1、肺部常見疾病CT讀片李昌曉2015-3-21什么是CT？ CT是通過X線管環(huán)繞人體某一層面進(jìn)行掃描，測(cè)得該層面中各點(diǎn)吸收X線的數(shù)據(jù)，然后利用計(jì)算機(jī)高速運(yùn)算和圖像重建原理，獲得該層面圖像。X線 + 機(jī)算機(jī)X-ray Computed tomographyCT常識(shí)CT值.CT值即代表CT圖像象素內(nèi)組織結(jié)構(gòu)線性衰減系數(shù)相對(duì)值的數(shù)值 Um-Uw.公式：某物質(zhì)CT值= X 1000 Uw.單位：Hu.骨（+1000） 軟組織(2070) 水(0) 脂肪(-50-100) 空氣(-1000)窗位為窗寬的中心值。一般將所觀察組織的CT值定為窗位,這樣既能顯示比該組織密度高的病變，也能觀察比該組織密度低的病變

2、。窗寬越寬，可觀察組織CT值的變化范圍越大，但灰階差值亦大，適合觀察CT值變化范圍較大的組織。如骨、肺等。窗寬越窄，灰階差值越小，適合觀察CT值變化范圍較小的組織，如顱腦、眼眶等。但超出上下限值的組織無法分辨。平掃與增強(qiáng)，CTAW:1200L:-600W:400L:+40胸部CT斷層解剖CT肺窗 CT縱隔窗（增強(qiáng)） 胸部常見病氣管和支氣管病變、肺病變、胸膜病變、縱隔病變支氣管：擴(kuò)張，阻塞-肺氣腫、肺不張 肺部疾?。簼B出、實(shí)變、增殖、纖維化、鈣化、腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、空腔胸膜病變：胸腔積液、液氣胸、氣胸、胸膜肥厚粘連鈣化 縱隔病變：氣管和支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張，肺氣腫肺炎 ：大葉性肺炎，肺膿腫，間

3、質(zhì)性肺炎肺結(jié)核肺癌，肺結(jié)節(jié)的鑒別塵肺：矽肺血液循環(huán)障礙疾?。悍嗡[，肺栓塞彌漫性肺疾病 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化支氣管擴(kuò)張多見于兩下葉、右中葉咳嗽、咳痰、咯血。反復(fù)感染后咯大量腥臭味的膿痰支氣管壁發(fā)育不全，或慢性感染、支氣管內(nèi)分泌物淤積，肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管的牽拉作用CT表現(xiàn)：1、 柱狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管壁增厚，管腔增寬。雙軌征：擴(kuò)張的支氣管走行和掃描平面平行時(shí)； 印戒征：擴(kuò)張的支氣管走行和掃描平面垂直。 2、 囊狀支氣管擴(kuò)張 表現(xiàn)為支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大； 成簇表現(xiàn)葡萄串珠狀；內(nèi)可有液平面。3、 曲張形支氣管擴(kuò)張： 支氣管徑粗細(xì)不均肺氣腫的CT表現(xiàn)小葉中心型肺氣腫全小葉型肺氣腫病理基礎(chǔ)終末小

4、支氣管遠(yuǎn)端，位于呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管中心累及全部腺泡，主要累及下葉，與抗胰蛋白酶缺乏有關(guān)。HRCT表現(xiàn)肺小葉中心的點(diǎn)狀或者線狀的密度增高影，代表小葉內(nèi)的動(dòng)脈，充氣擴(kuò)張的遠(yuǎn)端氣道在它周圍，胸膜下1cm范圍內(nèi)最明顯。肺實(shí)質(zhì)密度廣泛性減低，病變肺血管直徑減小，嚴(yán)重時(shí)可與小葉中心性肺氣腫并存并融合。按累及肺小葉的部位間隔旁性肺氣腫 （遠(yuǎn)端性腺泡氣腫 ） 瘢痕旁型病理基礎(chǔ)主要累及遠(yuǎn)端肺泡、肺泡管和肺泡囊。被胸膜表面和小葉間隔特征性分隔 肺纖維化及瘢痕病變旁異常擴(kuò)張的含氣腔隙HRCT表現(xiàn)胸膜下和支氣管血管旁的低密度區(qū)，被小葉間隔分隔，有時(shí)候伴發(fā)肺大泡。 幾種特殊類型肺氣腫肺氣腫的CT表現(xiàn) 肺不張 病因：

