1、痛風(fēng) 概述病因病機(jī)及分類病程分期與臨床表現(xiàn)診斷與治療痛風(fēng)的定義o痛風(fēng)是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。o臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形和（或）腎衰竭。 嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過(guò)多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥的定義o高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C時(shí)血清中尿酸含量時(shí)血清中尿酸含量男性超過(guò)男性超過(guò)416416mol/L (7

2、.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl)；女性超過(guò)女性超過(guò)357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。 1mg/dl=59.45mol/Lo這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。流行病學(xué)o亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺(tái)灣19911992）o痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2

3、004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控制雜志, 20045-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥(niǎo)苷酸鳥(niǎo)苷酸黃嘌呤黃嘌呤尿酸尿酸次黃嘌呤次黃嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤鳥(niǎo)嘌呤8-羥基腺嘌呤羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤二羥基腺嘌呤從頭合成從頭合成補(bǔ)救合成補(bǔ)救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶黃嘌呤氧化還

4、原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸的產(chǎn)生尿酸的產(chǎn)生外源性尿酸外源性尿酸腎臟排泄腎臟排泄2/3內(nèi)源性尿酸內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生每天產(chǎn)生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)腸內(nèi)分解腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3高尿酸血癥高尿酸血癥痛風(fēng)痛風(fēng)o5%5%18.8%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)o1%1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，1/31/3急性發(fā)作時(shí)血急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高尿酸不高o高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)o高尿酸血

5、癥高尿酸血癥生化類型生化類型 痛風(fēng)痛風(fēng)臨床疾病臨床疾病痛風(fēng)病因及分類病因及分類o分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類o原發(fā)性（遺傳性）：原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖）特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：酶異常：PRSPRS活性亢進(jìn)癥活性亢進(jìn)癥 HGPRTHGPRT、APRTAPRT部分缺乏癥部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng)黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng) 不明原因的分子缺陷致腎排不明原因的分子缺陷致腎排UAUAo原發(fā)性由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遺傳方式未明，僅有12%因嘌呤代謝缺陷引起。o 無(wú)癥狀高尿酸血癥期無(wú)癥狀高尿酸血癥期o

6、急性發(fā)作期急性發(fā)作期o 發(fā)作間歇期發(fā)作間歇期o 慢性痛風(fēng)石病變期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期痛風(fēng)病程分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 （Gouty arthritis)o 急、快、重、單一、非對(duì)稱急、快、重、單一、非對(duì)稱o 紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛o 第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，o 數(shù)日可自行緩解數(shù)日可自行緩解o 反復(fù)發(fā)作，間期正常反復(fù)發(fā)作，間期正常飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（感染）急性痛（感染）創(chuàng)傷創(chuàng)傷 藥物藥物手術(shù)（術(shù)后手術(shù)（術(shù)后3 35 5天）天） 放療放療14痛風(fēng)急性發(fā)作誘因痛風(fēng)急性發(fā)作誘因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制o尿酸鹽

7、微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如因子（如IL-1IL-1等）和水解酶等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷軟組織損傷急性發(fā)作。急性發(fā)作。痛風(fēng)發(fā)作間歇期痛風(fēng)發(fā)作間歇期o痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。o間歇期長(zhǎng)短差異很大間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇隨著病情的進(jìn)展間歇期逐

8、漸縮短期逐漸縮短慢性痛風(fēng)石病變期慢性痛風(fēng)石病變期o痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。o痛風(fēng)石多在起病痛風(fēng)石多在起病1010年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志性的標(biāo)志o痛風(fēng)性腎病：痛風(fēng)性腎?。簄慢性高尿酸血癥腎病慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。血癥發(fā)展為尿毒癥。n急性高

9、尿酸腎病急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。n尿酸性腎結(jié)石尿酸性腎結(jié)石：20202525并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病X X線線骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞血血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性組織學(xué)組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查p 量增多，外觀白色

10、量增多，外觀白色p 細(xì)胞數(shù)增多細(xì)胞數(shù)增多p 結(jié)晶結(jié)晶偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡下被白細(xì)胞吞下被白細(xì)胞吞噬或游離、噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光針狀、負(fù)性雙折光輔助檢查輔助檢查關(guān)節(jié)液檢測(cè)診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡X X線：線： p早期正常早期正常 p軟組織腫脹軟組織腫脹p關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞p骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨質(zhì)鑿蝕樣缺損p骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢查輔助檢查影像學(xué)X X線檢查線檢查雙能雙能CTCT： p兩個(gè)兩個(gè)X X射線源和兩個(gè)探測(cè)器采集三維圖像射線源和兩個(gè)探測(cè)器采集三維圖像p非侵襲性、高度敏感特異非侵襲性、高度敏感特異p痛風(fēng)石或滑液的偏振光檢查痛風(fēng)石或滑液的

