1、定植與感染:如何區(qū)分南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科上網(wǎng)發(fā)現(xiàn)這課件，覺得對我們的思考很有幫助，加上自己臨床的一些體會把它整在一起，共享。希望激發(fā)大家的思維，下周如果有空，我們希望與藥劑、微生物、院感一起切磋。感染問題是急診和重癥醫(yī)學(xué)科每天都要面對的問題，但一張細菌培養(yǎng)單在手，你如何區(qū)分它是定植還是感染？對于定植，我們使用抗生素屬于濫用.對于感染，我們不使用抗生素，病情可能急轉(zhuǎn)直下，生命難以挽回。定植與感染我們能區(qū)分嗎？正如本幻燈最后的一幅圖，他們之間有區(qū)別，但有時細微之處的不同難以讓我們察覺。本幻燈片結(jié)合本人臨床經(jīng)驗，不可能窮盡這兩者鑒別之能事，但愿大家能有所收獲。 抗感染治療的臨床困惑所有的感染

2、都有病原體，但在我們著手治療時，我們知道責(zé)任病原體嗎？臨床更多的是經(jīng)驗性治療。有了培養(yǎng)結(jié)果，是污染？定植？還是感染？特別是當(dāng)培養(yǎng)為條件致病菌時，治療還是不治療？ 預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1 接種疫苗2 拔除導(dǎo)管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應(yīng)用5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施定義各種微生物（細菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細菌定植”。病原微生物侵入宿主體內(nèi)并

3、引起病理變化成為“感染”。 定植指局部培養(yǎng)出病原微生物，但是病人沒有表現(xiàn)出感染的癥狀，一般不需要抗感染治療。感染則是局部培養(yǎng)出病原微生物同時伴有感染的癥狀，需要抗感染治療方可痊愈。 定植與感染關(guān)系定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養(yǎng)物質(zhì)才能生長和繁殖，大多微生物定植是無害的。 重要的是有些微生物最初是定植，在條件合適時，會轉(zhuǎn)為感染（條件致病菌）。定植與感染臨床感染定植(無癥狀) 定植的條件1.必須具有黏附力 細菌只有牢固地黏附在機體的黏膜上皮細胞上，才不會被分泌物、宿主的運動或其器官的蠕動沖擊掉，這是細菌能夠在人體定植的關(guān)鍵。2.必須有適宜的環(huán)境 細菌要長期生存必須有一定的環(huán)境條件，也即定植部

4、位的各種環(huán)境因素，如氧化一還原電勢，以及pH值和營養(yǎng)物質(zhì)等要能滿足定植細菌的需要。 3.必須有相當(dāng)?shù)臄?shù)量 在定植過程中，有一部分細菌會因黏附不牢固而脫落，即使已初步定植的細菌也會隨上皮細胞的代謝活動而被排除。定植條件定植抗力不僅僅與正常菌群相關(guān)，還與特定細菌表面的特殊蛋白質(zhì)粘附素以及特定組織細胞膜上的粘附素受體有關(guān)。這就是為什么有些細菌僅僅分布與尿道或者感染尿路，而有些細菌僅僅定植或感染呼吸道，還有些細菌能導(dǎo)致創(chuàng)口感染而有些即使在創(chuàng)面大量存在也不能形成感染的原因 定植微生物會在我們身體多部位定植。對條件致病菌，區(qū)分定植和感染非常重要但比較困難。不應(yīng)治療定植增加抗菌藥物耐藥，錯過真正的病原體。與

5、感染有關(guān)的因素細菌進入機體能否引起感染取決于兩方面的因素: 一、細菌的致病力二、機體的的防御能力PK致病力防御力結(jié)局根據(jù)病原菌和宿主兩方面力量強弱而定復(fù)發(fā)時間修正因子細菌負荷量 (CFU/ml)時間(天)臨床閾值A(chǔ)B1AB2AB3急性加重期AB治愈治愈治愈停用AB*AB:抗菌藥物治療當(dāng)細菌負荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀6“細菌負荷” 與AECOPD 11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、