5、支氣管阻塞：外壓或腔內(nèi)阻塞 機(jī)制：氣體不能進(jìn)入肺泡，原肺泡內(nèi)氣體被吸收直接征象密度增高影間接征象胸廓塌陷縱隔移位橫膈上抬代償性肺氣腫大葉性肺炎肺泡充實(shí)性病變，滲出性病理基礎(chǔ)為肺泡腔的大部分或全部氣體被液體及細(xì)胞成分替代。肺實(shí)變與磨玻璃樣變?yōu)榧?xì)菌引起的，肺炎鏈球菌青少年、兒童。臨表：高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。白細(xì)胞增高。CT：大片均勻致密影，與肺葉輪廓一致，空氣支氣管征。葉間裂一側(cè)平直的鮮明的界限。由于抗生素的應(yīng)用，現(xiàn)多局限在肺葉的一部分或某一肺段肺膿腫多種化膿性細(xì)菌引起的破壞性疾病。液化壞死形成膿腫。臨床：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等，發(fā)病一周左右咳大量腥臭味膿痰。白細(xì)胞增多。

6、CT：實(shí)變液化壞死排出空洞 膿腫壁由肉芽組織及少量纖維組織構(gòu)成，故強(qiáng)化明顯。未壞死區(qū)不同程度強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化肺結(jié)核結(jié)核桿菌在肺內(nèi)引起的一種慢性傳染性疾病。臨床表現(xiàn)與結(jié)核菌的數(shù)量、毒力，機(jī)體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。有的無癥狀，有的僅有咳嗽、咯血及胸痛。全身中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦。診斷依據(jù)：痰檢找到結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽性，纖支鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變?yōu)樵\斷的可靠依據(jù)。1998年分類：原發(fā)型，血行播散型，繼發(fā)型（滲出浸潤(rùn)為主型、干酪為主型、空洞為主型），結(jié)核性胸膜炎（干性、濕性），肺外結(jié)核（骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎）影像特點(diǎn)：多灶性，多態(tài)性，多鈣化； 少堆聚，少腫塊，少?gòu)?qiáng)化

7、女，26歲，發(fā)熱10天入院 血行播散型浸潤(rùn)型結(jié)核性胸膜炎矽肺粉塵吸入后，進(jìn)行性肺纖維化，矽結(jié)節(jié)形成，多個(gè)小結(jié)節(jié)融合團(tuán)塊，其周圍有肺氣腫。矽結(jié)節(jié)多從兩肺中下野內(nèi)中帶開始，致密，與肺紋理分離，團(tuán)塊為兩肺上肺野，兩側(cè)對(duì)稱?？v隔淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化。肺癌大體類型：根據(jù)發(fā)病部位，分為中心型、周圍型、彌漫型。（1）中心型：發(fā)生于肺段或段以上支氣管 管內(nèi)型 息肉或結(jié)節(jié)狀 管壁型 沿管壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 管外型 形成腫塊 早期中心型肺癌是最容易漏診的病之一 進(jìn)展期可見腫塊，位于肺門旁，導(dǎo)致支氣管閉塞，阻塞性肺不張、肺炎、肺氣腫，支氣管粘液栓（2）周圍型：發(fā)生于段以下支氣管，病理形態(tài)為肺野內(nèi)的結(jié)節(jié)和腫塊，可形成空洞，肺上