11、偏振光檢查輔助檢查輔助檢查影像學(xué) 輔助檢查輔助檢查新的影像學(xué)技術(shù)DECT輔助檢查輔助檢查雙能CT關(guān)節(jié)超聲：關(guān)節(jié)超聲： p雙軌征雙軌征p非侵襲性、高度敏感非侵襲性、高度敏感p花費(fèi)小花費(fèi)小輔助檢查輔助檢查影像學(xué)p19771977由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)p p20152015年由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會(huì)，年由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會(huì)，以及以及ACRACR和和EULAREULAR聯(lián)合推出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合推出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1977年ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)o一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。 o二、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含

12、尿酸鹽結(jié)晶 o三、具備以下12條中6條或6條以上者 o1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次； o2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰； o3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作； o4.患病關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚呈暗紅色； o5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；o 6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)； o7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)； o8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié) o9.高尿酸血癥； o10.X線攝片檢查顯示不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹； o11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫； o12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。o o符合以上一、二、三中任何一個(gè)條件者即可診斷為痛風(fēng)?？偡挚偡?8分可診斷痛分可診斷痛風(fēng)。風(fēng)。敏感性92%、特異性89%，曲線下面

13、積為0.95。僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性85%、特異性78%，曲線下面積為0.89。2015年ACR聯(lián)合EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)治療目的o迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作o預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。o糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)o治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病 o改善生活方式o積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 o避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 o應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)高尿酸血癥的治療建議o飲食控制：n低嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、

14、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少。而蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食 n避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?o多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。o堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 o2014年3e痛風(fēng)指南中提出： 在痛風(fēng)和/或高尿酸血癥的患者中，推薦常規(guī)檢測(cè)腎臟功能，以及評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素。3e（Evidence, Expertise, Exchange

15、）行動(dòng)是多國(guó)之間的一項(xiàng)合作，旨在針對(duì)臨床問(wèn)題制定實(shí)踐指南，以促進(jìn)風(fēng)濕病學(xué)的循證性治療。14個(gè)國(guó)家474名風(fēng)濕病學(xué)家參加2011年3e行動(dòng) ，最后78名分12個(gè)專家小組提出10個(gè)重要的臨床問(wèn)題。避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 o如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、拜阿司匹靈等。o對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 p 低嘌呤飲食p 多飲水p 堿化尿液p 急性期休息p 避免外傷，受涼，勞累p 避免使用影響尿酸排泄的藥物p 相關(guān)疾病的治療一般治療

16、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）o按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療o(wú)沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用o藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)oAGAAGA禁用降尿酸藥：禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)o及早、足量使用，癥狀緩

17、解后減停及早、足量使用，癥狀緩解后減停o急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥o已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療o(wú)生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整o預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDsNSAIDs在開(kāi)始降尿酸在開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí)治療的同時(shí), ,進(jìn)行降尿酸藥物治療進(jìn)行降尿酸藥物治療o(wú)最小有效劑量，最小有效劑量，1 1個(gè)月個(gè)月 6 6個(gè)月個(gè)月o高尿酸血癥高尿酸血癥o急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作o痛風(fēng)石形成痛風(fēng)石形成o慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)

18、）慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）o尿酸性腎石病，腎功能受損尿酸性腎石病，腎功能受損o發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUMMSUM微結(jié)晶微結(jié)晶 降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可o急性發(fā)作平熄急性發(fā)作平熄o長(zhǎng)期甚至終身使用長(zhǎng)期甚至終身使用o監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)o目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、

19、奧昔嘌醇非嘌呤類：非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的促進(jìn)尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸藥物（降尿酸藥物（1） 種類種類 適用于適用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴馬隆苯溴馬隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 別嘌呤醇別嘌呤醇腎功正常或輕度受損腎功正?；蜉p度受損尿尿酸尿尿酸600mg/24h600mg/24h無(wú)腎石無(wú)腎石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效排尿酸藥無(wú)效較好較好有嚴(yán)重事有嚴(yán)重事件報(bào)告件報(bào)告45 降尿酸藥物（2）46三種新藥的出現(xiàn)全人抗IL-1單克隆抗體聚乙二醇重組尿酸酶注射液非布司他 降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物 定期查血尿酸定期查血尿酸 觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性47 安全合理使用藥物堿化尿液重要性 大量飲水，保持尿量2000ml