1、WORD格式PAGE1 / NUMPAGES19產(chǎn)品出庫(kù)、復(fù)核、銷(xiāo)售記錄銷(xiāo)售購(gòu)貨單位產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格生產(chǎn)批號(hào)滅菌批號(hào)有效數(shù)量生產(chǎn)廠家質(zhì)量狀況復(fù)核日期型號(hào)期至員產(chǎn)品購(gòu)進(jìn)記錄購(gòu)進(jìn)日供貨單位產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)批號(hào)滅菌批號(hào)效期生產(chǎn)單位經(jīng)辦人期型號(hào)產(chǎn)品銷(xiāo)售記錄銷(xiāo)售日客戶(hù)名稱(chēng)產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)批號(hào)滅菌批號(hào)效期生產(chǎn)單位經(jīng)辦人期型號(hào)產(chǎn)品驗(yàn)收記錄到貨供貨單位產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)注冊(cè)滅菌效期生產(chǎn)單位質(zhì)量驗(yàn)收驗(yàn)收人日期型號(hào)批號(hào)證號(hào)批號(hào)狀況結(jié)論出庫(kù)單購(gòu)貨單位：日期：購(gòu)貨單位產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)日期滅菌日期生產(chǎn)廠家注冊(cè)證號(hào)質(zhì)量情況有效期保管員：復(fù)核員：入庫(kù)單制單日期：產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)滅菌批號(hào)注冊(cè)

2、證號(hào)有效期驗(yàn)收員簽字：商品投訴、質(zhì)量查詢(xún)報(bào)告單投訴內(nèi)容日期客戶(hù)名稱(chēng)投訴生產(chǎn)效期生產(chǎn)廠家投訴內(nèi)容產(chǎn)品批號(hào)醫(yī)療器械商品養(yǎng)護(hù)記錄養(yǎng)護(hù)品名規(guī)格數(shù)量供貨生產(chǎn)廠家生產(chǎn)效期溫度濕度外觀質(zhì)量測(cè)試養(yǎng)護(hù)員日期單位批號(hào)結(jié)果醫(yī)療器械售后服務(wù)反饋登記表編號(hào)：反饋單位部門(mén)XX職務(wù)詳細(xì)地址品名規(guī)格生產(chǎn)批號(hào)購(gòu)貨日期票號(hào)供貨單位生產(chǎn)廠家產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)反饋方式來(lái)人來(lái)電來(lái)函走訪問(wèn)卷調(diào)查報(bào)刊電視其它在內(nèi)劃醫(yī)療器械效期產(chǎn)品管理記錄序號(hào)日期產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)數(shù)量有效期至產(chǎn)品狀態(tài)處理結(jié)果庫(kù)管員簽字用戶(hù)訪問(wèn)聯(lián)系記錄表業(yè)務(wù)員：年度訪問(wèn)客戶(hù)日期訪問(wèn)結(jié)果（客戶(hù)意見(jiàn)）答復(fù)被訪客戶(hù)（時(shí)間及內(nèi)容）時(shí)間訪問(wèn)項(xiàng)目客戶(hù)名稱(chēng)聯(lián)系醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記

3、錄日期生產(chǎn)批質(zhì)規(guī)格質(zhì)管復(fù)核單數(shù)號(hào)（生滅菌有效量品名（型供貨單位生產(chǎn)廠家產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)員簽人簽月日位量產(chǎn)日批號(hào)期狀號(hào)）字字期）況醫(yī)療器械銷(xiāo)售臺(tái)帳生產(chǎn)業(yè)務(wù)許可證收貨聯(lián)系備編號(hào)送貨票號(hào)品名規(guī)單數(shù)單金生產(chǎn)供貨（滅菌）效經(jīng)辦購(gòu)貨購(gòu)貨號(hào)或人地址日期格位量?jī)r(jià)額廠家單位批號(hào)期人單位部門(mén)醫(yī)執(zhí)證注醫(yī)療器械商品退貨記錄編號(hào)：驗(yàn)收日期品名規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)批號(hào)供貨單位退貨日期退貨原因質(zhì)檢員簽字：年月日領(lǐng)導(dǎo)批示負(fù)責(zé)人簽字：年月日處理結(jié)果經(jīng)辦人簽字：年月日醫(yī)療器械安裝調(diào)試維修記錄編號(hào)：使用地址電聯(lián)系人單位話(huà)供貨地址電聯(lián)系人單位話(huà)生產(chǎn)地址電聯(lián)系人廠家話(huà)產(chǎn)品規(guī)格型機(jī)器生產(chǎn)名稱(chēng)號(hào)編號(hào)日期生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證號(hào)產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)購(gòu)貨日期發(fā)票編

4、號(hào)故障原因檢查人員簽字：年月日安裝及維修情況安裝維修人員簽字：年月日顧客驗(yàn)收用戶(hù)簽字：年月日備注可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制報(bào)告來(lái)源：生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè)使用單位單位名稱(chēng)：聯(lián)系：編碼：A.患者資料1患者XX：2年齡：3性別：男女4預(yù)期治療疾?。?并發(fā)疾?。?既往疾病：B.不良事件情況7事件后果死亡（時(shí)間）危脅生命機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久傷害需要治療避免永久損傷其它8事件發(fā)生日期：年月日9事件報(bào)告日期：年月日10不良事件的發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院診所家庭其它11事件的陳述：（至少包括器械使用地點(diǎn)、時(shí)間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對(duì)受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情

5、況）報(bào)告人：醫(yī)師技師護(hù)士其他C.醫(yī)療器械情況12產(chǎn)品名稱(chēng)：13商品名稱(chēng)：14生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)：生產(chǎn)企業(yè)地址：生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系：15注冊(cè)證號(hào)：型號(hào)：規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：批號(hào)：16操作人：專(zhuān)業(yè)人員非專(zhuān)業(yè)人員患者其它17有效期至：年月日18使用日期：年月日19植入日期（若植入）：年月日20事件發(fā)生原因分析：21企業(yè)采取補(bǔ)救措施：22器械目前狀態(tài)：D.不良事件評(píng)價(jià)：23省級(jí)ADR中心意見(jiàn)陳述：24國(guó)家ADR中心意見(jiàn)陳述：報(bào)告人簽名：質(zhì)量事故報(bào)告記錄表編號(hào)：報(bào)告單位報(bào)性年電告及部門(mén)人別齡話(huà)使用規(guī)格設(shè)備生產(chǎn)批號(hào)產(chǎn)品滅菌批號(hào)名稱(chēng)型號(hào)編號(hào)有效期生產(chǎn)許可證號(hào)產(chǎn)品企業(yè)注冊(cè)證號(hào)供貨許可聯(lián)系人電單位證號(hào)話(huà)質(zhì)量事故情況記錄人：年月日主管部門(mén)意見(jiàn)部門(mén)負(fù)責(zé)人：年月日領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人：年月日處理結(jié)果經(jīng)辦人：年月日醫(yī)療器械員工培