8、溝瘤又稱肺尖癌（3）彌漫型：多小結(jié)節(jié)，肺炎型中心型 影像表現(xiàn)早期中心型肺癌 最容易漏診一、纖維支氣管鏡特點(diǎn)： 1.可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高，鏡下征象： 直接征象：支氣管壁結(jié)節(jié)狀、菜花樣、潰瘍等浸潤(rùn)性病變間接征象：聲帶麻痹，隆突增寬，管壁僵硬，局部受壓變形二、影像： 依賴于薄層或HRCT，MPR重建，顯示葉或段支氣管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)，壁厚早期表現(xiàn)：壁局限性厚、不規(guī)則、管腔狹窄、亞段支氣管粘液栓、阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫?？吹阶枞苑窝准爸夤苷骋核ê笙蚪丝矗鼙谑欠裨龊?。進(jìn)展期：肺門腫塊，包繞氣管、肺門大血管，合并肺不張者強(qiáng)化特點(diǎn)男性，47歲

9、。反復(fù)咳嗽、喀痰1年余，痰中帶血2個(gè)月。影像學(xué)表現(xiàn)：胸片示左肺門略大，左心緣略微模糊。CT示左下葉支氣管狹窄，周圍有一軟組織腫塊。主肺動(dòng)脈窗及氣管旁淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡：左肺舌葉開口附近菜花狀新生物。臨床診斷：左中央型肺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理：小細(xì)胞未分化癌。 咳嗽、咳痰、痰中帶血分葉征象: 生長(zhǎng)不均衡，周圍血管和支氣管的限制空泡征: 為殘留肺泡、細(xì)支氣管、含氣腔隙 細(xì)支氣管充氣征：細(xì)條狀，直徑約1mm的空氣密度影，為擴(kuò)張的細(xì)支氣管毛剌征象: 腫瘤沿血管及間質(zhì)浸潤(rùn)有關(guān)胸膜凹陷征: 腫瘤的成纖維反應(yīng)，牽拉臟層胸膜所致空洞形成: 偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀血管集束征：一支或幾支血管到達(dá)瘤體

10、內(nèi)或穿過瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管到達(dá)腫瘤邊緣截止等周圍型肺癌（肺結(jié)節(jié)鑒別） CT特征長(zhǎng)短毛刺 5mm肺結(jié)節(jié)13cm結(jié)節(jié)，1.5cm內(nèi)小結(jié)節(jié)，5mm之內(nèi)微結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)越小，良性可能性越大，結(jié)節(jié)越大，惡性可能性越大，2cm者40%為惡性結(jié)節(jié)的密度： 實(shí)性、磨玻璃、混合型 倍增時(shí)間：1-18個(gè)月，3-6個(gè)月最多。磨玻璃型 倍增時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期復(fù)查國(guó)際肺癌篩查指南：5mm以下實(shí)性結(jié)節(jié)1年一次；510mm 3-6個(gè)月一次；較大的結(jié)節(jié)1cm需要定期復(fù)查（消極）or 穿刺活檢（積極）彌漫型肺癌彌漫結(jié)節(jié)斑片大片實(shí)變 肺葉、段的實(shí)變可見空氣支氣管征，由于腫瘤侵及肺間質(zhì)，含氣支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲及僵硬感，細(xì)

11、小分支截?cái)?，病變?nèi)還可見大小不一的氣體密度腔隙。肺炎型肺癌枯枝征，肺泡癌典型征象，與大葉性肺炎易區(qū)分肺栓塞-潛伏的致命殺手最常見的致命性急癥在美國(guó), 肺栓塞病死率排在第3位, 僅次于惡性腫瘤和心肌梗死, 每年至少有65萬患者死于肺栓塞中國(guó)，無確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)，不認(rèn)識(shí)，已逐步重視。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為2530，而得到及時(shí)診斷與治療后，死亡率可降至28；危重癥PE患者有41%會(huì)發(fā)生心跳驟停，而其中65%95%會(huì)最終死亡肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱最常見：肺血栓栓塞癥（PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血

12、栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）定義和基本概念李寶英，發(fā)熱7天，胸悶4h，慢支27年，D-二聚體9.08，兩側(cè)多發(fā)多分支栓塞趙增利，左踝骨折下肢制動(dòng)1月，左腘靜脈血栓形成肺水腫（pulmonaryedema）是肺過多的液體從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移而引起的肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)的液體含量增多，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。肺水腫心源性非心源性心源性肺水腫由左心功能不全所致2、毛細(xì)血管通內(nèi)靜水壓升高引起的肺水腫，主要為腎性肺水腫和靜脈輸液過量等1、毛細(xì)血管通透性增加引起的，以呼吸窘

