1、ECMO與呼吸衰竭臨床診斷和影像學(xué)表現(xiàn)1First ECMO in World in 197122Situation of ECMO in China33445566重癥呼吸衰竭的治療原發(fā)病治療呼吸支持：保護(hù)性正壓通氣小潮氣量+合適PEEP+肺復(fù)張俯臥位通氣其他治療手段液體控制激素藥物：肺泡表面活性物質(zhì)、NO777常規(guī)機(jī)械通氣治療重癥呼吸衰竭原發(fā)病診治：難以開展介入性檢查氣管鏡、胸腔鏡、開胸肺活檢難以改善難治性低氧難以從根本上解決呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷其他臟器功能不全的發(fā)生幾率增加888ECMO治療重癥呼吸衰竭改善氧合與通氣肺休息低氣道壓低呼吸頻率低吸氧濃度低溫999ECMOExtraCorpor

2、eal Membrane Oxygenation 體外膜氧合器(ExtraCorporeal Life Support) (體外維生系統(tǒng) ECLS)1010101011111111ECMO TypeVV - ECMOVA - ECMO1212121213VV-ECMOindication : for lung disease onlypurpose : to decrease ventilator setting(Prevent ventilator induced lung injury)13131314VA-ECMOadvantage : both lung & heart support

3、141414ECMO componentPump（驅(qū)動(dòng)泵）Oxygenator（氧合器）Gas flow meter（流量計(jì)）Heater（變溫水箱）Monitor（監(jiān)視器）Cannula（套管）Circuit（線路）ACT監(jiān)測(cè)儀15151515VV-ECMO適應(yīng)癥新生兒肺部疾患引起的呼吸衰竭胎糞吸入性肺炎綜合征透明膜肺病先天性膈疝新生兒頑固性肺動(dòng)脈高壓各種原因?qū)е碌?、?nèi)科治療無效的嚴(yán)重ARDS外傷性感染性：病毒、細(xì)菌、吸入性肺炎手術(shù)后肺移植前后16161616成人V-V ECMO適應(yīng)癥17快進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)： FiO2為、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超過2小時(shí)慢進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)： FiO2為、

4、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超過2小時(shí)，最大限度的內(nèi)科治療超過48小時(shí)171717成人V-V ECMO禁忌癥不可復(fù)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷多器官功能衰竭嚴(yán)重慢性肺臟疾?。ㄈ鐕?yán)重COPD、慢性肺栓塞）伴有重度預(yù)后不良性疾患（如終末期癌癥）顱內(nèi)出血II級(jí)免疫抑制性疾病由于肝素涂層管路的運(yùn)用，抗凝禁忌性疾病已不作為絕對(duì)禁忌癥18181818ECMO前充分評(píng)估患者發(fā)病前狀態(tài)？是否能自由活動(dòng)能否正常爬樓梯是否需要家庭氧療老年人日常生活能否自理癌癥患者手術(shù)史、化療史、骨髓移植史心肺功能有無恢復(fù)可能性？呼吸衰竭的病因？細(xì)菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（軍團(tuán)菌、支原體）、病毒性肺炎（水痘、流感）創(chuàng)

5、傷、胰腺炎、膿毒敗血癥哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽腫吸入性肺炎治療效果一般較好妊娠相關(guān)ARDS具有較低的生存率1919ECMO前充分評(píng)估呼吸機(jī)帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？高氣道壓/高吸入氧濃度7天10-14天年齡ECMO前需注意患者的肝腎功能膽紅素濃度過高對(duì)中空纖維具有破壞作用支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷患者家屬充分知情同意為什么進(jìn)行ECMO及利弊出現(xiàn)意外情況的緊急處理運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大20202121Team WorkSurgeonNurseICUCPB建立ECMO前準(zhǔn)備22物品準(zhǔn)備離心泵氧合器動(dòng)靜脈插管穿刺套盒變溫水箱空氧混合器ACT監(jiān)測(cè)儀222222ECMO建立232

6、32323ECMO期間機(jī)械通氣策略最高吸氣壓：30cmHO2通氣量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸頻率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%24242424ECMO更換更換時(shí)機(jī)機(jī)械性溶血血漿滲漏氧合器交換功能變差血栓形成更換管路及膜肺充滿極大風(fēng)險(xiǎn)25252525ECMO更換26262626溶血滲漏ECMO撤除減低流量：最小流量降低或關(guān)閉膜肺氧濃度肺順應(yīng)性增加血?dú)庵笜?biāo)良好27272727ARDS vs ECMOPatients： 2009Australia and New Zealand 15個(gè)ICU中68例并發(fā)ARDS的甲型H1N1患者61例確診甲流感年齡：（）歲，34例男性

