1、12009EASL慢乙肝防治指南淺析劉 勇2009.10.152主要內(nèi)容一、病原學二、流行病學三、自然史四、防治指南五、指南特點六、未解決的問題3一、病原學HBV enters the hepatocyte, and the envelope is subsequently removed. Within the nucleus, the partially double-stranded DNA is repaired to form a cccDNA, which serves as the stable template for the transcription of the vira

2、l mRNA necessary for productive viral replication.This cccDNA template remains in the nucleus during chronic viral infection and may persist in the liver for the lifetime of the patient. Chronic liver injury and increased cell turnover confer a predisposition to hepatocyte transformation,HBV DNA is

3、integrated into the DNA of the hepatocyte, the HBx protein is expressed as a transcriptional transactivator, and mutations in the core promoter region increase viral replication and thus the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2004;351(15 ):1567-1570456789四、防治指南1、治療前評估：不是所有的乙肝患者都需要即時治療！ 血

4、清學指標：乙肝病毒標志物 生化學指標：ALT/AST,TB/DB,GGT,ALP,PT,APTT 病毒學指標：HBV-DNA定量 肝臟形態(tài)學檢查：腹部B超，肝活檢，F(xiàn)ibro-scan 合并癥：HCV、HDV、HIV、代謝性肝病等10四、防治指南2、治療目標 近期目標：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展 最終目標：減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間 11四、防治指南3、治療終點 理想終點(金)：HBsAg消失伴或不伴HBs出現(xiàn) 滿意終點(銀)：HBe血清學轉(zhuǎn)換 次要終點(銅)：HBV-DNA長期抑制

5、于檢測限以下，ALT持 續(xù)正常12四、防治指南4.效應的定義 干擾素：原始無應答：治療三個月后HBV-DNA下降1log10 病毒學應答：24周治療結(jié)束時血清病毒載量 1log10但RT-PCR法可測 病毒學突破：治療期間血清HBV-DNA較最低病 毒載量上升1log10其它定義？初始應答、持久應答、維持應答、反彈、復發(fā)？13四、防治指南5、抗病毒治療適應癥 (1) HBV-DNA水平：2000IU/ml(104拷貝/ml) (2) ALT：1ULN (3) 肝活檢：中重度炎癥或肝纖維化 具有(1)、(2) 和 (3) 的患者應進行抗病毒治療；若患者已出現(xiàn)肝硬化，不管上述指標是否達到，均應抗病

6、毒治療。對達不到上述治療標準者，應監(jiān)測病情變化，此外還需考慮患者年齡、身體狀況、經(jīng)濟情況和依從性等。問題：是否應該分干擾素和核苷類似物治療適應癥？14四、防治指南6、不同抗病毒藥物治療效果 干擾素：IFN、PEG-IFN 核苷類似物：拉米夫定(LAM) 替比夫定(LdT) 恩曲他濱(emtricitabine) 阿德福韋(ADV) 替洛福韋(TDF) 恩替卡韋(ETV)15四、防治指南16四、防治指南17四、防治指南7、療效預測 干擾素：(1).HBe血清學轉(zhuǎn)換治療前預測因子：低病毒載 量(3ULN)及肝活 檢示中重度炎癥 (2).治療12周時HBV-DNA20,000IU/ml(105拷貝

7、/ml)，提示HBe(+)患者有50%可能發(fā)生HBe血 清學轉(zhuǎn)換，HBe(-)患者有50%可能獲得持久應 答 (3).治療24周時HBeAg定量減少提示HBe血清學轉(zhuǎn) 換 (4).干擾素對A、B基因型療效優(yōu)于C、D型 問題：HBs定量對臨床的指導價值？18四、防治指南7、療效預測 核苷類似物：(1).HBe血清學轉(zhuǎn)換治療前預測因子：低 病毒載量(3ULN) 及肝活檢示中重度炎癥 (2).LAM、LdT、ADV治療24或48周用RT-PCR 檢測不出HBV-DNA提示低耐藥率、病毒維持 應答以及HBeAg(+)患者發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換 (3).基因型對核苷類似物療效無明顯影響192021四、防治指南8

8、、治療策略22四、防治指南 干擾素治療的禁忌征：HBV相關(guān)失代償期肝硬化、自身免疫性肝病、未經(jīng)控制的嚴重抑郁癥、精神病等。2007AASLD： 絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細胞計數(shù) 1.0 109/L和治療前血小板計數(shù) 1年 單一NUCs治療無效 31四、防治指南11、特殊人群的治療 暴發(fā)性乙型肝炎：目前：LAM，推薦：ETV、TDF 療程：HBs血清學轉(zhuǎn)換后3月或 HBe血清學轉(zhuǎn)換后6月 使用免疫抑制劑和抗腫瘤化療患者： 治療前均應使用強效，高耐藥屏障NUCs(E

9、TV/TDF)治療以抑制DNA復制。32四、防治指南11、特殊人群的治療 孕婦：C類妊娠藥物：LAM、ETV、ADV B類妊娠藥物：LdT、TDF 新近報道：妊娠后三個月用LAM+乙肝疫苗+HBIG可降低宮內(nèi)和圍產(chǎn)期垂直傳播的機率，但須進一步證實。 兒童：處于免疫耐受期，病情多穩(wěn)定，不推薦治療。 可用治療藥物：INF、LAM、ADV33五、09版EASL指南特點2006年版2009年版CHB治療人群分為HBeAg陽性和陰性患者：陽性: ALT2xULN, HBV DNA 2.0 x104 IU/ml (105 拷貝/毫升）；陰性：ALT2xULN，HBV DNA 2.0 x 103 IU/ml (104 拷貝/毫升）CHB治療人群分為HBeAg陽性和陰性患者：慢性乙肝、ALT 1xULN 、 HBV DNA 2,000IU/ml (104 拷貝/毫升）需要考慮治療34六、未解決的問題/未滿足的