13、迫綜合征常見3、血漿膠體滲透壓降低引起的肺水腫，見于嚴(yán)重的低蛋白血癥4、其他原因的肺水腫，如復(fù)張后、高原性和神經(jīng)源性肺水腫肺小葉解剖肺小葉解剖 由一小細(xì)支氣管和肺動(dòng)脈供應(yīng)，邊緣為含肺靜脈和淋巴管的小葉間隔。一個(gè)肺小葉由12個(gè)或以下的腺泡組成（有人認(rèn)為是3-24個(gè)）。肺小葉（次級(jí)肺小葉）由小葉核心、小葉實(shí)質(zhì)和小葉間隔組成，在病理情況下可顯影，呈不規(guī)則的多邊形或截頭錐體形，底朝向胸膜，尖指向肺門。小葉核心主要是小葉肺動(dòng)脈和細(xì)支氣管，管徑約1mm，小葉肺動(dòng)脈的斷面可形成小結(jié)節(jié)影。小葉實(shí)質(zhì)為肺泡結(jié)構(gòu)，小葉間隔構(gòu)成肺小葉的邊界，由結(jié)締組織構(gòu)成。正常小葉間隔在HRCT上可部分顯示，表現(xiàn)為長(zhǎng)1025mm均勻

14、線狀致密影，一般見于胸膜下與胸膜垂直。最小的呼吸單位多邊形，1-2.5cm大小胸膜下多見臨床表現(xiàn)肺水腫間質(zhì)期，患者常有咳嗽、胸悶，輕度呼吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音，心原性肺水腫可發(fā)現(xiàn)心臟病體征。PaO2和PaCO2均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡后，患者可表現(xiàn)為面色蒼白，紫紺，嚴(yán)重呼吸困難，咳大量白色或血性泡沫痰，兩肺滿布濕羅音。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y加重，甚至出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒。間質(zhì)性肺水腫與肺泡性肺水腫鑒別間質(zhì)性肺水腫主要病理改變?yōu)榉蔚拈g質(zhì)結(jié)構(gòu)增寬、淤血、淋巴管擴(kuò)張，肺泡腔變小并有部分實(shí)變。肺泡性肺水腫為肺泡腔及呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)有過多液體。CT 表現(xiàn)1、間質(zhì)性肺水腫 小葉間隔

15、增厚，邊緣光滑。肺門及肺血管增粗、模糊。多數(shù)病例以中內(nèi)肺野較重，上葉肺血管增粗壁下葉明顯。2、肺泡性肺水腫 有磨以玻璃密度和肺實(shí)變影像。病變以中內(nèi)帶及背部多見，少數(shù)病例于外帶有較多病變。肺水腫小葉間隔增厚夏侯*，廣泛左前下壁心梗1.312.92.13姚程芳，甲減，全身浮腫1月，心功能-級(jí)，糖尿病，強(qiáng)心利尿后好轉(zhuǎn)彌漫性肺疾病定義：累及全部或大部分肺部并在影像上呈各種表現(xiàn)的破壞性或限制性肺部疾病已知有多達(dá)二百多種最常見癥狀：氣短肺間質(zhì)疾病概述 肺間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病 ILD并不是一種單獨(dú)的疾病，它包括200多個(gè)病種，表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促，限制性通氣功能障礙，伴彌散功能（DLCO）降低，低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。 緩慢進(jìn)展：逐漸喪失肺泡毛細(xì)血管功能單位，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺。導(dǎo)致呼吸功能衰竭死亡。間質(zhì)性肺部疾病包括 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)病 過敏性肺泡炎 朗格罕組織細(xì)胞增生癥 淋巴管肌瘤病 癌性淋巴管炎其他表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎的有明確原因的疾?。喝缡薹?、藥物反應(yīng)等特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化年齡：50-75years男性/女性 比例：7/3病因：不明患病率：13-20/105，有增加趨勢(shì)臨床表現(xiàn)：干咳、用力后呼吸困難、杵狀指、肺底