6、生理特點來綜合分析。尤其是要對細菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果仔細分析，不能簡單地按其藥敏測定結(jié)果隨便用藥。 定植與感染:區(qū)分方法部位患者微生物隨訪部位正常無菌的體腔（血液，腦脊液，胸腹水等）中分離到的病原體，考慮責(zé)任病原體。非無菌部位（皮膚，黏膜或創(chuàng)面）分離的病原體，同時結(jié)合有無臨床、影像、生化以及組織病理依據(jù)，多傾向于定植。但如果膿液培養(yǎng)，或反復(fù)為同一結(jié)果，或保護性標(biāo)本，或菌落計數(shù)達到一定量傾向于感染。部位-皮膚和軟組織特別是慢性創(chuàng)面： 如果創(chuàng)面干凈，有新鮮肉芽，邊緣易出血，周圍組織正常定植。相反，應(yīng)考慮-感染。最好是深部組織和活檢組織培養(yǎng)更具價值?；熁驀乐厮幬锓磻?yīng)時，正常定植菌可稱為致病菌。尿路-無

7、導(dǎo)尿管基于癥狀、體征、膿尿、菌尿以及尿培養(yǎng)菌落計數(shù)。菌落105cfu/ml,男性 ,女性，連續(xù)兩次。無癥狀，需存在以下情況：實施過泌尿外科操作，或有尿路畸形；妊娠婦女。尿路-導(dǎo)尿由于異物反應(yīng)，易有癥狀。由于細菌易于定植，培養(yǎng)多陽性。菌落計數(shù)102cfu/ml，有意義。無癥狀不治療。呼吸道分離的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)105cfu/ml支氣管肺泡灌洗 104cfu/ml，5%為胞內(nèi)菌帶保護毛刷標(biāo)本 103cfu/ml使用抗生素后，下降一個數(shù)量級仍有意義。未使用抗生素的， 15菌落或102cfu/ml。導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，為革蘭陰性桿菌或腸球菌時，多為定植；培養(yǎng)為金葡

8、菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜病，中心粒細胞減少，警惕感染性心內(nèi)膜炎或遷徙性膿腫。患者長期使用多種抗菌藥物但沒有相應(yīng)感染征象，或存在其他可解釋的疾病，可能為定植。對長期使用抗菌藥物后出現(xiàn)的念珠菌，定植可能大，真菌感染危險因素。微生物有些微生物難以被常用消毒劑清除或去除，諸如凝固酶陰性葡萄球菌，非結(jié)核分枝桿菌,多考慮定植。體內(nèi)存在異物，反復(fù)分離到凝固酶陰性葡萄球菌，吸煙或COPD反復(fù)分離到NTM，考慮感染。微生物同樣的微生物在某些機體是共生的，在另一些機體確實致病的。致病菌導(dǎo)致疾病，但清除了致病菌不一定能治愈疾病。微生物尿中分離到念珠菌，可能是定植也可能是感染，有癥狀、白細胞減低、腎移植、有尿路手

9、術(shù)史、有低體重嬰兒的孕婦需要治療。血培養(yǎng)念珠菌一次陽性就足以診斷。在眾多部位出現(xiàn)念珠菌定植時，存在感染高危因素，如G試驗+或APACHE II評分高，需要治療。微生物有些病原體只要分離到，即認定為感染。諸如：結(jié)核，流感，副流感，軍團菌，隱球菌，肺囊蟲，糞便中分離出沙門菌。如果盡管針對分離的病原體進行了治療，但持續(xù)存在，考慮定植而非感染。關(guān)于鮑曼不動桿菌臨床分離率越來越高定植還是感染？定植率高于感染發(fā)生率Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此3. Nature Publishing Group. natur

10、 e reviews.2007;5:939-951院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響 鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951鮑曼不動桿菌易在人體定植陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093近年來， 臨床分離到的鮑曼不動桿菌逐年增加鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭

11、陰性桿菌；據(jù)調(diào)查，約1/4的正常成人可以定植該菌長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開、呼吸機的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管的留置等有創(chuàng)介入，使鮑曼不動桿菌感染的機會增加住院患者不動桿菌定植率高研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細菌定植，而鮑曼不動桿菌的定植率達39%細菌定植53.1%N=96例鮑曼不動桿菌39%N=51例70%的患者在入住ICU時已入院48h患者在入住ICU時取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，1個部位細菌培養(yǎng)陽性為定植對印度一家醫(yī)院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.