7、。最常見合并癥是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15），懷孕6例（9），圍產(chǎn)期4例 （6），3例兒童 （年齡15歲），沒有老年病人（年齡65歲）接受ECMO治療28282828JAMA. 2009;302(17):1888-1895ARDS vs ECMO在ECMO治療前，臨床醫(yī)師給予ARDS的保護(hù)性治療措施，例如，肺開放策略38例（67）俯臥位通氣12例（20），高頻震蕩通氣 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列環(huán)素的使用14例（22）總體而言，55例（81）病人接受了至少其中一項(xiàng)治療在ECMO治療中出血 發(fā)生并發(fā)癥37例（54），最常見的是：ECMO治療導(dǎo)

8、管出血15例（22），7例（10）胃腸道出血， 呼吸道出血7例（10），陰道出血6 例（9）和6例（9）顱內(nèi)出血29292929JAMA. 2009;302(17):1888-1895ARDS vs ECMOECMO治療前機(jī)械通氣時(shí)間平均為2（1-5）天機(jī)械通氣前，平均呼吸頻率，動(dòng)脈血氧飽和度， 與肺泡氧分壓分別為：44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg在ECMO治療開始前6小時(shí)，患者最低氧合指數(shù)為56（48-63），最低的pH值為（），最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺損傷 評(píng)分為（）ECMO治療前最高吸入氧濃度，呼氣末正壓，潮氣

9、量（每公斤 體重），和氣道峰壓的平均值分別為：（），18（15-20）cm H2O，（）mL/kg， 和36（33-38）cm H2O30JAMA. 2009;302(17):1888-1895ARDS vs ECMO平均機(jī)械通氣時(shí)間為25（13-34） 天，存活組和死亡組分別為26（14-34）和14（7-29）天 ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間分別為 27（16-37）和39（23-47）天 Duration of ECMO: 10d (7-15d)Outcome: 48/68(71%) 轉(zhuǎn)出ICU；32出院；16例仍住院治療。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍進(jìn)行ECMO治療有

10、幾個(gè)因素可能導(dǎo)致死亡率的下降：首先，我們的患者年輕，ARDS是繼發(fā)于病毒性肺炎，經(jīng)ECMO治療干預(yù)后的生存率較其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治療技術(shù)的改進(jìn)（如肝素套管， 旋轉(zhuǎn)泵，小的高效率的長(zhǎng)效氧合器）31313131JAMA. 2009;302(17):1888-189532323333180例患者按1:1的比例隨機(jī)分 入ECMO組 或 常規(guī)治療組 實(shí)際接受ECMO治療者68例（75%） 入選標(biāo)準(zhǔn)年齡在18-65歲之間病情可逆的嚴(yán)重呼吸衰竭M(jìn)urray評(píng)分大于或等于3分高碳酸血癥（） 排除標(biāo)準(zhǔn)高通氣支持水平（峰壓30cmH2O，）應(yīng)用大于7天顱內(nèi)出血有應(yīng)用肝素的禁忌繼續(xù)積極治療有禁

11、忌34346個(gè)月內(nèi)存活且無嚴(yán)重殘障者ECMO組為63%（57 / 90），而傳統(tǒng)治療組僅為47%（41 / 87）（相對(duì)危險(xiǎn)度0.69; 95%可信區(qū)間0.05-0.97, p=0.03)CESAR研究是目前第一篇證實(shí)了早期ECMO治療能改善重癥ARDS患者存活率的大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。 北京朝陽(yáng)醫(yī)院2009年11月-2011年8月VV-ECMO 33例男性23例，女性10例年齡：歲體重：基礎(chǔ)?。焊哐獕?1例，糖尿病3例，COPD 1例，手術(shù)史9例，近1月使用過激素10例3535呼吸衰竭原因重癥肺炎：28例彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病：3例AECOPD：1例急性汞中毒：1例其中移植過渡：4例363

12、6病人資料ECMO前應(yīng)用有創(chuàng)通氣時(shí)間小時(shí)ECMO應(yīng)用時(shí)間：天總有創(chuàng)通氣時(shí)間：天住ICU時(shí)間：497564小時(shí)總住院天數(shù)：天住ICU費(fèi)用：280446281058元3737臨床轉(zhuǎn)歸病因：例數(shù)存活死亡放棄重癥肺炎：28例1396DPLD：3例021AECOPD：1例001急性汞中毒：1例0013838H1N1 ECMO病例存活組死亡組P值病例數(shù)89年齡歲30.67.835.713.10.349住院前在其他醫(yī)院住院時(shí)間天370.173ECMO前IPPV時(shí)間小時(shí)211490.021ECMO距發(fā)病時(shí)間天11717100.191ECMO前合并癥數(shù)目12230.04ECMO前6h氧合指數(shù)mmHg561550

