)為鈍痛，并感頭部發(fā)沉。疼痛部位為枕部向頭頂反射甚至達(dá)全額及頸部，伴四肢輕度無力。多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。伴隨癥

6、狀有惡心、嘔吐、情緒低沉、視覺改變（發(fā)生率0.4%）和聽覺失衡（發(fā)生率0.4%）區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)lPDPH最常見原因?yàn)槟X脊液丟失。腦脊液減少，對(duì)腦的保護(hù)作用減少；腦脊液減少后反射性引起腦血管擴(kuò)張，刺激血管周圍張力感受器，導(dǎo)致偏頭痛lPDPH高發(fā)人群：年輕、女性、孕產(chǎn)婦和產(chǎn)后婦女。60歲以上老年人很少發(fā)生區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)l預(yù)防措施區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)l腰穿針：22G5.0-26%，25G或27G0.4%l針尖斜

7、面：與硬脊膜纖維平行者損傷小l針尖的設(shè)計(jì)：筆尖式發(fā)生率低l穿刺角度：側(cè)入法較好（“封口”效應(yīng)）l病人體位：俯臥位和坐位較好（松弛）l所用藥物：發(fā)生率利多卡因布比卡因丁-復(fù)合物卡因普魯卡因。加入葡萄糖增加發(fā)生率，而加入腎上腺素或芬太尼降低發(fā)生率區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之全脊麻全脊麻l大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起廣泛神經(jīng)阻滯，意識(shí)不清、瞳孔擴(kuò)大、呼吸停止、低血壓、心動(dòng)過緩甚至室性心律失?；蛐牟E停l預(yù)防：回吸、強(qiáng)調(diào)首次劑量不超過局麻藥腰麻用量、觀察時(shí)間不少于5分鐘。若發(fā)生硬膜意外穿破而繼續(xù)使用硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)少量分次給藥并嚴(yán)密監(jiān)測l治療：對(duì)癥支持區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之脊髓

8、或硬膜外血腫脊髓或硬膜外血腫l椎管內(nèi)麻醉后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛、肌無力、括約肌功能障礙、截癱。診斷依據(jù)臨床癥狀、體征、和影像學(xué)檢查l預(yù)防：操作輕柔，盡量避免反復(fù)穿刺；有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免使用椎管內(nèi)麻醉區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之脊髓或硬膜外血腫脊髓或硬膜外血腫l血小板計(jì)數(shù)低于80109L時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加l靜脈普通肝素治療至少停藥4小時(shí)，拔管后1小時(shí)方可再使用肝素l使用低分子肝素預(yù)防血栓12小時(shí)、治療血栓24小時(shí)后方能實(shí)施椎管內(nèi)穿刺置管或拔管；穿刺后24小時(shí)，拔管后2小時(shí)方能再用l單獨(dú)使用阿司匹林或其它NSAIDs不增加風(fēng)險(xiǎn)l治療在于及時(shí)區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥

9、之短暫神經(jīng)征（短暫神經(jīng)征（TNS）l腰麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，多數(shù)患者并存背痛，少數(shù)表現(xiàn)為大腿前部或后部的感覺遲鈍。為銳痛、刺痛或鈍痛痙攣性疼痛、燒灼痛。通?；顒?dòng)能改善，夜間加劇。多數(shù)疼痛為中重度，90%患者可以一周內(nèi)自行緩解無神經(jīng)學(xué)陽性體征區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之短暫神經(jīng)征（短暫神經(jīng)征（TNS）l病因：局麻藥毒性、穿刺針損傷l預(yù)防：最低有效濃度和最低有效劑量l治療：首先排除血腫或膿腫。最有效的治療藥物為NSAIDs，無效者加用阿片類藥物。也可熱敷，伴肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林。全身麻醉全身麻醉l優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、易于控制氣道l缺點(diǎn)：氣管插管失敗率高（

10、1:300對(duì)1:2000）、反流誤吸率高（1:400-500對(duì)1:2000）、誘導(dǎo)過程容易出現(xiàn)低氧血癥（功能殘氣量下降20%）全身麻醉實(shí)施全身麻醉實(shí)施l有條件時(shí)誘導(dǎo)前給予抗酸藥、采用左側(cè)傾斜30度體位、高流量（6Lmin）給氧去氮3-5min、手術(shù)各項(xiàng)準(zhǔn)備完成后才開始誘導(dǎo)，以減少胎兒暴露于麻醉藥下的時(shí)間、按壓環(huán)狀軟骨直至確定氣管導(dǎo)管在正確位置以及氣囊充氣為止、避免過度通氣，以免減少子宮血流、減少揮發(fā)性氣體麻醉藥的流量（小于0.75MAC），以免影響子宮收縮全麻藥物對(duì)新生兒的影響全麻藥物對(duì)新生兒的影響l硫噴妥鈉：最常用，4-7mgkg,對(duì)新生兒無明顯影響，同時(shí)可能對(duì)新生兒有腦保護(hù)作用l氯胺酮： 1-1.5mgkg,對(duì)新生兒無明顯影響，適用于血壓較低的產(chǎn)婦l丙泊酚：劑量大于2.5mgkg,可能抑制新生兒呼吸，同時(shí)易引起低血壓，影響新生兒血供l依托咪酯：劑量3mgkg,適用于低血壓及心功能較差者，作用與硫噴妥鈉相似全麻藥物對(duì)新生兒的影響全麻藥物對(duì)新生兒的影響l肌肉松弛劑：都安全l苯二氮卓類：易透過胎盤，影響新生兒評(píng)分l氧化亞氮：可促進(jìn)子宮收縮l異氟烷、安氟烷等：高濃度抑制子宮收縮，與50%氧化亞氮復(fù)合麻醉效果較好，對(duì)宮縮影響輕，對(duì)新生兒無明顯影響急診剖宮產(chǎn)的麻醉急診剖宮產(chǎn)的麻醉l指征：大出血（前置胎盤、胎盤置入、胎盤早剝、子宮破裂)、臍