1、Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture匯報(bào)人：XXX呼吸衰竭的護(hù)理查房目錄POSTOPERATIVE CARE1案例介紹3治療原則2疾病相關(guān)知識(shí)介紹4護(hù)理診斷及措施/健康指導(dǎo)01 病例介紹Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change th

2、e picture壹病歷匯報(bào)患者XXX男，69歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短3年，加重1周”之主訴于2018年3月28日入住呼吸內(nèi)科。患者10年前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近3年來，咳嗽咳痰癥狀發(fā)作頻繁，且伴有胸悶、氣短，以活動(dòng)及咳嗽后為著，偶有呼吸困難，曾多次住院治療。1周前再次受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，不易咳出，靜息時(shí)感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀無緩解。壹病歷匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血?dú)夥治觯簆H：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmo

3、l/L，SPO2：62.5%。常量元素： K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，總膽紅素：20.2umol/L凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間：15.3秒，凝血酶原時(shí)間比值：1.28凝血酶時(shí)間15.5秒，部分凝血活酶時(shí)間：30.5秒胸部CT示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗02 疾病相關(guān)知識(shí)介紹Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert th

4、e data text icon, change the picture貳呼吸衰竭定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼吸衰竭定義貳呼吸衰竭分類 按動(dòng)脈血?dú)?分析結(jié)果型呼衰：PaO260mmHg;PaCO2降低或正常型呼衰： PaO2 60mmHg;PaCO250mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰貳呼吸衰竭的病因010203

5、0405病因肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）氣道阻塞性病變（慢性阻塞性嚴(yán)重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無力)貳呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制0102030405肺通氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈樣分流增加彌散障礙氧耗量增加貳呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。通氣血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8時(shí)無效腔通氣。V/Q0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致C

6、O2潴留。0102肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。0304貳呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)010

7、2030405呼吸困難發(fā)紺精神、神經(jīng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂貳呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。發(fā)紺發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2 、PaCO250mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰

8、常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！03 治療原則Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture治療原則0102030405060708保持氣道通暢，吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道氧療(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)，型呼衰予較高濃度氧療(35%45%)可面罩給氧;型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給(35%)增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；呼酸

9、：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！積極處理原發(fā)病或誘因保護(hù)腦細(xì)胞功能并發(fā)癥的防治,如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理休息、營(yíng)養(yǎng)支持(高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食)。叁氧療的護(hù)理合理應(yīng)用氧療氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消失氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。對(duì) 型呼吸衰竭 病人應(yīng)給予 低濃度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧 ，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中樞

10、興奮劑 可稍提高給氧濃度 。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。04 護(hù)理診斷及措施Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture肆護(hù)理診斷及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。0102030405060708氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有

11、關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血肆護(hù)理診斷及措施0102030405患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善?；颊叩暮粑劳〞?，呼吸形態(tài)得到糾正患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕?；颊邔⒛鼙ＷC攝入足夠的液體和電解質(zhì)患者能認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性氣體交換受損與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)護(hù)理措施囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減

12、輕，面色紅潤(rùn)表 示給氧有效。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。01020304清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理措施保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。對(duì)于神志清醒者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。對(duì)于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。0102040503營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施評(píng)

13、估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。010203焦慮與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理措施心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動(dòng)。家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。010302知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)護(hù)理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和

14、促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。01020403活動(dòng)無耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理措施鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。對(duì)于虛弱和疲乏的病人：保證病人充足的睡眠；與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜；病人外出做檢查，護(hù)士應(yīng)陪同。01020403有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施向病

15、人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。01020403潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血護(hù)理措施觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀0102040305肆護(hù)理診斷及措施護(hù)理評(píng)價(jià)病人呼吸困難緩解010

16、203040506能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，減輕或消除焦慮改善營(yíng)養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療07睡眠質(zhì)量改善05 健康指導(dǎo)Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture伍健康指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。010203040506配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）

17、飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)07若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。伍指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自己的活動(dòng)量，學(xué)會(huì)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會(huì)縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時(shí)間比為2:1或3:1，以不感到費(fèi)力為適度，每天2次，每次1015分鐘，呼吸頻率每分鐘812次。指導(dǎo)有效咳嗽病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行淺而慢的呼吸56次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s，繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣35s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。伍呼吸衰竭治療新進(jìn)展01由于患者呼吸衰竭進(jìn)展快，缺氧嚴(yán)重，傳統(tǒng)做法是給予患者氣管插管機(jī)械通氣（有創(chuàng)通氣）以改善缺氧。02但這個(gè)患者患有多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)用過大量化療藥物，身體免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治療難度加大。03