13、130.430ECMO運(yùn)行后臟器衰竭例數(shù)5160.0313939國(guó)內(nèi)外H1N1病例ECMO時(shí)機(jī)比較國(guó)內(nèi)澳-新香港意大利ECMO距發(fā)病時(shí)間14.69.4天9（5-13）天ECMO前通氣時(shí)間60（0-360）小時(shí)死亡：149小時(shí)2（1-5）天1天2（1-7）天存活率50%71%100%100%4040澳大利亞和新西蘭：轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO -72%（49/68）可及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO中心 -其中78%（38/49）在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院安裝ECMO之后再轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO中心廣州呼研所重癥肺炎14例行VV-ECMO轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間：10-440小時(shí)平均轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間：166小時(shí)結(jié)果：50%成功撤除ECMO414141廣州呼研所病例一轉(zhuǎn)機(jī)

14、14天，肺部情況好轉(zhuǎn)考慮第二天停機(jī)？沒停周末嚴(yán)重溶血多器官衰竭病例二縱膈腫瘤侵犯上腔靜脈術(shù)后3天ARDS，VV-ECMO三天停機(jī)停機(jī)2天后肺部感染重新VV-ECMO治愈出院424242ECMO山東省胸科醫(yī)院共有5例V-V ECMO治療。男2例，女3例（孕婦）。年齡24-57歲（24、25、57、57）。其中，4例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡。Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), PEEP 15 (12-18) cmH2O上機(jī)時(shí)間：10d(7-15d)1例死于重癥肺炎、侵襲性曲霉菌病、膿毒癥、肝硬化、糖尿病、高血壓、MODS。43434344阜外醫(yī)院107例體外膜肺氧合并發(fā)

15、癥回顧分析44心肺血管病雜志，2010，29：296-300病例1郭某，女，25歲。因咳嗽、咳痰1個(gè)月，伴發(fā)熱、憋喘10余天，剖宮產(chǎn)術(shù)后9天于入院。剖宮產(chǎn)術(shù)后3天突然出現(xiàn)抽搐、高熱， 體溫最高40.2，即轉(zhuǎn)入ICU， 先予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣， 5天前又予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸， 床旁胸片示雙肺片狀陰影逐漸加重， 臨床癥狀逐漸加重，經(jīng)會(huì)診， 轉(zhuǎn)入我院。4545入院情況入院時(shí)呼吸機(jī)氧濃度75%，PEEP 15cmH2O，血?dú)夥治觯篜O2 46mmHg，PCO2 44mmHg，乳酸。血常規(guī)：WBC 18.45*109/L、N 94.0%、RBC 3.73*1012/L、PLT 198*109/L。

16、入院2小時(shí)立即行ECMO（機(jī)械通氣6天）。4646464747472011.1.22 無創(chuàng)通氣48482011.1.28 入院CT4949入院CT診治經(jīng)過ECMO后呼吸機(jī)氧濃度立即降至40%，PEEP 6cmH2O，呼吸次數(shù)10次/分，血?dú)夥治觯篜O2 68mmHg，PCO2 25mmHg。50505151血常規(guī)：WBC 30.35*109/L、N 90.1% 。ECMO試關(guān)閉，血?dú)夥治隹伞?.4.撤離ECMO（共7天）。反復(fù)發(fā)熱，有黃痰。痰培養(yǎng)：MDR-鮑曼不動(dòng)桿菌。5252更換中心靜脈導(dǎo)管、尿管CRRT（）抗炎：舒普深+斯沃+伏立康唑 拔氣管插管體溫、白細(xì)胞逐漸降至正常5353545420

17、11.3.28 CT55552011.3.28 CT病例2陳某，女，24歲，于入院。主訴：咳嗽，咳痰，發(fā)熱，呼吸困難，不能平臥五天。妊娠32周56565657體格檢查T37.5 P105 R25 BP124/58神志清，憋喘貌?？诖捷p度紫紺，咽部充血，雙下肺叩診略濁，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音，雙肺未聞及干性羅音。心率105次/分，心律規(guī)整，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹隆如孕周大小，全腹無壓痛及反跳痛, 胎心聽診可。雙下肢重度水腫。575758入院診斷 甲型H1N1流感 危重癥 肺部感染 ARDS 妊娠32周5858592010.1.15 無創(chuàng)通氣2010.1.18 氣管

18、插管機(jī)械通氣，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，順利生產(chǎn)一女嬰。5959602010.1.20 血?dú)猓貉鯘舛?0%，PO2 52mmHg，PCO2 34mmHg，。行ECMO治療（入院5天）。60606161612010.1.17 皮下氣腫（無創(chuàng)通氣2天）6262622010.1.21 ECMO第一天6363632010.2.4 停ECMO（15天）6464642010.2.13 停機(jī)械通氣2010.2.27 出院 出院26天后復(fù)查656565病例3劉，男，57歲。 入院。發(fā)熱、咳嗽、咳痰6天，加重伴胸悶、憋喘、咯血1天。 高血壓、腦梗死病史10余年。 吸煙40年，平均60支/天 。6666662010.2.11 先吸氧，再無創(chuàng)，后有創(chuàng)機(jī)械通氣6767672010.2.13 皮下氣腫2010.2.14 血?dú)猓貉鯘舛?00%，PO2 47mmHg。行ECMO+CRRT。686868痰培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌舒普深+左氧+科賽