12、2010;59:955960痰培養(yǎng)出的不動桿菌可能為定植菌痰標(biāo)本易受口咽部菌群的污染對ICU患者鮑曼不動桿菌分布的調(diào)查結(jié)果顯示，體表定植鮑曼不動桿菌的患者中，73.7%痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動桿菌陽性1.汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：16-212.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093隨訪患者臨床癥狀改善，但持續(xù)分離到某菌=定植。案例某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長期使用，療效不理想。痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見G-桿菌，G+球菌與G-桿菌數(shù)量約100比1。培養(yǎng)：生長大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南

13、,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感藥敏結(jié)果與治療選擇G+球菌繁殖速度遠不如銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板，競爭抑制G+球菌生長。百多邦主要成分莫匹羅星就是銅綠假單胞菌代謝產(chǎn)物。念珠菌和革蘭陰性桿菌體外培養(yǎng)繁殖速度快，所以要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果進行分析。小結(jié)定植與感染臨床準確區(qū)分比較困難。當(dāng)病原學(xué)證據(jù)與臨床不符時，療效是金標(biāo)準。多積累，多觀察；多總結(jié)。我們自己的案例1患者洪子賢，男，5個月零29天，以“咳喘3天”為主訴8.23入院。特點：晨起咳喘明顯但精神好得不得了，喘息緩解時雙肺廣泛中小水泡音。入院當(dāng)天（8.23）血常規(guī)示：WBC:13.1109/L，N

14、:24.2%，L:60.1%，HB:120g/L，PLT:286109/L，CRP0.5mg/L 當(dāng)天接診醫(yī)生好樣的，沒用抗生素。洪子賢入院第二天第二天有上級醫(yī)師查房，分析：因患兒有呼吸急促，呼吸困難表現(xiàn)，三凹征（），結(jié)合血常規(guī)白細胞總數(shù)升高，提示有細菌感染。選阿莫西林舒巴坦抗感染?？纯葱Ч?三天后8.26復(fù)查血常規(guī)示：WBC:6.4109/L，N:49.9%，L:42.9%，HB:103g/L，PLT:263109/L，CRP：0.4mg/L。血象好像有效，但臨床喘息未好轉(zhuǎn)，重要的是羅音還很多。（再次強調(diào)療效是金標(biāo)準）我們開始糾結(jié) 病原學(xué)方面：入院查沙眼衣原體DNA測定：陰性 8.26痰培

15、養(yǎng)：正常菌群入院第7天（9.2）因為臨床無好轉(zhuǎn)，復(fù)查痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬30，肺炎克雷伯菌70（ESBL陽性，合并多重耐藥菌）。跑出來一個肺克，還多重耐藥。阿莫西林克拉維酸鉀耐藥，美羅培南敏感。同時血常規(guī)：WBC:12.3109/L，N:42.1%，L:49.9%，HB:113g/L，PLT:446109/L，CRP1.1mg/L。同時，患兒還是精神很好，逢人開口笑，逗他跳又叫。像沒病一樣。我們很糾結(jié)，“肺克”信不信它？換美平看看？最后謝主任決定換美平（陳瑤主任覺得應(yīng)該沒效，但她沒告訴謝主任，不該），同時做個氣管內(nèi)痰培看看。結(jié)果，還是肺克。結(jié)果美平抗感染治療5天，天還是那么的藍。我們

16、終于知道了，肺克是定植而非感染！那喘息控制不理想是啥原因？決定再查MP抗體，結(jié)果從陰性1：2560，坑娘啊！思考：抗感染不抗定植，抗感染不抗污染。住院后痰培如果從正常菌轉(zhuǎn)為致病菌或條件致病菌特別注意：如果你分析是定植就不該用抗生素，否則是抗生素濫用。如果分析為感染你要用抗生素，你報院感了嗎？否則你漏報！所以結(jié)合臨床很重要。我們自己的案例2患者徐爵，男，1個月零10天，以“發(fā)熱、咳嗽50小時?！睘橹髟V9.6入院。開始住在717床。查體：T:36.7，P:146次/分，R:60次/分，神清，呼吸促，可見吸氣三凹征。呼吸節(jié)律欠規(guī)則，呈抽泣樣呼吸，雙肺呼吸音粗,可聞及少許中粗水泡音。WBC:6.5109/L，N:28.1%，L:51.8%，HB:76g/L，PLT:425109/L，痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬40，肺炎克雷伯菌60，ESBL陰性，對頭孢噻肟敏感。 予頭孢噻肟抗感染7天，體溫平穩(wěn)，準備出院，天浩讓謝主任看看，謝主任在床邊看了一會，覺得孩子的一般狀態(tài)還好，但發(fā)現(xiàn)安靜狀態(tài)下心率170左右、呼吸50左右，有點不放心。不讓走。結(jié)果晚上開始發(fā)熱。是院感。換哌拉西林他唑巴坦。同時連續(xù)三天血象：WBC:4.4109/L，N:48.0%，CRP0.5